李 瑾，宋佳凝，郄淑燕

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院康復(fù)診療中心，北京 100144

膝關(guān)節(jié)承受人體大部分的重量，因此過度的重量負(fù)荷易引起膝關(guān)節(jié)變形、軟骨纖維化等，最終導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty， TKA）可較好緩解膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛，提高其膝關(guān)節(jié)功能和日常生活活動(dòng)能力。但術(shù)后長期康復(fù)過程單調(diào)，患者參與積極性低，僅31%的TKA術(shù)后患者堅(jiān)持進(jìn)行治療師推薦的日常練習(xí)［1］。因此，患者術(shù)后常出現(xiàn)肌肉進(jìn)一步萎縮，出現(xiàn)以焦慮、抑郁為主的負(fù)面心理情緒。

近年來多項(xiàng)研究證實(shí)，基于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的情景游戲能提高患者的康復(fù)訓(xùn)練積極性。Jack等［2］將基于計(jì)算機(jī)的桌面虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)用于恢復(fù)中風(fēng)患者的手功能，獲得較滿意效果。 O'Connor等［3］通過視頻游戲改善了脊髓損傷患者的生理反應(yīng)，并發(fā)現(xiàn)其中87%的參與者受到虛擬游戲訓(xùn)練激勵(lì)而積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。Betker 等［4］的研究表明，交互式虛擬情景可激勵(lì)參與者完成動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)任務(wù)。馮永建等［5］的研究證實(shí)，TKA患者早期進(jìn)行基于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的康復(fù)訓(xùn)練可減輕早期疼痛，加快康復(fù)，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。然而，虛擬情景游戲訓(xùn)練能否有效改善膝骨關(guān)節(jié)炎TKA術(shù)后患者下肢平衡功能與負(fù)面心理情緒，目前鮮見報(bào)道。

因此，本研究對(duì)此進(jìn)行探討，以期為優(yōu)化TKA術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練方法與思路提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年6月至2021年3月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院接受TKA治療的患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)2010年制定的《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》確診為膝骨關(guān)節(jié)炎；（2）僅接受單側(cè)TKA；（3）認(rèn)知正常，可以正常進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；（4）既往無髖、膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；（5）患者及家屬對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腫瘤及其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。唬?）患有嚴(yán)重心理或精神疾?。唬?）存在溝通、交流障礙；（4）接受雙側(cè)TKA手術(shù)者。病例剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能按照醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)治療；（2）臨床試驗(yàn)過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)，不宜繼續(xù)進(jìn)行者。根據(jù)患者入院先后順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組（n＝45）和對(duì)照組（n＝45）。研究組1例因在虛擬情景游戲訓(xùn)練中出現(xiàn)頭暈而退出，對(duì)照組1例因個(gè)人原因轉(zhuǎn)院治療，最終共88例患者完成康復(fù)訓(xùn)練。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（2019bkky-0017）。

1.2 干預(yù)方法對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，主要包括早期（術(shù)后1周內(nèi)）適度的股四頭肌、腘繩肌等肌肉的適度長收縮練習(xí)及踝泵運(yùn)動(dòng)練習(xí)，被動(dòng)屈伸訓(xùn)練、主動(dòng)屈伸練習(xí)、下肢肌力與協(xié)調(diào)穩(wěn)定的練習(xí)，通過言語刺激及視覺反饋指導(dǎo)患者進(jìn)行靜、動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練等。

研究組在對(duì)照組常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，采用Doctor Kinetic情景互動(dòng)康復(fù)系統(tǒng)中虛擬情景游戲訓(xùn)練。（1）虛擬健身：患者跟隨虛擬健身教練完成踏步訓(xùn)練、側(cè)跨步動(dòng)作、弓步、上下樓梯等動(dòng)作；（2）踩松鼠游戲：患者通過站立在指定位置，通過移動(dòng)下肢踩到屏幕匯總的松鼠而得分；（3）滑雪游戲：患者雙足分開與肩同寬模擬滑雪姿勢，屈伸雙膝控制滑雪速度，身體重心轉(zhuǎn)移控制滑板行進(jìn)方向，躲避滑道障礙以完成游戲積分。

兩組患者均在治療師指導(dǎo)、監(jiān)督及保證安全下獨(dú)立完成訓(xùn)練，根據(jù)康復(fù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度。每次訓(xùn)練40 min，每天1次，6 d/周，治療8周。

