劉 濤 蔚 青

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

應(yīng)激性心肌?。⊿CM）是一種罕見(jiàn)的射血分?jǐn)?shù)短暫性下降的心血管疾病，又稱為Takotsubo心肌病、左室心尖氣球綜合征、破碎性心臟綜合征等，臨床特征包括與急性心肌梗死相似的胸痛發(fā)作及心電圖改變［1］。其在心臟導(dǎo)管介入術(shù)中，冠狀動(dòng)脈正常，超聲心動(dòng)圖有特征性改變［2］。本病臨床意義和發(fā)生情況尚不清楚。到目前為止，尚未有人能清楚地解釋病因，亦未有最佳的治療方案。中醫(yī)學(xué)雖然沒(méi)有應(yīng)激性心肌病的相關(guān)記載，但根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，可歸于“胸痹心痛病”“真心痛”等范疇。根據(jù)各類醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)及當(dāng)代大家的論述，本病的發(fā)生可歸結(jié)為“神機(jī)逆亂、瘀毒致變”，病位在心，且與“心主神明”及“心藏神”的生理特性及特征相關(guān)?！罢{(diào)暢神志、解毒化瘀”為其主要治法，治療應(yīng)激性心肌病有較好的療效。故本文基于“瘀毒理論”指導(dǎo)探討SCM，為臨床的治療提供新的思路。

1 從中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)SCM

中醫(yī)學(xué)雖然沒(méi)有SCM的相關(guān)記載，但根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，可歸于“胸痹心痛病”“真心痛”等范疇?！鹅`樞·五邪》篇雖未具體描述，但指出“邪在心，則病心痛”。邪氣累及心臟，既可出現(xiàn)胸痛癥狀?！鹅`樞·厥論》提到“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。具體描述了本病的不良預(yù)后，指出心痛之重，可造成患者迅速死亡。漢代張仲景把本病的病因病機(jī)歸納為“陽(yáng)微陰弦”，提示上焦陽(yáng)氣不足，下焦陰寒氣盛，認(rèn)為本病乃本虛標(biāo)實(shí)之證。宋代《圣濟(jì)總錄·胸壁門》記載“胸痹者，胸痹痛之類也……胸脊兩乳間刺痛，甚則引背胛，或徹背膂”，詳細(xì)闡述了本病的癥狀。后世醫(yī)家通過(guò)進(jìn)一步的研究總結(jié)出了活血化瘀的治療方法，至今沿用不衰，現(xiàn)代醫(yī)家們?cè)诖嘶A(chǔ)上認(rèn)識(shí)到神機(jī)內(nèi)亂、瘀毒內(nèi)生的病理特點(diǎn)，開辟了新的治療思路，并取得了一定療效。

2 從神機(jī)內(nèi)亂看SCM

一方面，心藏神，主導(dǎo)人的思維、意識(shí)、精神及生命活動(dòng)。《飲膳正要·序》言“心為身之主宰，萬(wàn)事之根本”。《靈樞·邪客》也有提到“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”?！额惤?jīng)·疾病類》提到“心為五臟六腑之大主，而總統(tǒng)魂魄，兼賅意志”?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》指出“血者，神氣也”。因此神志的改變，必然會(huì)影響心主血脈的功能異常。此階段病情輕淺，尚無(wú)器質(zhì)性改變，雖病來(lái)兇險(xiǎn)，但通過(guò)調(diào)暢神志暢其血脈，大多預(yù)后良好。另一方面，有研究表明，本病在以疏肝解郁為原則的院外調(diào)理跟蹤調(diào)查中，中醫(yī)顯示出了獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［3］。《雜病源流犀燭·心病源流》也曾提出“總之七情之由作心痛，七情失調(diào)可致氣血耗逆，心脈失養(yǎng)，痹阻不通而發(fā)心痛”?！堆κ厢t(yī)案》提到“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”，認(rèn)為情志失常是本病的重要原因，心主血脈，統(tǒng)領(lǐng)一身氣血，肝藏血，肝之疏泄功能調(diào)暢全身氣機(jī)變化。心與肝相互作用，氣血運(yùn)行無(wú)礙。但當(dāng)五志過(guò)極，情志內(nèi)傷，則肝氣不暢，心氣受阻，長(zhǎng)期阻滯，致使瘀毒內(nèi)生，遂發(fā)為本病，因此對(duì)應(yīng)激性心肌病的治療關(guān)鍵還在于使氣機(jī)通暢。韓麗華教授從中西醫(yī)角度出發(fā)，認(rèn)為精神活動(dòng)與心、肝均有密切關(guān)系，且認(rèn)為在臨床上情志內(nèi)傷首先傷肝而后及心者更常見(jiàn)，還以臨床實(shí)踐證實(shí)了心病從肝論治的可能性［4］。

