辛穎

2022年2月16日，“中國(guó)機(jī)構(gòu)編制網(wǎng)”發(fā)布《國(guó)家疾病預(yù)防控制局職能配置、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定》，國(guó)家疾病預(yù)防控制局“三定方案”正式公布。成立近九個(gè)月后，國(guó)家疾控局職能、機(jī)構(gòu)、編制終于明晰。

根據(jù)“三定方案”，國(guó)家疾控局是國(guó)家衛(wèi)健委管理的國(guó)家局，副部級(jí)，下設(shè)十個(gè)副司局級(jí)部門(mén)，總編制170名。2021年5月13日，國(guó)家疾控局在北京正式掛牌，局長(zhǎng)由國(guó)家衛(wèi)健委副主任王賀勝擔(dān)任，四名副局長(zhǎng)來(lái)自衛(wèi)健、疾控系統(tǒng)，均有醫(yī)學(xué)背景。

“確定疾控部門(mén)的獨(dú)立地位、提升行政級(jí)別、增加編制，都是對(duì)新冠疫情中暴露出的疾控話(huà)語(yǔ)權(quán)不足等問(wèn)題予以回應(yīng)?！蔽錆h大學(xué)全球健康學(xué)院副教授王全對(duì)《財(cái)經(jīng)·大健康》分析。

此前，中國(guó)的疾控體系為國(guó)家、省、地市和區(qū)縣四級(jí)，分為行政和業(yè)務(wù)兩條線(xiàn)。行政上，各級(jí)衛(wèi)健委內(nèi)設(shè)疾控管理機(jī)構(gòu);另一條線(xiàn)是疾控中心體系。中國(guó)疾控中心作為國(guó)家衛(wèi)健委的直屬事業(yè)單位，在業(yè)務(wù)上對(duì)各級(jí)疾控中心進(jìn)行指導(dǎo)，但并非垂直管理，地方疾控中心仍從屬于同級(jí)別的衛(wèi)健委行政部門(mén)。

伴隨國(guó)家疾控局“三定方案”公布，國(guó)家衛(wèi)健委部分內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)作出調(diào)整：撤銷(xiāo)疾病預(yù)防控制局、綜合監(jiān)督局;原醫(yī)政醫(yī)管局更名為醫(yī)政司，衛(wèi)生應(yīng)急辦公室（突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急指揮中心）更名為醫(yī)療應(yīng)急司。

疾控系統(tǒng)人才流失、基層公共衛(wèi)生隊(duì)伍萎縮、重醫(yī)輕防等問(wèn)題存在已久?！靶鹿诜窝滓咔榉揽剡^(guò)程中，暴露出我國(guó)疾病預(yù)防控制體系存在的能力不強(qiáng)、機(jī)制不活、動(dòng)力不足、防治不緊密等主要問(wèn)題?！眹?guó)家疾控局副局長(zhǎng)、中國(guó)工程院院士沈洪兵，近日在《中華流行病學(xué)雜志》刊文指出，要“抓住改革發(fā)展的戰(zhàn)略性機(jī)遇，盡快補(bǔ)齊當(dāng)前疾病預(yù)防控制體系存在的短板和弱項(xiàng)”。

多名衛(wèi)健系統(tǒng)、疾控中心系統(tǒng)人士對(duì)《財(cái)經(jīng)·大健康》記者分析，從新的職權(quán)劃分來(lái)看，國(guó)家疾控局更加聚焦與傳染病相關(guān)的防控、應(yīng)急處置，并增加了相應(yīng)的執(zhí)法權(quán)，而對(duì)非傳染性的重大疾病、慢性病的防控管理，仍保留在國(guó)家衛(wèi)健委的醫(yī)療應(yīng)急司職權(quán)中。

“在大的公共衛(wèi)生體系下，如何將交錯(cuò)關(guān)聯(lián)的職能拆分開(kāi)來(lái)，是在國(guó)家疾控局職能劃定中討論較多的議題?！币晃患部叵到y(tǒng)人士說(shuō)。

各方翹首以盼后續(xù)的方案出臺(tái)，這場(chǎng)自上而下的改革才剛剛開(kāi)始。

新成立的國(guó)家疾控局內(nèi)設(shè)兩個(gè)綜合監(jiān)督司，綜合監(jiān)督一司主要負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)的傳染病防治體系監(jiān)督，綜合監(jiān)督二司承擔(dān)環(huán)境衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生等公共衛(wèi)生監(jiān)督職能，均有依法組織查處重大違法行為的權(quán)責(zé)。