1.3 評(píng)價(jià)方法分別在康復(fù)訓(xùn)練前及訓(xùn)練2周和2個(gè)月后對(duì)兩組患者膝關(guān)節(jié)功能、平衡功能，以及焦慮、抑郁水平進(jìn)行評(píng)定。

采用美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分（knee society score， KSS）評(píng)價(jià)兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能。KSS由疼痛、活動(dòng)范圍、穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)功能四部分組成，評(píng)分滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高代表功能越好。采用Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）評(píng)定患者平衡功能［6］，包括坐站轉(zhuǎn)移、無扶持站立、無扶持坐位等14項(xiàng)相關(guān)活動(dòng)，分?jǐn)?shù)越高表明平衡功能越好，36分及以下提示有100%跌倒危險(xiǎn)。采用BIODEX平衡測試系統(tǒng)測量靜態(tài)跌倒風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（static fall index，SFI）、動(dòng)態(tài)跌倒風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（dynamic fall index，DFI）以及姿勢穩(wěn)定極限性（limit of stability，LOS），分?jǐn)?shù)越低表明平衡能力越好，跌倒風(fēng)險(xiǎn)越小。

應(yīng) 用 抑 郁 自 評(píng) 量 表（self-rating depression scale，SDS）和焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）評(píng)價(jià)兩組患者的抑郁、焦慮情況。SDS與SAS量表各包括20個(gè)項(xiàng)目，按照癥狀出現(xiàn)的頻率采用4級(jí)評(píng)分，分值越高，抑郁、焦慮程度越重［7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用Microsoft Excel 2010進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與繪圖，用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病程、KSS、BBS、SFI、DFI、LOS評(píng)分以及SAS、SDS評(píng)分符合正態(tài)分布，采用±s表示，同時(shí)間組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間比較采用重復(fù)測量方差分析；性別、手術(shù)側(cè)別采用n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)（α）為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般情況比較兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病程、手術(shù)側(cè)別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較n＝44

2.2 兩組KSS評(píng)分的比較結(jié)果（表2）顯示：兩組患者訓(xùn)練前KSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，訓(xùn)練后KSS評(píng)分均增加，且訓(xùn)練后2個(gè)月KSS評(píng)分大于訓(xùn)練后2周（P＜0.05）。訓(xùn)練后2周和2個(gè)月，研究組KSS評(píng)分均大于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組患者訓(xùn)練前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較n＝44，分

2.3 兩組患者平衡功能比較結(jié)果（表3）顯示：兩組訓(xùn)練前BBS、SFI、DFI、LOS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義；兩組訓(xùn)練后BBS評(píng)分增加，SFI、DFI、LOS評(píng)分減小，且訓(xùn)練后2個(gè)月優(yōu)于訓(xùn)練后2周（P＜0.05）。訓(xùn)練后2周和2個(gè)月，研究組BBS評(píng)分均大于對(duì)照 組，SFI、DFI、LOS評(píng)分均小于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組患者訓(xùn)練前后BBS、SFI、DFI、LOS評(píng)分比較n＝44，分

2.4 兩組患者焦慮、抑郁評(píng)分比較結(jié)果（表4）顯示：兩組訓(xùn)練前SAS、SDS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，訓(xùn)練后降低，且訓(xùn)練后2個(gè)月低于訓(xùn)練后2周。訓(xùn)練后2周和2個(gè)月，研究組SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組患者訓(xùn)練前后焦慮、抑郁評(píng)分比較n＝44，分

