劉 丹 王慧馨 李麗珍 徐占媛

（廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510150）

0 引言

疼痛是一種不愉快的感覺及伴有潛在的或?qū)嶋H組織損傷的情緒體驗，為主觀性感覺[1]。 近年來的研究發(fā)現(xiàn)，新生兒在出生后就具備感受疼痛的能力。 而通過有效的疼痛管理可大幅度降低疼痛對新生兒的不良影響[2]。 近年，國內(nèi)外研究者嘗試使用白噪聲來緩解新生兒足跟采血、接種疫苗、腸脹氣以及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病篩查的疼痛[3-6]。 白噪聲具有干預方便、安全、經(jīng)濟易行的優(yōu)點，因此，本研究將對我院新生兒科住院的新生兒實施白噪聲干預，探討白噪聲對新生兒外周靜脈穿刺疼痛的緩解效果， 為新生兒疼痛管理提供參考，也為白噪聲在臨床上的推廣利用提供理論依據(jù)。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月至2021年4月，在我院新生兒科住院的患兒86 例，男41 例，女45 例，胎齡29+1～40+5（33+2.21±1.6）周，日齡1～9 天，平均為1.56 天，出生體重0.78～4.01（1.62±0.87）kg，出生后一分鐘Apgar 評分4～10（7.01±1.83）分，納入標準：①父母知情并同意參與本研究；②24 小時內(nèi)未使用過鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；③實驗時未使用氣管插管通氣的患兒；④糾正胎齡≤28 天的患兒；⑤外周靜脈穿刺一次成功者。 排除標準：①出生后1 分鐘Apgar 評分<4 分；②顱腦或神經(jīng)系統(tǒng)損傷；③陷入昏迷的患兒。 按入院順序，將前43 例作為對照組，后43 例作為實驗組。 兩組患兒性別、胎齡、日齡、出生體重、出生后一分鐘Apgar 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 組建并培訓研究小組成員

研究小組由四名護士組成， 兩名靜療?？谱o士，其中一名負責靜脈穿刺操作，另一名配合靜脈穿刺操作；研究者本人于靜脈穿刺前2 分鐘打開攝影機開始進行錄制，對早產(chǎn)兒的生命體征及行為形態(tài)進行全程錄制，直至穿刺結(jié)束后3 分鐘，穿刺結(jié)束后回放錄像，與另一名護理研究生一起使用秒表分別記錄穿刺前2分鐘，穿刺時，及穿刺后30 秒、60 秒、120 秒、150 秒、180 秒的心率、 血氧飽和度數(shù)值及應(yīng)用新生兒疼痛評估量表進行疼痛評分。

1.2.2 干預方法

外周靜脈穿刺前保證研究對象處于安靜，無哭鬧狀態(tài)。 保持環(huán)境安靜，將所有報警儀器調(diào)為靜音，避免外界噪聲干擾。 對照組一名靜療?？谱o士按常規(guī)進行靜脈穿刺操作， 另一名靜療?？谱o士于靜脈穿刺前2 分鐘予患兒吸吮安撫奶嘴，直至操作結(jié)束后3分鐘取下安撫奶嘴； 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上于靜脈穿刺前2 分鐘在距離患兒耳部50 cm 處利用白噪聲播放器播放白噪聲并使用分貝測試儀將白噪聲的音量控制在55 分貝左右， 并于操作結(jié)束后3 分鐘關(guān)閉白噪聲。

1.2.3 評價方法

（1）新生兒疼痛評估量表（Neonatal infant pain scale，NIPS）

NIPS 量表可以用于評估早產(chǎn)兒和足月兒靜脈穿刺疼痛。 包括面部表情、哭鬧、呼吸類型、上肢動作、下肢動作、覺醒狀態(tài)6 項。 疼痛的程度通過這6 項的總得分來評定，得分0 代表沒有疼痛，得分7 表示劇烈疼痛。 該量表在研究新生兒疼痛的領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用，并有良好的信度及效度。 在本研究中，靜脈穿刺前2 分鐘至穿刺結(jié)束后3 分鐘，每30 秒評估一次疼痛評分。

