王 寧，王鐵柱，劉 健，陳 平

1. 中日友好醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，北京 100029；

2. 中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)院超聲科，北京 100872；

3. 中日友好醫(yī)院超聲科，北京 100029

乳房病變的診斷離不開(kāi)影像學(xué)檢查。超聲具有實(shí)時(shí)、方便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)、檢出率高等優(yōu)點(diǎn)，在乳房病變的診斷中起到了重要的作用。超聲診斷乳腺病變常采用乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）分級(jí)，4A以上惡性風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)2%，患者需要進(jìn)行活檢。但是超聲也有一定局限性，可能出現(xiàn)漏診、誤診。本研究回顧2014年1月1日—2018年12月30日超聲漏診或低估的乳腺癌患者資料，結(jié)合切除標(biāo)本的肉眼所見(jiàn)及病理學(xué)檢查結(jié)果，分析漏診或低估的原因。

1 資料和方法

2014年1月1日—2018年12月30日中日友好醫(yī)院共收治423例乳腺癌（425個(gè)病灶），382例初始超聲BI-RADS分級(jí)≥4A。另41例43個(gè)病灶（2例雙側(cè)）就診時(shí)所持超聲結(jié)果未見(jiàn)異?；駼IRADS分級(jí)為3級(jí)，因伴可疑臨床癥狀（乳房片狀發(fā)硬、乳房腫物、乳頭溢血）和/或乳腺X線攝影檢查異常（沿導(dǎo)管、簇狀、彌漫分布微鈣化）入院，除常規(guī)復(fù)查超聲外，術(shù)前再次行超聲探查明確超聲表現(xiàn)，并結(jié)合手術(shù)標(biāo)本和病理學(xué)檢查結(jié)果分析其漏診或低估原因。

患者納入標(biāo)準(zhǔn)：病理學(xué)診斷為乳腺癌；曾經(jīng)因?yàn)椴∽冃誀畛霈F(xiàn)超聲漏診或低估；超聲漏診或低估和術(shù)前超聲時(shí)間差在1個(gè)月內(nèi)。超聲漏診標(biāo)準(zhǔn)：超聲未見(jiàn)病變；或者所見(jiàn)病變?yōu)楹喜⒘夹圆∽?，并非目?biāo)病灶。超聲低估標(biāo)準(zhǔn)：超聲見(jiàn)到目標(biāo)病灶，但BI-RADS分級(jí)≤3級(jí)?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：超聲曾經(jīng)漏診，但經(jīng)術(shù)者超聲發(fā)現(xiàn)病變影像為典型惡性病變，因?yàn)橹饔^原因漏診者。

2 結(jié) 果

41例（共43個(gè)病灶）漏診或低估患者，原因分別為邊界清晰、病灶微小、近等回聲病灶、占位感差、沿導(dǎo)管分布及全乳腺病變，詳見(jiàn)表1。

表1 漏診或低估患者的臨床資料

續(xù)表

2.1 邊界清晰

邊界清晰患者5例，初診超聲診斷為BIRADS 3級(jí)。病理學(xué)檢查結(jié)果：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌3例，實(shí)性乳頭狀癌1例，浸潤(rùn)性微乳頭狀癌1例（圖1）。

圖1 因邊界清晰低估患者的超聲圖像和標(biāo)本照片

2.2 體積小

該組患者共11例，病灶最大徑為0.8 cm，最小病灶為隱匿乳癌，超聲、病理學(xué)檢查都未見(jiàn)病灶。中位徑線0.5 cm。其中7例低估；2例曾被漏診，后被檢出；2例多次超聲都未見(jiàn)癌灶（1例乳腺X線攝影可見(jiàn)簇狀鈣化，1例腋窩淋巴結(jié)腫大）。病理學(xué)檢查結(jié)果：導(dǎo)管內(nèi)癌8例，乳頭狀瘤癌變2例，隱匿性乳癌1例（未在乳腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶）（圖2）。

圖2 因體積小低估患者的超聲圖像和標(biāo)本照片

2.3 近等回聲

該組患者3例，都是初診超聲漏診，后被檢出。病理學(xué)檢查結(jié)果：導(dǎo)管內(nèi)癌1例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌2例（圖3）。