3 討 論

虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)借助計(jì)算機(jī)和傳感技術(shù)構(gòu)建一個(gè)與現(xiàn)實(shí)環(huán)境相似的虛擬環(huán)境，讓參與者沉浸在虛擬境界中，通過語言、手勢等方式安全地進(jìn)行功能性交互運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。利用虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，即是讓患者在虛擬環(huán)境中扮演一個(gè)角色，通過訓(xùn)練動(dòng)作與之交互，虛擬環(huán)境及時(shí)給予患者評(píng)估和反饋。虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)可為患者提供適配程度更好的訓(xùn)練模式，同時(shí)能降低患者對(duì)治療人員及場地的依賴程度，在治療過程中能根據(jù)患者情況調(diào)整虛擬環(huán)境使之與患者相適應(yīng)，并通過傳感和游戲使此過程更具趣味性和互動(dòng)性，激發(fā)患者參與的積極性，使被動(dòng)治療變?yōu)橹鲃?dòng)治療［8］。通過虛擬情景游戲訓(xùn)練，患者可以將習(xí)得的運(yùn)動(dòng)技能更好地遷移到現(xiàn)實(shí)環(huán)境中。此外，應(yīng)用該技術(shù)可以減少真實(shí)環(huán)境由于錯(cuò)誤操作導(dǎo)致的危險(xiǎn)；同時(shí)，結(jié)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、心理治療及功能測評(píng)，有利于制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練方案。本研究表明，TKA術(shù)后早期，患者進(jìn)行虛擬情景游戲訓(xùn)練后，BBS、SFI、DFI、LOS評(píng)分改善效果提高，有利于進(jìn)一步強(qiáng)化患者的平衡功能、提高下肢運(yùn)動(dòng)能力。

膝骨關(guān)節(jié)炎晚期的首選治療方案為TKA，而女性、較高的體質(zhì)量指數(shù)和抑郁等是術(shù)后疼痛和僵硬風(fēng)險(xiǎn)增加的關(guān)鍵因素［9］。女性、較高年齡、醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）抑郁評(píng)分≥8分、疼痛及僵硬等癥狀持續(xù)時(shí)間＞50個(gè)月預(yù)示患者對(duì)手術(shù)及康復(fù)治療結(jié)果的期望值較低。因此，建議膝骨關(guān)節(jié)炎晚期患者不應(yīng)延遲手術(shù)，避免患者的功能狀態(tài)惡化。評(píng)價(jià)TKA術(shù)后關(guān)節(jié)功能的方法較多，本研究基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，選擇用KSS評(píng)分對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定，結(jié)果表明，研究組訓(xùn)練后KSS評(píng)分大于對(duì)照組，提示虛擬情景訓(xùn)練能提高常規(guī)訓(xùn)練對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能的改善效果。

外科手術(shù)作為一種應(yīng)激源，常引起患者生理和心理上的一系列反應(yīng)，而術(shù)后強(qiáng)烈的負(fù)面情緒，如抑郁和焦慮，則會(huì)影響疾病的臨床治療，進(jìn)而影響患者的康復(fù)和生活質(zhì)量［10］。TKA術(shù)后疼痛與焦慮、抑郁情緒共存的患者比例較高，而焦慮、抑郁易對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)造成不良影響［10］，輕者可表現(xiàn)為疼痛加重，重者可出現(xiàn)身體功能受限、肢體殘疾［11-12］。 在接受TKA的患者中，焦慮癥和抑郁癥的患病率均超過20%［13］。此外，相關(guān)［14-15］表明，患者精神疾病的并存與其TKA術(shù)后短期和長期負(fù)面結(jié)果有關(guān)，使其肢體功能和生活質(zhì)量下降、止痛藥使用增加，這又進(jìn)一步加重抑郁和（或）焦慮。因此，在術(shù)后采取有效措施消除患者的負(fù)性情緒具有重要意義。本研究中，兩組間治療后不同時(shí)間SAS、SDS差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示虛擬情景游戲訓(xùn)練能提高常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)TKA術(shù)后患者焦慮、抑郁狀態(tài)的改善效果。

但是，焦慮與抑郁并非僅產(chǎn)生消極影響，合并有心理障礙的患者也表現(xiàn)出較低的住院死亡率和較短的住院時(shí)間。患有焦慮癥等精神疾病的患者常更頻繁地活動(dòng)肢體，這可降低深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，從而降低住院死亡率［15］。而抑郁癥患者常對(duì)疾病及手術(shù)效果更加擔(dān)心，因而會(huì)主動(dòng)接受更多的醫(yī)療關(guān)注和護(hù)理，這有利于改善預(yù)后［10］。因此，今后須進(jìn)一步研究情緒、心理、手術(shù)結(jié)果和康復(fù)方案之間的關(guān)系。

綜上所述，本研究表明，虛擬情景游戲訓(xùn)練可提高TKA術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)功能和平衡能力，改善其焦慮、抑郁情緒，值得臨床推廣。焦慮、抑郁狀態(tài)影響TKA術(shù)后患者的預(yù)后，須加以重視，進(jìn)而幫助術(shù)后疼痛等相關(guān)癥狀的緩解及生活質(zhì)量的提高。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。