（2）生理指標：心率及血氧飽和度

靜脈穿刺前2 分鐘至穿刺結(jié)束后3 分鐘， 每30秒記錄一次患兒的心率及血氧飽和度。

1.2.4 統(tǒng)計學方法

根據(jù)調(diào)查資料建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理。 計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒疼痛評分比較

外周靜脈穿刺前兩組新生兒疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）； 外周靜脈穿刺時及穿刺后30s、60s、90s、120s 的疼痛評分， 實驗組較對照組明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；外周靜脈穿刺后150s 兩組新生兒疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），外周靜脈穿刺后180 s 兩組新生兒疼痛評分均為0，所以無比較。 見表1。

表1 兩組新生兒疼痛評分比較（±s）

表1 兩組新生兒疼痛評分比較（±s）

外周靜脈穿刺后組別 外周靜脈穿刺前 外周靜脈穿刺時30s 60s 90s 120s 150s對照組 1.13±2.01 6.57±1.08 6.24±2.83 5.05±2.35 3.65±0.56 2.63±2.56 1.29±1.05觀察組 1.12±1.1 5.16±1.12 5.01±1.56 4.15±0.25 2.87±1.21 2.13±2.01 1.12±0.29 t 10.24 5.67 6.68 2.25 4.15 1.29 8.86 P 0.016 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.005 ＜0.005 0.094

2.2 兩組新生兒心率比較

外周靜脈穿刺前兩組新生兒心率比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）； 外周靜脈穿刺時及穿刺后30s、60s、90s、120s、150s、180s 的心率， 實驗組較對照組明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組新生兒心率比較（±s）

表2 兩組新生兒心率比較（±s）

外周靜脈穿刺后組別 外周靜脈穿刺前 外周靜脈穿刺時30s 60s 90s 120s 150s 180s對照組 142.02±12.18 176.56±9.12 171.68±2.24 164.19±4.53 156.46±9.04 150.39±3.25 148.38±1.89 144.43±6.12實驗組 141.34±10.15 163.26±8.01 155.20±1.58 149.29±2.35 147.27±3.67 144.56±6.49 143.28±2.86 139.46±1.36 t 18.27 3.27 2.35 5.35 6.35 2.19 1.68 5.23 P 0.097 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.005 ＜0.005 ＜0.005 ＜0.005

2.3 兩組新生兒血氧飽和度比較

外周靜脈穿刺前兩組新生兒血氧飽和度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；外周靜脈穿刺時及穿刺后30s、60s、90s、120s、150s 的經(jīng)皮血氧飽和度，實驗組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；外周靜脈穿刺后180s 兩組新生兒血氧飽和度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表3。

表3 兩組新生兒血氧飽和度比較（±s）

表3 兩組新生兒血氧飽和度比較（±s）

外周靜脈穿刺后組別 外周靜脈穿刺前 外周靜脈穿刺時30s 60s 90s 120s 150s對照組 1.13±2.01 6.57±1.08 6.24±2.83 5.05±2.35 3.65±0.56 2.63±2.56 1.29±1.05觀察組 1.12±1.1 5.16±1.12 5.01±1.56 4.15±0.25 2.87±1.21 2.13±2.01 1.12±0.29 t 10.24 5.67 6.68 2.25 4.15 1.29 8.86 P 0.016 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.005 ＜0.005 0.094

3 討論

3.1 疼痛刺激對新生兒的影響

疼痛對新生兒可造成諸多不良影響，其中主要包括疼痛刺激可引起機體一系列的全身反應(yīng)， 如代謝增加，灌注減少，呼吸、免疫改變，耗氧量增加，睡眠紊亂，胃酸分泌過多，喂養(yǎng)困難等問題，疼痛所致的生理、行為變化可加重患兒病情[7-10]。 此外，早期的疼痛經(jīng)歷可導致患兒日后出現(xiàn)慢性疼痛綜合征和軀體不適、社交困難、發(fā)育遲緩、兒童期注意力不集中、自我調(diào)節(jié)能力差、學習困難等行為功能障礙[11，12]。 疼痛刺激對新生兒產(chǎn)生的一過性的不良影響， 會影響新生兒特別是早產(chǎn)兒后期的神經(jīng)發(fā)育，且胎齡越小，影響越大。