對(duì)疾控人來(lái)說(shuō)，國(guó)家疾控局接手“執(zhí)法權(quán)”并不陌生。在2002年非典疫情暴發(fā)前，中國(guó)的衛(wèi)生防疫站體系就同時(shí)承擔(dān)傳染病管理和衛(wèi)生監(jiān)督兩大職能。

1953年起，全國(guó)自上而下建起省、地（市）、縣各級(jí)衛(wèi)生防疫站體系，最初負(fù)責(zé)預(yù)防性和經(jīng)常性衛(wèi)生監(jiān)督與傳染病管理，后拓展到環(huán)境衛(wèi)生、食品衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生、放射衛(wèi)生以及傳染病控制等領(lǐng)域。

一個(gè)部門(mén)同時(shí)負(fù)責(zé)監(jiān)督和執(zhí)法，“（衛(wèi)生防疫工作）合格不合格都是防疫站說(shuō)了算，不合格就罰款，（這種制度）逐漸出現(xiàn)問(wèn)題”。一名地方疾控人士回憶，比如發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有及時(shí)上報(bào)傳染病，防疫站就直接罰款，反而不重視指導(dǎo)醫(yī)院怎么掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2021年5月13日，國(guó)家疾病預(yù)防控制局正式掛牌。圖/人民視覺(jué)

彼時(shí)，公共衛(wèi)生監(jiān)督工作是衛(wèi)生防疫工作的重要組成部分，其收入也占了整個(gè)衛(wèi)生防疫站有償服務(wù)收入的“大半江山”。

2000年初，山東省魚(yú)臺(tái)縣衛(wèi)生防疫站工作人員刊文指出，當(dāng)時(shí)絕大多數(shù)地方政府沒(méi)有衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，工作經(jīng)費(fèi)大部分要靠有償服務(wù)收入來(lái)解決，經(jīng)費(fèi)不足使公共衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工作無(wú)法改善;由于政府投入不足，在有些地方，“創(chuàng)收”成了左右公共衛(wèi)生監(jiān)督工作的主導(dǎo)因素。

在監(jiān)督與執(zhí)法分離的觀點(diǎn)被反復(fù)提及后，之后的改革將其納入。2002年非典疫情暴發(fā)后，國(guó)家重塑疾控體系，將衛(wèi)生防疫站體系一分為二，分別組建各級(jí)疾控中心和衛(wèi)生監(jiān)督所：疾控中心成為公益一類(lèi)事業(yè)單位，其職能定位是技術(shù)指導(dǎo)支撐，沒(méi)有行政管理和獨(dú)立決策權(quán)力;監(jiān)督執(zhí)法這類(lèi)行政職能，由各地衛(wèi)健委下屬衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法局擔(dān)當(dāng)。

此后，疾控中心的工作話(huà)語(yǔ)權(quán)被日漸弱化?！凹部刂行闹v的內(nèi)容，想聽(tīng)就聽(tīng)，不想聽(tīng)你也沒(méi)辦法?！鄙鲜龅胤郊部厝耸炕貞?。

如今，在新一輪的改革中國(guó)家疾控局重掌執(zhí)法權(quán)，“與20年前完全不可同日而語(yǔ)了”，一名衛(wèi)生系統(tǒng)人士對(duì)《財(cái)經(jīng)·大健康》記者分析，最大的不同是整個(gè)社會(huì)的法治意識(shí)轉(zhuǎn)變，社會(huì)進(jìn)步產(chǎn)生約束規(guī)范?！霸谶^(guò)去，權(quán)力似乎被無(wú)限放大了，現(xiàn)在都和責(zé)任掛鉤，全民的法律意識(shí)增強(qiáng)，執(zhí)法人員也要隨時(shí)隨地接受民眾的監(jiān)督?！?/p>

在地方，疾控中心與衛(wèi)生監(jiān)督局各自發(fā)展了近20年，如今將兩者融合在一起，并非易事。

“本市衛(wèi)生監(jiān)督局有40多人，市衛(wèi)健委才不到100人，不太可能像國(guó)家層面那樣，直接把衛(wèi)生監(jiān)督局全部并入市疾控局?！币幻屑?jí)疾控中心負(fù)責(zé)人告訴《財(cái)經(jīng)·大健康》記者，國(guó)家疾控局“三定方案”公布后，地方立刻組織討論改革方案，但各級(jí)疾控部門(mén)的職能如何定位，還要等國(guó)家的具體方案?！叭绻麑⒁徊糠謭?zhí)法權(quán)劃撥到作為事業(yè)單位的疾控中心，可能也存在一定的問(wèn)題?！?/p>

在理順國(guó)家疾控局職能的同時(shí)，國(guó)家衛(wèi)健委部分內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)的職能也進(jìn)行了拆分和重組。