圖3 因近等回聲漏診患者的超聲圖像和標(biāo)本照片

2.4 占位感不明顯

該組患者4例，都是初診超聲漏診，后被檢出。病理學(xué)檢查結(jié)果均診斷為浸潤(rùn)性小葉癌（圖4）。

圖4 因占位感不明顯漏診患者的超聲圖像和標(biāo)本照片

2.5 病變沿導(dǎo)管彌散

該組患者共18例。13例初診超聲低估；5例曾被漏診，其中1例根據(jù)乳腺X線攝影定位鈣化區(qū)段切除。病理學(xué)檢查均診斷為導(dǎo)管內(nèi)癌，個(gè)別患者伴微浸潤(rùn)（圖5）。

圖5 因病變沿導(dǎo)管彌散漏診患者的超聲圖像和標(biāo)本照片

2.6 全乳腺病變

該組患者2例初診超聲均被漏診，術(shù)前超聲確認(rèn)病變。病理學(xué)檢查診斷為導(dǎo)管內(nèi)癌（圖6）。

圖6 因全乳腺病變漏診患者的超聲圖像和標(biāo)本照片

3 討 論

超聲在乳腺腫物的診斷中具有重要作用，因?yàn)樽陨淼木窒扌?，亦有一定的漏診、誤診率。乳腺作為表淺器官，隨著微創(chuàng)手術(shù)的普及，若超聲把良性病變誤診為惡性，手術(shù)切除后明確病理學(xué)診斷，對(duì)患者的影響并不大。反之，若把惡性誤診為良性或者漏診，則會(huì)延誤病情。

術(shù)前術(shù)者整合了全部臨床資料后，再行超聲檢查，觀察漏診或低估患者的超聲特征；即時(shí)手術(shù)明確病理學(xué)診斷后，再將影像學(xué)、大體標(biāo)本及病理學(xué)檢查結(jié)果結(jié)合起來(lái)，分析漏診或低估原因。

根據(jù)統(tǒng)計(jì)，最常見(jiàn)的漏診、誤診原因是病變沿導(dǎo)管分布和病灶微小，分別占46.51%（包括全乳腺病變）和25.58%。病理學(xué)上以導(dǎo)管內(nèi)癌和早期癌為主，若導(dǎo)管內(nèi)癌蔓延至全乳腺則更難發(fā)現(xiàn)。相對(duì)少見(jiàn)的原因是邊界清楚、近等回聲、占位感差（分別占11.63%、6.98%、9.30%）。以下對(duì)各類(lèi)誤診、漏診原因分別進(jìn)行分析。

邊界清晰的病變?nèi)菀妆坏凸?。肉眼可?jiàn)切除病變邊界清晰但是沒(méi)有包膜，為膨脹性生長(zhǎng)，病理學(xué)表現(xiàn)既有低度惡性的實(shí)性乳頭狀癌、常見(jiàn)的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，也有惡性程度較高的浸潤(rùn)性微乳頭狀癌。惡性程度低者呈膨脹性生長(zhǎng)，但微乳頭狀癌惡性程度并不低。浸潤(rùn)性微乳頭狀癌于1993年由Siriaunkgul等［1］提出，具有特殊的病理學(xué)形態(tài)和高度的淋巴管侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等生物學(xué)行為［2］。通常表現(xiàn)為實(shí)性腫塊，以合并非特殊型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌最為常見(jiàn)［3］。而單純性浸潤(rùn)性微乳頭狀癌因?yàn)橐约瘔K型細(xì)胞簇為主和向周?chē)?rùn)速度相對(duì)勻速，病灶邊緣較少出現(xiàn)蟹足狀改變，且侵襲方向沿著脈管走行，多呈橫向生長(zhǎng)［4］。因此，對(duì)于一些超聲為BI-RADS 3級(jí)的患者，醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者的其他臨床病理學(xué)特征，綜合判斷，避免誤診。