3 從“瘀毒”看SCM

據(jù)其發(fā)病機(jī)制，可將本病歸納為心氣不足型，氣陰兩虛型，痰濁瘀阻、氣滯血瘀型，寒凝心脈型［5］。各個(gè)證型共有的癥狀：胸痛、心悸、氣促等表現(xiàn)。本病證型雖然不一，但就其病因不外乎心氣不足、神機(jī)內(nèi)亂、心脈不通、瘀毒致變，均可通過(guò)“瘀毒理論”指導(dǎo)來(lái)治療。瘀存在于本病的整個(gè)過(guò)程，是本病的致病因素，也是本病的主要病機(jī)所在。《說(shuō)文解字》曰“瘀，積血也”。即人體血液流動(dòng)減緩，血小板異常聚集，血液黏稠度增高等，皆可認(rèn)為是中醫(yī)所指的血瘀。而長(zhǎng)期的瘀滯在脈內(nèi)纏綿，使脈管發(fā)生重構(gòu)，便可致使毒邪內(nèi)生。清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》也曾說(shuō)道“溫毒在內(nèi)燒煉其血，血受燒煉，其血必凝”。有研究解釋了“毒邪”在其病變過(guò)程中的驅(qū)使作用［6］。尤在涇有言“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂”。《太平圣惠方》也有記載“夫惡寒心痛者，由人陰陽(yáng)俱虛，氣血不足，風(fēng)、寒、暑、濕不正之氣乘虛而入人體，流注經(jīng)絡(luò)，伏當(dāng)臟腑，其邪毒之氣，擊于心包，故氣心痛”。研究指出“因瘀致毒，瘀毒互結(jié)”是本病發(fā)生轉(zhuǎn)變與惡化的關(guān)鍵病機(jī)［6］。瘀毒互結(jié)，持續(xù)發(fā)展，耗傷人體正氣，損及心脈，出現(xiàn)體內(nèi)氧化應(yīng)激和炎性免疫反應(yīng)加劇、各類活性分子功能失調(diào)、菌群失衡、各種炎癥血栓相關(guān)因子及其他病理產(chǎn)物積聚［7］。加之猝然受到刺激，氣機(jī)逆亂，“心主神明”失司，心氣驟減，導(dǎo)致“瘀毒致變”，出現(xiàn)胸悶、胸痛等類似于急性心肌梗死的癥狀發(fā)作，病情危重，可致猝死。因其瘀毒纏綿，久不化解，損害心氣，無(wú)力供血，故見(jiàn)心射血分?jǐn)?shù)下降。

4 基于“瘀毒”理論組方遣藥

4.1 主藥 《靈蘭秘典論》曰“心者君主之官，神明出焉”。又曰“主不明，則使道閉塞而不通，神乃大傷”。此癥心內(nèi)不安，即主不明與使道閉塞，致瘀邪內(nèi)生而化毒所致。心君不寧，心氣不通于下，則反于上。五臟不和之機(jī)在肝，心氣既不降，肝氣必不平，土不足則木有余，當(dāng)以白芍平之。《本臟篇》曰“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也”。《金匱要略》載“血痹虛勞，經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血”。夫血瘀而至于干，則經(jīng)脈之失其行營(yíng)濡利之職可知。心主血脈，經(jīng)脈不行，則心氣不通，心火不降，不但新血不生，而瘀毒為害尤烈。白芍能平高漲之氣血，而不能去瘀生新。瘀血不去，病終不已，故用紅花、當(dāng)歸等行血之藥，與白芍相輔而行。地骨皮涼血而補(bǔ)正氣，朱砂清心而通血脈，凡瘀血郁蒸，漸成毒者，此二味尤不可少?！度烤藕蛘摗吩弧把∩碛型凑?，治其經(jīng)絡(luò)”。以桂枝、香附等，或入心營(yíng)溫經(jīng)通脈，或入經(jīng)絡(luò)開郁理氣，皆以疏達(dá)氣血而彰其功，香附尤以酒炒為佳。心氣不平則悸，陰氣不平則汗。丹參通血脈，以平心氣；白芍安氣血，以平陰氣；當(dāng)歸、紅花、香附活血行瘀，開郁散結(jié)，共平血?dú)庵黄?，以調(diào)心脈之亂氣。凡此皆以平為期也?！墩{(diào)經(jīng)論》曰“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之”。故此為治本之法。另有瘀久化毒，久郁生熱者，則寒之本雖宜溫，而熱之標(biāo)則宜清，故當(dāng)配伍加用郁金、丹參等之養(yǎng)血安神、清熱除煩之藥物以解其熱結(jié)。尤宜心氣怫郁者，郁金、丹參清熱解郁，逐瘀生新，此實(shí)者瀉之。故本方以白芍、紅花、當(dāng)歸、地骨皮、桂枝、香附等為主要組成。

