徐惠，楊靜，王蕊

(四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科/華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041)

術(shù)后譫妄(postoperative delirium，POD)是術(shù)后1周或出院前發(fā)生的譫妄，一般發(fā)生于術(shù)后48 h內(nèi)，以急性起病為臨床特征，患者表現(xiàn)為意識(shí)水平波動(dòng)、認(rèn)知功能下降、記憶力受損、定向力障礙、睡眠-覺醒周期紊亂等[1-3]。老年患者身體素質(zhì)相對(duì)較弱，如果發(fā)生POD，可顯著增加術(shù)后壓瘡、肺部感染、靜脈血栓等不良事件發(fā)生率。由于肝臟手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中失血較多等原因，患者POD的發(fā)生率較高。研究[4-5]表明，老年上腹部手術(shù)患者發(fā)生POD的概率為7%～17%。探究老年肝臟手術(shù)患者發(fā)生POD的危險(xiǎn)因素，對(duì)于POD的積極防治具有重要意義[6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月至2020年5月四川大學(xué)華西醫(yī)院267例老年肝臟手術(shù)患者為研究對(duì)象，根據(jù)患者術(shù)后48 h內(nèi)是否發(fā)生POD分為POD組(n=44)和NPOD組(n=223)。其中男性120例，女性147例；65～70歲171例，≥70歲96例；開腹手術(shù)25例，腹腔鏡手術(shù)242例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ、Ⅱ級(jí)161例，Ⅲ、Ⅳ級(jí)106例。本研究獲四川大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[審批號(hào)2018年審(164號(hào))]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)擇期手術(shù)；(3)已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入選研究前3個(gè)月服用了其他試驗(yàn)藥或者參與了其他臨床試驗(yàn)；(2)術(shù)前無(wú)法交流(昏迷、重度癡呆、語(yǔ)言障礙)，術(shù)前存在譫妄。

1.2 方法

1.2.1 POD的診斷 術(shù)后48 h內(nèi)，采用意識(shí)模糊評(píng)估法(confusion assessment method ，CAM)[7]進(jìn)行診斷。譫妄包括急性起病或精神狀態(tài)波動(dòng)、難以集中注意力、思維混亂及意識(shí)狀態(tài)改變4個(gè)主要特征，滿足前兩項(xiàng)及后兩項(xiàng)中1項(xiàng)，即可診斷為POD。

1.2.2 觀察指標(biāo) (1)POD發(fā)生情況；(2)術(shù)前相關(guān)參數(shù)：包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、ASA分級(jí)(Ⅲ、Ⅳ級(jí)為高分級(jí))、合并癥(高血壓、糖尿病、心臟病)、有無(wú)酗酒史及是否存在貧血和睡眠障礙等。睡眠質(zhì)量采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index，PSQI)量表[8]進(jìn)行評(píng)估，量表共7個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目3分，總分21分，≥16分為患者存在睡眠障礙；(3)術(shù)中及術(shù)后相關(guān)參數(shù)：包括患者的手術(shù)方式(開腹或腹腔鏡手術(shù))、術(shù)中失血量、術(shù)后第1天視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)疼痛[9]評(píng)分(VAS疼痛評(píng)分≥4分為中度以上疼痛)及術(shù)后48 h內(nèi)低氧血癥發(fā)生情況；(4)圍術(shù)期相關(guān)參數(shù)對(duì)老年肝臟手術(shù)患者發(fā)生POD的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 POD發(fā)生情況

267例患者中，發(fā)生POD 44例(16.48%)，其中24 h內(nèi)發(fā)生37例，24～48 h發(fā)生7例，所有POD患者出院前譫妄癥狀均消失。

2.2 兩組患者術(shù)前相關(guān)參數(shù)比較

POD組患者中男性、年齡≥70歲、ASA高分級(jí)(Ⅲ、Ⅳ級(jí))、有酗酒史、合并有糖尿病、貧血、睡眠障礙患者的占比高于NPOD組(P<0.05)；平均BMI低于NPOD組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前相關(guān)參數(shù)比較

2.3 兩組患者術(shù)中及術(shù)后參數(shù)比較

POD組進(jìn)行開腹手術(shù)的患者更多(P<0.05)，術(shù)中失血量、術(shù)后出現(xiàn)中度以上疼痛、存在低氧血癥的占比更高(P<0.05)。見表2。

2.4 圍術(shù)期相關(guān)參數(shù)對(duì)老年肝臟手術(shù)患者POD發(fā)生的影響

將老年肝臟手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的參數(shù)先行賦值，回歸分析顯示，高齡、低BMI、ASA高分級(jí)及術(shù)前合并糖尿病、貧血、睡眠紊亂及有酗酒史和術(shù)后中度以上疼痛、48 h內(nèi)發(fā)生低氧血癥是老年肝臟手術(shù)患者發(fā)生POD的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3及見表4。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后參數(shù)比較[n(%)]