病變微小本身即是容易漏診的因素，Wiratkapun等［5］報(bào)道病灶大小與檢出率呈正相關(guān)。病變微小加上良性表現(xiàn)，操作者即使發(fā)現(xiàn)病變，也容易低估，從而誤導(dǎo)臨床判斷，貽誤病情。本研究該組患者超聲表現(xiàn)為一個(gè)或數(shù)個(gè)邊界清楚的3級(jí)微小病變，病理學(xué)診斷為導(dǎo)管內(nèi)癌和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤癌變。韓秀婕等［6］將導(dǎo)管內(nèi)癌超聲表現(xiàn)分為實(shí)性腫塊型、導(dǎo)管擴(kuò)張型、囊實(shí)性混合型、腺病型及低回聲內(nèi)微鈣化型5種。這些病變微小患者符合實(shí)性腫塊型（導(dǎo)管內(nèi)癌）和囊實(shí)性混合型（導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤癌變）。雖然超聲BI-RADS分類(lèi)為3級(jí)，但是結(jié)合患者年齡偏大、新發(fā)結(jié)節(jié)、乳頭溢血、微小鈣化等可疑征象，積極活檢后明確為癌。因此，對(duì)于中老年女性的新發(fā)病變，即使病變微小，分級(jí)較低，也需要密切隨訪或積極活檢，明確病理學(xué)診斷。

超聲檢查基于病變和背景回聲不同來(lái)識(shí)別病變的存在，如果回聲近似則容易出現(xiàn)漏診。近等回聲的患者都是因捫及乳腺腫物就診，但門(mén)診超聲報(bào)告未見(jiàn)病變。經(jīng)術(shù)前術(shù)者超聲判斷：病變和背景回聲近似，邊緣模糊，導(dǎo)致漏診。病理學(xué)診斷為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。王大蓮［7］的研究指出，少部分乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌表現(xiàn)不典型，回聲差不明顯?？梢?jiàn)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌生長(zhǎng)及浸潤(rùn)方式多變，形態(tài)多樣。

如果病變主體小，分支長(zhǎng)，占位感差，則超聲容易誤認(rèn)為紊亂的腺體導(dǎo)管。大體標(biāo)本亦可見(jiàn)質(zhì)硬病變散入腺體之內(nèi)，肉眼不易區(qū)分。占位感差的4例患者都是浸潤(rùn)性小葉癌。根據(jù)2012年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）乳腺腫瘤組織學(xué)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)［8］，浸潤(rùn)性小葉癌分為經(jīng)典型、腺泡狀型、實(shí)性型、小管狀型、多形性、混合型。經(jīng)典型為大量小而一致的癌細(xì)胞，在纖維間質(zhì)中單個(gè)散在彌漫浸潤(rùn)或呈單行線狀排列［9］。標(biāo)本大體特征除腫塊外，有時(shí)僅表現(xiàn)為質(zhì)韌區(qū)，或大體上無(wú)任何異常僅在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)癌的存在［10］。聲像圖表現(xiàn)為邊界不清晰、形態(tài)不規(guī)則的腫塊，或可僅見(jiàn)低回聲夾雜高回聲的結(jié)構(gòu)紊亂聲像圖表現(xiàn)［11-12］。有的呈現(xiàn)非腫塊型病變［13］，有的誤診為炎癥［14］，故小葉癌容易漏診。

對(duì)于非腫塊性腫瘤，即病變沿導(dǎo)管彌散，超聲容易反復(fù)漏診。該類(lèi)腫瘤不同于小葉癌，小葉癌仍以病變主體為中心，非腫塊性腫瘤則沒(méi)有主體。

本研究中18例沿導(dǎo)管分布的非腫塊性腫瘤病理學(xué)檢查均診斷為導(dǎo)管內(nèi)癌，可伴微浸潤(rùn)，大體見(jiàn)癌組織累及范圍較廣，切面呈散在的結(jié)節(jié)狀、條索狀、顆粒狀，因此超聲常表現(xiàn)為類(lèi)似乳腺增生的結(jié)構(gòu)紊亂，符合韓秀婕等［6］報(bào)道導(dǎo)管內(nèi)癌超聲表現(xiàn)分類(lèi)中的導(dǎo)管擴(kuò)張型和腺病型。賀琰等［15］對(duì)照病理組織學(xué)特點(diǎn)，總結(jié)出導(dǎo)管內(nèi)癌的超聲特點(diǎn)：① 邊界似有似無(wú)；長(zhǎng)徑大于前后徑。② 腫塊內(nèi)呈強(qiáng)弱不等的實(shí)性回聲；可有多個(gè)導(dǎo)管高度擴(kuò)張。③ 呈沙粒樣點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。孫琳等［16］根據(jù)超聲下導(dǎo)管的表現(xiàn)，將導(dǎo)管內(nèi)癌分為無(wú)擴(kuò)張、擴(kuò)張及導(dǎo)管內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂3組。這些非典型表現(xiàn)易導(dǎo)致低估和漏診。術(shù)前超聲可發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)紊亂導(dǎo)管或者擴(kuò)張導(dǎo)管即對(duì)應(yīng)目標(biāo)病變。至于無(wú)導(dǎo)管擴(kuò)張亦無(wú)異常回聲影者，反復(fù)超聲也不能發(fā)現(xiàn)病變，可依靠乳腺X線攝影定位鈣化區(qū)段切除病變。