4.2 配藥 本病常有諸多伴證。肚腹痛、頭昏者，乃脾胃虛而清不升。肝腎者，脾胃之母，亦有肝腎虛，不能生脾胃，以致血脈不足者，或因情志怫郁，或因先天稟賦不足，病源較深。肝腎虛而瘀不解，則見(jiàn)骨節(jié)痛、心滿悶不除。脾胃虛，補(bǔ)以黃芪、白術(shù)，運(yùn)以砂仁；肝腎虛，補(bǔ)以菟絲子、杜仲，通以鹿角；血生于氣，而必資于汁。炎上者，治以潤(rùn)下，加阿膠清肺益液，與補(bǔ)氣諸藥相輔而行。兼用元胡、續(xù)斷共理三焦氣血；木通通竅降火，行經(jīng)絡(luò)，則上下均得其平，而病氣衰矣?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰“君火以明，相火以位”。相火妄動(dòng)，則君火失衡。諸經(jīng)之火翕然從之，當(dāng)引火歸元以治之。附片、官桂與火同氣，同氣相求，火必歸矣。然而不可恃也，人身疏泄在肝，最易動(dòng)火，火不歸經(jīng)，肝實(shí)助之，故用白芍以平肝氣之浮動(dòng)?；鹳F凝藏，又須水養(yǎng)，牡蠣、何首烏補(bǔ)水潛陽(yáng)，有火而不見(jiàn)火之形，無(wú)火而得火之用。附子、官桂之引火歸元，何首烏、牡蠣之潛陽(yáng)內(nèi)守，陰陽(yáng)互滋互生，此血?dú)怆S火而離經(jīng)，必引火而歸經(jīng)。另老年人患病常多虛多郁多瘀血。常加用鹿角、阿膠滋補(bǔ)精血；黃芪、桂枝益氣助木氣流通，通補(bǔ)兼得。諸藥滋養(yǎng)流通疏達(dá)，令一氣暢行則諸病自去。

總而言之，病有本虛標(biāo)實(shí)，虛則可以直接補(bǔ)益心氣，心氣足則血?dú)獬溥\(yùn)。實(shí)則先解其毒，緩解疼痛，再化其瘀，使血脈之氣所受約束解除，恢復(fù)周流。用藥處方就是根據(jù)正邪的不同情況，靈活選藥布陣，或扶正為主，或祛邪為主，或二者兼顧，不同的郁滯用不同的藥流通開放，正虛程度不同也用不同的藥扶助，則處方隨心而出，疾病應(yīng)手而愈。

4.3 預(yù)后 本病在及時(shí)治療的情況下，一般預(yù)后較良好，但其病理因素不易祛除，故長(zhǎng)期預(yù)后尚不可知。人之大患，在水火不交，不交則火炎于上，五臟皆以次而壞?！侗哉摗吩弧靶谋哉?，脈不通，煩則心下鼓”。病情再進(jìn)，出現(xiàn)陰陽(yáng)離絕、其氣乃絕，則不可為矣。

5 基于“瘀毒”理論，論治SCM案例1例

患者，女性，87歲，既往有三度房室傳導(dǎo)阻滯病史，心率37～50次/min，長(zhǎng)期藥物治療。3 d前出現(xiàn)惡心嘔吐、納差、胃灼熱反酸等消化道癥狀逐漸加重，伴胸悶、憋喘，伴劇烈胸痛，含服硝酸甘油不緩解。查體：T 36.5 ℃，P 37次/min，R 20次/min，BP 191/106 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），口唇無(wú)發(fā)紺，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少量濕啰音，心率37次/min，律齊，上腹部壓痛（+）?；颊甙l(fā)病以來(lái)，食谷不入，眠差便少，舌暗紅，舌下脈絡(luò)青紫迂曲，苔薄白，脈細(xì)緩弦澀。急查心梗五項(xiàng)：cTnI 0.160 ng/mL，CK-MB 10.1 ng/mL，MyO 110 ng/mL，D-二聚體 1.63 μg/mL，NT-proBNP 1 709 pg/mL。行心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)Q波，V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、T波高聳。行床旁超聲心動(dòng)圖：室間隔及左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)不良（動(dòng)度消失），LVEF 0.43。診斷為急性ST段抬高型心肌梗死（下壁、廣泛前壁）?？紤]患者年紀(jì)較大，風(fēng)險(xiǎn)高，未行急診冠脈介入治療，予雙聯(lián)抗血小板及抗栓治療。第2天復(fù)查心肌酶，指標(biāo)下降至正常。行心電圖，示T波深倒。結(jié)合患者發(fā)病前腰痛較重，并且消化道反應(yīng)劇烈等臨床癥狀及心臟彩超、心電圖、心肌酶學(xué)變化，與急性心肌梗死不符，考慮應(yīng)激性心肌病可能性較大。停用抗栓、抗血小板治療，僅保留西醫(yī)常規(guī)治療，予丁書文教授自擬化瘀湯加減，組成：桂枝9 g，香附6 g（酒），當(dāng)歸9 g，白芍12 g，炙甘草20 g，郁金12 g，紅花15 g，地骨皮15 g，朱砂3 g，6劑。住院8 d后，患者中藥盡數(shù)服完，可少量飲食，睡眠好轉(zhuǎn)，二便正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈緩。病情穩(wěn)定出院，出院前再次復(fù)查心臟彩超：室間隔及左室壁動(dòng)度恢復(fù)正常，LVEF 0.61。心電圖T波倒置較前減輕，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)qs波。

