慢加急性肝衰竭(ACLF)作為一種獨(dú)特的臨床綜合征已得到廣泛認(rèn)可，但其診斷標(biāo)準(zhǔn)仍存在較大分歧。其中失代償期肝硬化是否能作為ACLF的慢性肝病基礎(chǔ)是爭(zhēng)議的一個(gè)焦點(diǎn)。亞太肝病學(xué)會(huì)慢加急性肝衰竭研究聯(lián)盟(AARC)認(rèn)為肝硬化進(jìn)展到失代償期后肝臟儲(chǔ)備功能顯著下降，遭受急性損傷時(shí)不具備ACLF可逆性的特征，所以將失代償期肝硬化從ACLF的慢性肝病基礎(chǔ)中排除。但是失代償期肝硬化在針對(duì)病因有效治療后，其肝臟儲(chǔ)備功能是可以恢復(fù)的。比如乙型肝炎相關(guān)失代償期肝硬化患者長(zhǎng)期接受核苷類(lèi)似物治療，可使病毒處于持續(xù)抑制狀態(tài)，最終可使肝硬化得到組織學(xué)改善。因此，AARC因失代償期肝硬化肝臟儲(chǔ)備差，不具備可逆性而將其從ACLF的慢性肝病基礎(chǔ)排除，這一觀(guān)點(diǎn)是否合理值得探討。本研究通過(guò)比較不同肝病基礎(chǔ)的HBV患者發(fā)生急性肝功能損傷后的預(yù)后及可逆性特征，分析其影響因素，探討適合納入HBV-ACLF管理的患者群體。

將既往建立的HBV-ACLF前瞻性研究隊(duì)列(前瞻性納入解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心2009年6月—2016年4月因慢性HBV感染導(dǎo)致嚴(yán)重肝損傷的患者，即TBil≥85.5 μmol/L，同時(shí)INR≥1.5或PTA<40%，且4周內(nèi)出現(xiàn)腹水和/或肝性腦病)中的1040例患者根據(jù)既往有無(wú)失代償，將患者分為符合AARC ACLF慢性肝病基礎(chǔ)診斷的AARC ACLF 組(慢性肝病基礎(chǔ)為非硬化性肝病和代償期肝硬化)和不符合AARC ACLF慢性肝病基礎(chǔ)診斷的非AARC ACLF 組(慢性肝病基礎(chǔ)為失代償期肝硬化)。比較兩組患者生存及ACLF恢復(fù)情況，并分析ACLF可逆性的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。與AARC ACLF組相比，非AARC ACLF組無(wú)移植病死率較高(28天：28.2% vs 40.3%，P=0.012；90天：41.7% vs 65.4%，P<0.001)。AARC ACLF與非AARC ACLF組90天生存患者ACLF綜合征的5年累積逆轉(zhuǎn)率分別為88.0%(374/425)和66.0%(31/47)(P=0.039)。Cox回歸風(fēng)險(xiǎn)模型分析表明，既往失代償為ACLF綜合征逆轉(zhuǎn)的獨(dú)立影響因素(HR=0.575，95%CI: 0.390～0.849；P=0.005)。對(duì)ACLF綜合征得到逆轉(zhuǎn)的患者繼續(xù)進(jìn)行長(zhǎng)期觀(guān)察，AARC ACLF組有340/374(90.9%)例，非AARC ACLF組21/31(67.7%)例可保持穩(wěn)定狀態(tài)。

HBV相關(guān)失代償期肝硬化出現(xiàn)急性肝功能損傷，若滿(mǎn)足AARC ACLF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同樣具有短期高病死率，但生存超過(guò)90天的大部分患者同樣可以恢復(fù)并長(zhǎng)期維持穩(wěn)定，顯示出良好的疾病可逆性。但值得注意的是其可逆性比非硬化性慢性肝病和代償期肝硬化基礎(chǔ)上的HBV-ACLF差，并且達(dá)到逆轉(zhuǎn)需要的時(shí)間更長(zhǎng)；多因素回歸分析既往失代償是ACLF可逆性的影響因素。因此與將既往有失代償?shù)幕颊咧苯訌腁CLF發(fā)病人群中排除相比，將其納入并分類(lèi)管理，或可使更多患者得到及時(shí)有效的治療，使ACLF的診治策略更為合理及完善。

摘譯自WANG H, TONG J, XU X, et al.Reversibility of acute-on-chronic liver failure syndrome in hepatitis B virus-infected patients with and without prior decompensation[J].J Viral Hepat, 2022, 29(10): 890-898.DOI: 10.1111/jvh.13732.

(解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 王紅敏 胡瑾華 報(bào)道)