余蓉等［17］的研究報(bào)道對(duì)于有臨床癥狀、乳腺X線攝影陰性的導(dǎo)管內(nèi)癌，進(jìn)一步超聲檢查的陽(yáng)性率為46.4%。胡燕標(biāo)等［18］以乳腺X線攝影結(jié)合“第二眼”超聲診斷表現(xiàn)為簇狀鈣化的乳腺病變，可降低乳腺癌漏診率。Kim等［19］報(bào)道，無(wú)論哪種超聲，非腫塊腫瘤的“第二眼”超聲檢出率均低于腫塊性腫瘤；“第二眼”超聲為陰性的患者中，仍有25%～40%為惡性。這些研究的結(jié)果表明，隨著臨床資料的掌握程度，反復(fù)超聲檢查的檢出率呈遞進(jìn)式升高，但是由于導(dǎo)管內(nèi)癌病變自身特點(diǎn)及超聲的局限性，無(wú)法做到100%檢出。即使如此，常規(guī)二維超聲依然是診斷非腫塊型乳腺癌的基礎(chǔ)，聯(lián)合多種超聲技術(shù)能夠提高檢出率［20］。

病變沿導(dǎo)管彌散按照累及范圍可分為3個(gè)層次：① 個(gè)別導(dǎo)管內(nèi)病變，超聲可見(jiàn)導(dǎo)管僵硬，內(nèi)可有少許鈣化，極易漏診，往往依靠對(duì)照乳腺X線攝影片推測(cè)微鈣化部位后再次行超聲檢查發(fā)現(xiàn)［21］。② 區(qū)段、象限內(nèi)導(dǎo)管病變，只要有異常回聲，與周?chē)Ｈ橄俳M織對(duì)比，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可以分辨。③ 病變沿導(dǎo)管彌漫分布至全部腺體。

超聲依靠病變和背景回聲的對(duì)比識(shí)別病變的存在。當(dāng)非腫塊病變累及整個(gè)乳腺時(shí)，沒(méi)有正常腺體對(duì)比，容易出現(xiàn)漏診。本研究2例患者多次漏診，術(shù)者在整合臨床資料基礎(chǔ)上才明確超聲下全乳腺?gòu)浡∽?。張謳?2］的研究也證實(shí)因?yàn)槌暡荒軠?zhǔn)確地顯示微小鈣化，彌漫的乳腺癌難以與顯著的增生腺體區(qū)別，從而增加此類(lèi)導(dǎo)管癌的診斷難度。

綜上所述，超聲低估或漏診的原因：邊界清晰，病理學(xué)上對(duì)應(yīng)膨脹性生長(zhǎng)的乳腺癌；體積小，病理學(xué)上對(duì)應(yīng)原位癌或者乳頭狀瘤癌變；回聲接近，病理學(xué)上對(duì)應(yīng)個(gè)別導(dǎo)管癌；占位感弱，病理學(xué)上對(duì)應(yīng)浸潤(rùn)性小葉癌；彌散分布，病理學(xué)上對(duì)應(yīng)導(dǎo)管內(nèi)癌；無(wú)背景對(duì)比，病理學(xué)上對(duì)應(yīng)波及整個(gè)乳腺的導(dǎo)管內(nèi)癌。超聲漏診或低估與病變自身特點(diǎn)和超聲的局限性有關(guān)，臨床醫(yī)師需要提高警惕，全面結(jié)合患者的臨床資料再作出決策，以免貽誤病情。