按：患者為老年女性，年過(guò)八旬，臟氣衰微，機(jī)體孱弱，又接連遭受腰部劇烈痛及劇烈的惡心嘔吐，使氣不得順，氣機(jī)逆亂，心氣不能自給，無(wú)力推動(dòng)血行，血行瘀滯，故見(jiàn)胸悶、憋喘、胸痛等證，治宜調(diào)暢氣機(jī)、暢達(dá)心脈，又因患者年老體衰，尚有高血壓病、三度房室傳導(dǎo)阻滯、心衰病等多種病史，血液瘀滯心中，久而化毒，進(jìn)一步損害心臟，以丁書文化瘀湯，重振心陽(yáng)、化瘀導(dǎo)滯。白芍、桂枝疏通郁滯以止痛，香附、郁金行泄木郁以止痛。周身郁滯解開，血脈運(yùn)則氣血化生有源。先去郁滯通暢道路，再運(yùn)氣血打好基礎(chǔ)，標(biāo)本同治，則取效就易，使心氣充，瘀滯通，則毒自解。

6 探討與發(fā)現(xiàn)

縱觀中西醫(yī)兩方面，在這個(gè)復(fù)雜的綜合征中還有許多問(wèn)題沒(méi)有得到解答。1）西醫(yī)方面：小規(guī)模的研究表明，在急性狀態(tài)和4個(gè)月隨訪時(shí)，病變心肌的微血管灌注仍然具有功能，至少不會(huì)損害心肌細(xì)胞的完整性。然而，在膨脹部分，葡萄糖攝取減少和增加的報(bào)道表明了takotsubo心肌細(xì)胞可能具有不同程度的胰島素敏感性，或在底物之間快速轉(zhuǎn)換的能力的可能性。此外，心肌水腫程度以及細(xì)胞浸潤(rùn)的初步報(bào)告提示炎癥是否可能是這種病理的原因或影響［10］。自主神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)都可能受到影響。例如，有研究表明，123I-meta Iodo Benzyl-Guanidine（123I-mIBG），一種去甲腎上腺素的類似物，在Takotsubo心臟出現(xiàn)后不久就會(huì)減少［11］。因此，目前尚不清楚123I-mIBG異常是否是交感神經(jīng)過(guò)度刺激或迷走神經(jīng)功能不全或兩者兼有的結(jié)果。性別偏好需要進(jìn)一步研究心臟—內(nèi)分泌途徑，以確定為什么這種情況主要發(fā)生在女性中。最后，需要進(jìn)行大型患者流行病學(xué)研究，以確定這一人群及其家庭的身心疾病/個(gè)性特征，因?yàn)檫@可能為遺傳/環(huán)境易感性模式提供重要線索。2）中醫(yī)方面：中醫(yī)提出的“瘀毒”理論為中醫(yī)研究本病開辟了新思路［12］，基于“瘀毒”理論及SCM的病理特點(diǎn)，采用行氣化瘀方法，防止瘀毒互結(jié)，避免“瘀毒致變”，為中醫(yī)預(yù)防、診斷、治療本病奠定基礎(chǔ)。也有研究［13-14］發(fā)現(xiàn)，參附注射液可以糾正“低排低阻型”血流動(dòng)力學(xué)紊亂，減輕患者心肌損傷，有助于本病的康復(fù)。燈盞花素可以改善應(yīng)激性大鼠心肌病心功能異常［15］，可能與其能影響細(xì)胞傳導(dǎo)通路有關(guān)。更進(jìn)一步的問(wèn)題還有待繼續(xù)探討。