王春光

真正有效落實《關(guān)于進一步深化改革促進鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見》，需要上級政府尤其是中央政府給予優(yōu)惠的政策、財政轉(zhuǎn)移、技術(shù)支持，確保更多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源向農(nóng)村基層下沉，讓農(nóng)村就近獲得更好的醫(yī)療服務(wù)，解決看得起病、看好病的問題，提高農(nóng)村居民健康水平

2022年9月6日中央全面深化改革委員會審議通過的《關(guān)于進一步深化改革促進鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見》（以下簡稱《意見》），為推進鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展提供了更多利好的政策。從2009年開始新一輪醫(yī)改以來，特別是黨的十八大以來，尤其是在脫貧攻堅中，鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)取得了明顯成就：基礎(chǔ)設(shè)施條件有了明顯改善，人員隊伍建設(shè)有了一定進展，機構(gòu)運行機制改革也積累了一些好的經(jīng)驗，特別是縣域緊密型醫(yī)共體建設(shè)在一些地方取得較好進展，農(nóng)村居民看病難問題得到了一定緩解?！兑庖姟穼Υ俗鞒雒鞔_肯定，并提出今后在優(yōu)化醫(yī)療資源配置布局、人員隊伍建設(shè)和醫(yī)療保障等方面進一步推進鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)。

2009年開啟的十年新醫(yī)改，將“強基層”作為重點來抓，目前主要在強基層醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施、強人員隊伍建設(shè)、強醫(yī)療保障以及強機制等方面做了很多工作。但是，“強基層”工作依然面臨較大的挑戰(zhàn)和瓶頸，具體體現(xiàn)在以下幾個方面。

醫(yī)療衛(wèi)生資源和人才難以有效下沉，鄉(xiāng)村引不進和留不住優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員。目前還有一些村莊缺村醫(yī)（村醫(yī)空白村），另外，村醫(yī)老齡化程度嚴重，年輕的村醫(yī)不安心在村里工作。主要原因是，村醫(yī)待遇太低，他們主要靠提供公共衛(wèi)生服務(wù)和有限的治療服務(wù)來獲得報酬，而村莊大量人口外出，在一定程度上降低了村醫(yī)從公共衛(wèi)生服務(wù)上獲得的報酬，有的村由于常住人口少到上百人乃至幾十人，靠向這么少的人提供公共衛(wèi)生服務(wù)得到的收益非常少，而且國家人均公共衛(wèi)生服務(wù)包中有一半以上的費用留給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，因此到村醫(yī)手里就更少。與此同時，村醫(yī)在銷售藥品和看病上受到嚴格的限制，有的村醫(yī)根本拿不到村民所需要的藥品。所以，在這種情況下，村醫(yī)收入相當?shù)?，最低的每月只?00～800元，好一點的每月有2000元左右，平均收入低于外出打工者。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生收入比村醫(yī)高，但是，與縣醫(yī)院的醫(yī)生相比還有較大差距。同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也不能提供較好的職業(yè)升遷和能力提升機會，對剛從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的年輕人來說，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，沒有臨床機會和實踐，更沒有老醫(yī)生傳幫帶，長此以往，專業(yè)能力不但不能提高，反而會弱化、下降。所以，他們中大多數(shù)人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作幾年后，都會千方百計地離開，去縣城或者更大的城市謀求更好的職業(yè)發(fā)展前景和生活條件。