此前，與疾控相關(guān)的行政職能分散在國(guó)家衛(wèi)健委多個(gè)部門(mén)中，以衛(wèi)健委疾控局為主，同時(shí)，衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局下設(shè)公共衛(wèi)生醫(yī)療管理處、基層衛(wèi)生健康司下設(shè)基本公共衛(wèi)生處等。此外，應(yīng)急辦承擔(dān)衛(wèi)生應(yīng)急和緊急醫(yī)學(xué)救援工作，并擁有指導(dǎo)衛(wèi)生應(yīng)急體系和能力建設(shè)、發(fā)布突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置信息等職能。

此次調(diào)整，一部分分散的職能得以整合。如，對(duì)傳染病醫(yī)院及其他公立醫(yī)院疾控工作的管理權(quán)，從衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局剝離，由國(guó)家疾控局負(fù)責(zé)。

在職責(zé)分工方面，此次改革將疾病預(yù)防控制和衛(wèi)生應(yīng)急兩大業(yè)務(wù)又做了兩次“一分為二”：疾病預(yù)防控制方面，傳染病防控歸疾控局，慢性病由衛(wèi)健委主導(dǎo);而衛(wèi)生應(yīng)急職能，一部分在疾控局應(yīng)急處置司，一部分在衛(wèi)健委的醫(yī)療應(yīng)急司。

第一個(gè)“一分為二”，將慢性病的防控從疾控系統(tǒng)調(diào)整到衛(wèi)健委系統(tǒng)，陜西省山陽(yáng)縣衛(wèi)健局原副局長(zhǎng)徐毓才分析，“這意味著慢病的防控將更加依賴(lài)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！?/p>

國(guó)內(nèi)在慢性病防治上長(zhǎng)期存在“重治療、輕預(yù)防”的傾向，此次改革曾被寄予補(bǔ)齊“短板”的厚望。事實(shí)上，在2002年中國(guó)疾控中心組建時(shí)，最主要的新增職能就是預(yù)防控制慢性非傳染性疾病等功能。

“疾病種類(lèi)的劃分多是根據(jù)管理上的需要，比如艾滋病、結(jié)核病其實(shí)既是傳染病，也屬于慢病?！鄙鲜黾部叵到y(tǒng)人士解釋?zhuān)瑢?duì)于全人群的慢病發(fā)展、研究、預(yù)防，需要專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)來(lái)做。

“如果疾控部門(mén)不做慢病防控還能叫疾控嗎？”徐毓才擔(dān)心，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)下的慢病預(yù)防可能會(huì)被逐漸弱化。

在王全看來(lái)，慢性病預(yù)防工作多年來(lái)做得“不夠好”，是因?yàn)榧部氐幕鶎芋w系不夠完善。慢病預(yù)防和治療需要依靠網(wǎng)格管理，城市靠社區(qū)，農(nóng)村靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)，而新冠疫情暴發(fā)以來(lái)，國(guó)內(nèi)已經(jīng)有了能夠滲透到每個(gè)網(wǎng)格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但疾控機(jī)構(gòu)仍沒(méi)有這樣的觸手。“雖然醫(yī)院注重臨床治療和經(jīng)濟(jì)利益，其做好慢病管理是有挑戰(zhàn)的，但既然這么多年，疾控體系都沒(méi)有搭建好，交給醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)也不失為更優(yōu)的選擇。”

對(duì)于將衛(wèi)生應(yīng)急工作一分為二，徐毓才認(rèn)為，“在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，應(yīng)急處置往往都是綜合性的，而醫(yī)療應(yīng)急只是衛(wèi)生應(yīng)急中很小一部分，如此分開(kāi)后，疾控局的應(yīng)急處置司和衛(wèi)健委醫(yī)療應(yīng)急司誰(shuí)來(lái)主導(dǎo)（應(yīng)急處置工作）？”徐毓才期待，后續(xù)國(guó)家出臺(tái)的文件能夠進(jìn)一步理順各級(jí)衛(wèi)生、疾控部門(mén)的職能分工。

作為中國(guó)公共衛(wèi)生版圖的兩大組成部分，疾控與醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何合作？國(guó)家疾控局副局長(zhǎng)沈洪兵在上述刊文中表示：要在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立公共衛(wèi)生科，推動(dòng)將疾控工作納入醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核，同時(shí)探索在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立專(zhuān)兼職疾控監(jiān)督員制度，督促落實(shí)傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告責(zé)任。