3.2 新生兒護士對新生兒疼痛的認知及管理

雖然近年來的研究發(fā)現(xiàn)，新生兒在出生后就具備感受疼痛的能力， 但我國新生兒科護士對新生兒疼痛仍認知不足，在鐘春霞[13]等的調(diào)查中，仍有50%的護士尚未意識到住院新生兒要面臨各種操作性疼痛刺激。 此外，新生兒科護士普遍缺乏疼痛評估相關(guān)知識，葉俏等[14]人的調(diào)查結(jié)果顯示，僅7.92%的護士會使用新生兒疼痛評估工具； 且僅8.74% 的護士掌握新生兒疼痛評估的主要時間點， 嚴重暴露了新生兒科護士對新生兒疼痛評估的不足。 由于對新生兒疼痛認知及評估不足， 導致對新生兒疼痛干預嚴重不足，相關(guān)調(diào)查提示[15]，新生兒護士認為自己了解干預方法的為33.69%-47.11%， 而真正采取了新生兒疼痛干預的護士只有10.42%-36.00%。 針對以上現(xiàn)狀，不少研究者提出，應(yīng)該加強護理學校教育對疼痛管理能力的培養(yǎng)，加大上崗后業(yè)務(wù)學習的普及范圍，盡早建立新生兒疼痛管理培訓規(guī)范，健全關(guān)于新生兒疼痛管理認知水平的考核體系，成立以疼痛?？谱o士為主導的疼痛管理小組[16，17]。

3.3 白噪聲在緩解新生兒外周靜脈穿刺疼痛中的作用

本研究中使用的白噪聲是由Harvey Karp 博士制作、紐約Orchard Enterprises 公司發(fā)行的《Colic Baby-White Noise for Babies》， 該專輯是在錄制正常母體子宮內(nèi)噪聲（類似白噪聲）基礎(chǔ)上添加附加音樂旋律或其他旋律處理而成的白噪聲，經(jīng)過處理后的白噪聲與母體子宮內(nèi)的噪聲非常相似[3]。 可以使新生兒感到安全、放松、得到安撫、緩解其不良情緒，并促進新生兒的自主神經(jīng)的發(fā)育[4]。 近年，國外有研究者開始嘗試使用這種白噪聲來緩解新生兒疼痛，實驗證明這一處理后的白噪聲能有效緩解新生兒足跟采血、接種疫苗以及腸脹氣患兒的疼痛[5-7]。 在我國，段旭鋒、鞠敏[18-20]等在臨床上實施了白噪聲干預足月新生兒足跟采血疼痛的實驗及白噪聲干預早產(chǎn)兒穿刺疼痛的實驗，均證明白噪聲緩解患兒疼痛的有效性。 任向芳、王自珍[21-23]等人的研究證明， 白噪聲能緩解早產(chǎn)兒ROP 篩查及治療時的疼痛，此外，吳紅娟的研究也表明，白噪聲可用于臨床以緩解低齡幼兒靜脈采血后的疼痛感[24]。 本研究結(jié)果顯示，在患兒經(jīng)歷外周靜脈穿刺疼痛時及穿刺結(jié)束后，白噪聲能有效降低患兒這期間的疼痛感及心率，提高患兒的血氧飽和度，與國內(nèi)外的研究結(jié)果基本一致，白噪聲能有效緩解新生兒外周靜脈穿刺疼痛，可在新生兒疼痛管理中加以應(yīng)用。

4 結(jié)語

反復的疼痛刺激會對新生兒產(chǎn)生諸多的近、遠期不良影響，對新生兒的疼痛管理，是醫(yī)務(wù)工作者的一種倫理責任，同時也是醫(yī)療護理的基本要點，本研究的研究結(jié)果表明白噪聲能有效緩解新生兒外周靜脈穿刺的疼痛。 是一種有效的非藥物干預方法，應(yīng)在臨床上積極推廣此方法。