縣域緊密醫(yī)共體建設(shè)存在一些形式大于實質(zhì)的問題?？h域醫(yī)共體建設(shè)至少有兩個目的：一是將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣級醫(yī)院融為一體，建立緊密人、事、錢、權(quán)、責(zé)、利一體化關(guān)系，以促進縣域醫(yī)療資源向鄉(xiāng)村下沉，提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村醫(yī)的能力，優(yōu)化資源配置布局，讓村民就近獲得良好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；二是通過醫(yī)保支付方式改革，建立醫(yī)?；痤A(yù)算包干機制以及結(jié)余留用、合理超支分擔的激勵約束機制，提高醫(yī)共體和醫(yī)生的報酬，以解決過度醫(yī)療、鄉(xiāng)村醫(yī)療供給不足以及醫(yī)生報酬低等問題。但是，在實踐中卻遭遇醫(yī)共體內(nèi)部整合不足以及外部政策不配套問題，使得醫(yī)共體建設(shè)的兩個目標難以得到有效實施：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院表面上人財物都歸縣級醫(yī)院統(tǒng)一管理，但是，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣級醫(yī)院之間的服務(wù)能力、服務(wù)對象規(guī)模不同，在營收上差異很大，因此，縣級醫(yī)院不愿與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共享營收和分配；而醫(yī)保支付改革和基金預(yù)算包干以及結(jié)余留用和合理超支分擔的政策一開始確實明顯地解決了過度治療問題，但是，配套政策沒有落實，特別是紀檢審計規(guī)定，使得醫(yī)共體醫(yī)生經(jīng)過努力而實現(xiàn)的結(jié)余留用部分不能用于提高醫(yī)生的績效收益，導(dǎo)致醫(yī)生和醫(yī)院管理者對這樣的醫(yī)共體改革失去了積極性，從而回歸到醫(yī)共體改革前的狀態(tài)。因此，醫(yī)共體不但沒有解決好過度醫(yī)療問題，也不利于縣級醫(yī)院醫(yī)生下沉鄉(xiāng)鎮(zhèn)，重新出現(xiàn)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院爭奪患者的情況。事實上不少農(nóng)村患者因為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生水平以及環(huán)境條件問題，通常不論大病還是小病，都選擇到縣醫(yī)院看?。煌瑫r也影響患者在縣級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間的轉(zhuǎn)診就醫(yī)問題。

由于農(nóng)村醫(yī)療保障水平偏低以及報銷制度的限制，農(nóng)村居民不能通過正式醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)獲得其期盼的效果，反過來也會影響正式醫(yī)療服務(wù)在鄉(xiāng)村的發(fā)展。新農(nóng)合確實減輕了農(nóng)村居民看病的經(jīng)濟負擔，隨著繳費水平的提高，報銷水平也有相應(yīng)的提高，但是因病致貧問題依然沒有完全解決，原因是農(nóng)村醫(yī)療保障制度設(shè)置了不同層級醫(yī)院看病的報銷比率差異以及報銷目錄限制過多，結(jié)果是，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病的報銷比率最高，但是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療能力和條件是最差的，凡是患病特別是患了比較重的病，至少要去縣級醫(yī)院看病，許多患者還去市級醫(yī)院、省級醫(yī)院看病，但越往上報銷比率越低，而花費則越大，通過比較發(fā)現(xiàn)，患者的負擔會增大，而不是減少。與此同時，一些醫(yī)院為了逐利，通過過度治療增大患者的自付經(jīng)濟壓力。在這樣的狀況下，有一些農(nóng)民依然存在看不起病的問題，或者因病陷入嚴重的經(jīng)濟貧困。

所以，《意見》提出了三方面的重點改革，有很強的針對性。關(guān)鍵在于如何做好、做強。首先，在推進和優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)療資源布局上，還是以縣域為單位，把縣域緊密醫(yī)共體真正做實做強，在政策上真正達成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣級醫(yī)院的一體化，與此同時將醫(yī)保支付方式改革政策落到實處，尤其要從審計和紀檢上給予支持。在醫(yī)共體內(nèi)部構(gòu)筑合理的薪酬激勵機制也是改革需要考慮和解決的，特別是縣級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間的報酬差距不能太大，要提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)人員的報酬。其次，增強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理能力和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，適度放開鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的臨床治療限制，讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔一些小手術(shù)等治療服務(wù)，同時，可以根據(jù)職能分工需要，把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦成某些擅長專科的特色醫(yī)院，以更好地確立其空間和專業(yè)位置。再次，將村醫(yī)納入全科醫(yī)生來管理，加快鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)生培養(yǎng)，列為今后重點改革和建設(shè)任務(wù)，并制定合理的全科醫(yī)生報酬政策。最后，取消鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)與縣級醫(yī)院就醫(yī)之間的醫(yī)保報銷比例差異，實行以現(xiàn)有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)報銷比例為基準的一體化報銷制度。當然，所有這些改革都需要上級政府尤其是中央政府給予優(yōu)惠的政策、財政轉(zhuǎn)移、技術(shù)支持，才能真正有效落實《意見》，才能真正確保更多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源向農(nóng)村基層下沉，讓農(nóng)村就近獲得更好的醫(yī)療服務(wù)，解決看得起病、看得好病的問題，提高農(nóng)村居民健康水平，這也是共同富裕和鄉(xiāng)村振興的內(nèi)在要求之一。