為了加強(qiáng)醫(yī)防融合，沈洪兵也提出雙向培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)師進(jìn)行公共衛(wèi)生相關(guān)技能培訓(xùn)，對(duì)疾控機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員開(kāi)展相應(yīng)臨床技能培訓(xùn)，推動(dòng)疾控機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在科研培訓(xùn)和業(yè)務(wù)技術(shù)等方面開(kāi)展橫向合作。

此次改革的文件，尚未涉及中國(guó)疾控中心以及地方疾控中心未來(lái)的歸屬。中國(guó)疾控中心目前的官網(wǎng)顯示，其仍屬?lài)?guó)家衛(wèi)生健康委直屬事業(yè)單位。

中國(guó)疾控中心首任主任李立明曾在新冠疫情暴發(fā)后設(shè)想疾控架構(gòu)如此改革：“將國(guó)家疾控中心歸為國(guó)務(wù)院直屬管理，建成一個(gè)具有行政管理和專(zhuān)業(yè)技術(shù)支撐的國(guó)家疾控管理局，進(jìn)一步加強(qiáng)疾控部門(mén)在處理公共衛(wèi)生事務(wù)中的角色與職權(quán)?！?/p>

多位疾控系統(tǒng)人士曾分析，中國(guó)疾控中心會(huì)成為國(guó)家疾控局的直屬單位?！坝捎诙鄻I(yè)務(wù)交叉，疾控中心可能要同時(shí)面對(duì)衛(wèi)健委和疾控局的工作協(xié)調(diào)?！鄙鲜黾部叵到y(tǒng)人士分析。

除了頂層架構(gòu)，疾控體系的垂直管理也尤為重要。李立明曾表示，希望通過(guò)對(duì)公共衛(wèi)生體制機(jī)制的改革，疾控機(jī)構(gòu)能夠上下一條線(xiàn)，“今后最基層的一定是對(duì)中央負(fù)責(zé)的，這樣才能在第一時(shí)間得到信息”。

疾控待遇低的問(wèn)題一直為系統(tǒng)內(nèi)所關(guān)注。在2009年醫(yī)改后，被劃分為公益一類(lèi)事業(yè)單位的各級(jí)疾控中心不能提供市場(chǎng)化服務(wù)，人員工資和運(yùn)行經(jīng)費(fèi)全部由財(cái)政負(fù)擔(dān)。同級(jí)別的疾控人員薪酬待遇普遍低于同級(jí)公立醫(yī)院和公務(wù)員人均收入。

2017年3月財(cái)政部出臺(tái)《關(guān)于清理規(guī)范一批行政事業(yè)性收費(fèi)有關(guān)政策的通知》，要求疾控中心取消預(yù)防性體檢費(fèi)和停征衛(wèi)生檢測(cè)費(fèi)、委托性衛(wèi)生防疫服務(wù)費(fèi)。此后，中央政府要求各級(jí)財(cái)政對(duì)疾控中心擔(dān)負(fù)起更大的財(cái)政補(bǔ)助責(zé)任。

但很多地方財(cái)政補(bǔ)貼不足，人才流失嚴(yán)重?！耙咔楹筮@兩年，不少專(zhuān)業(yè)疾控人員被挖到疫苗企業(yè)。”上述疾控人士說(shuō)。

沈洪兵在其文章中談及“疾控待遇”表示：推進(jìn)疾控機(jī)構(gòu)體制機(jī)制創(chuàng)新，在實(shí)行財(cái)政全額保障政策的同時(shí)，建立保障與激勵(lì)相結(jié)合、符合疾控機(jī)構(gòu)特點(diǎn)的運(yùn)行新機(jī)制。

新冠疫情之后，面對(duì)經(jīng)費(fèi)瓶頸，地方疾控中心重新探索“收費(fèi)”模式，福建三明、山東等地出臺(tái)規(guī)定，允許疾控中心開(kāi)展橫向合作或委托性技術(shù)服務(wù)，提供核酸檢測(cè)服務(wù)便是其中之一。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、中國(guó)疾控中心原副主任梁曉峰對(duì)這些探索給予了肯定，他曾在2021年表示，允許疾控中心獲得有償服務(wù)收入，在一定程度上調(diào)動(dòng)了工作人員的積極性，同時(shí)各疾控中心一定要明確自身公益性的定位，避免過(guò)于依賴(lài)對(duì)外收費(fèi)服務(wù)，應(yīng)該讓對(duì)外服務(wù)的盈利作為機(jī)構(gòu)收入的補(bǔ)充。

在現(xiàn)有的頂層設(shè)計(jì)下，如何才能筑好各級(jí)疾控體系？有待國(guó)家出臺(tái)后續(xù)的文件推動(dòng)改革。