表3 老年肝臟手術(shù)患者POD發(fā)生的多因素變量賦值表

表4 圍術(shù)期相關(guān)參數(shù)對(duì)老年肝臟手術(shù)患者POD的Logistic回歸分析

3 討論

研究結(jié)果顯示，≥70歲患者發(fā)生POD的可能性更高(P<0.05)，可能是因?yàn)槔淆g患者通常存在神經(jīng)細(xì)胞老化、血流灌注降低，神經(jīng)傳導(dǎo)障礙等問題[10-11]。同時(shí)，老年患者的抵抗力較差，年齡的增長(zhǎng)會(huì)誘發(fā)乙酰膽堿以及單胺類等神經(jīng)遞質(zhì)的減少，更易發(fā)生術(shù)后POD等并發(fā)癥[12]。POD組患者的BMI低于對(duì)照組(P<0.05)，BMI<20是老年肝臟全麻手術(shù)患者發(fā)生POD的危險(xiǎn)因素，說明低BMI與POD的發(fā)生也密切相關(guān)。李呈凱等[13]的研究也表示，低BMI可增加POD發(fā)生率，而肥胖并不影響。POD組中Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者更(P<0.05)多，ASA分級(jí)較高的患者發(fā)生POD的可能性更大(P<0.05)，可能與患者病情發(fā)展以及患者自我調(diào)節(jié)能力較低有關(guān)[14]。術(shù)前合并貧血也是POD的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，此類患者術(shù)后的血流動(dòng)力學(xué)更易紊亂，影響其腦組織正常供血，因此POD發(fā)生可能性更高[15]。

研究結(jié)果提示，術(shù)后低氧血癥是導(dǎo)致POD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。低氧血癥是指患者血液中的含氧量不足，血氧分壓、血氧飽和度低于正常水平，是呼吸科常見的危重癥患者發(fā)生呼吸衰竭的可能性較大[16]。缺血缺氧會(huì)導(dǎo)致機(jī)體腦組織內(nèi)神經(jīng)元、神經(jīng)突觸減少；同時(shí)強(qiáng)烈應(yīng)激所產(chǎn)生的副產(chǎn)物也可降低腦組織應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步加重患者的意識(shí)障礙；缺氧還會(huì)引起器官代償反應(yīng)，損傷器官功能，隨著缺氧程度的加重，甚至可導(dǎo)致死亡[17-18]。呼吸氧耗增加，也會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，也可提高POD可能性。蔣欣等[19]研究中指出，患者的平均動(dòng)脈壓降低10 mmHg，術(shù)后發(fā)生POD的幾率就增加2.3倍，而當(dāng)其降低至80 mmHg以下時(shí)POD由16%增加至81%，也證實(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定與POD存在一定相關(guān)性。此外，開腹手術(shù)相對(duì)于腹腔鏡手術(shù)而言，對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷更大，炎癥反應(yīng)更為強(qiáng)烈[20]，手術(shù)方式在理論上對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也存在一定影響；第1天VAS疼痛評(píng)分會(huì)影響患者的治療依從性及治愈信心，術(shù)后疼痛也對(duì)患者術(shù)后的機(jī)體功能存在一定相關(guān)性。Logistic回歸分析顯示，手術(shù)方式及術(shù)后疼痛與POD的發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)，可能與本研究樣本量過少有關(guān)。正常情況下，血腦屏障可避免外周血中有害物質(zhì)損傷腦組織[21]；但外科手術(shù)或感染狀態(tài)下，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，單核細(xì)胞以及腦組織的小膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生炎癥因子并進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，損傷海馬體，最終導(dǎo)致記憶、學(xué)習(xí)能力的降低[22-24]。此外，炎癥還會(huì)導(dǎo)致腦部血管通透性增強(qiáng)，腦水腫及氧化代謝障礙會(huì)產(chǎn)生大量自由基進(jìn)一步損傷大腦功能。對(duì)POD高?；颊呋蛞寻l(fā)POD患者采取及時(shí)預(yù)防及治療措施，可改善患者癥狀，提高預(yù)后[25]。

綜上，年齡、ASA分級(jí)、糖尿病、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、睡眠以及術(shù)中、術(shù)后等生理變化均可影響患者腦損傷程度，與POD的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)，肝臟全麻手術(shù)后圍術(shù)期應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的機(jī)體變化，做好預(yù)防及治療準(zhǔn)備，促進(jìn)患者康復(fù)，提高其生活質(zhì)量，減輕家庭、醫(yī)院及社會(huì)負(fù)擔(dān)。