張雪雪，徐志蘭，郭慧君，顧繼昱，楊宇飛，程 偉，劉 劍，楊懷中，李秋艷

（中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 北京 100091）

結(jié)直腸癌（Colorectal cancer，CRC）是最常見的惡性腫瘤之一，流行病學(xué)研究表明2020年新增結(jié)直腸癌病例數(shù)超過190萬[1-2]。同時預(yù)計(jì)到2035年，直腸癌和結(jié)腸癌死亡總?cè)藬?shù)將分別增加60%和71.5%[3]。在中國，結(jié)直腸癌在所有惡性腫瘤中發(fā)病率和死亡率分別排名第四和第五。盡管這些比率低于世界平均水平，但因中國人口相對較多，在結(jié)直腸癌新發(fā)病例和相關(guān)死亡人數(shù)方面位居世界第一[4]。研究表明，1996-2015年我國結(jié)直腸癌例均、次均和日均直接醫(yī)療費(fèi)用中位數(shù)分別是27962元、21959元和882元[5]。而我國結(jié)直腸癌患者例平均診治費(fèi)用年增長率在6.9%-9.2%不等，新確診的結(jié)直腸癌患者一年內(nèi)的個人衛(wèi)生支出約占其家庭總收入的60%[6]，這不僅給患者家庭帶來沉重的打擊，也給我國醫(yī)保增加了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

就醫(yī)流向是衡量醫(yī)療資源是否充分利用的重要指標(biāo)之一，并對醫(yī)保政策制定產(chǎn)生一定的影響[7]。結(jié)直腸癌患者就醫(yī)流向規(guī)律分析對于充分了解結(jié)直腸癌患者就醫(yī)特點(diǎn)及影響因素至關(guān)重要，并將產(chǎn)生以下積極影響：①患者層面：精準(zhǔn)干預(yù)結(jié)直腸患者就醫(yī)行為，縮短看病過程中的耗時耗力行為；②醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面：有利于制定精準(zhǔn)結(jié)直腸癌防治手冊，提高居民的知曉率和防治意識；③衛(wèi)生行政層面：有利于了解不同特征結(jié)直腸癌患者的就醫(yī)行為選擇，為建立良好的醫(yī)療分流制度提供參考；④醫(yī)保層面：為完善醫(yī)保政策，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高社會幸福感提供依據(jù)。北京市作為中國的首都，其醫(yī)療資源豐富，診療技術(shù)也在全國范圍內(nèi)領(lǐng)先，分析總結(jié)北京地區(qū)三級甲等醫(yī)院首診結(jié)直腸癌患者就醫(yī)流向不僅可發(fā)現(xiàn)北京地區(qū)結(jié)直腸癌患者的就醫(yī)選擇特點(diǎn)，還可為其他地區(qū)結(jié)直腸癌患者的診療管理提供參考意見。

本研究利用北京地區(qū)2018年1月-2019年12月17家三級甲等醫(yī)院住院病案首頁數(shù)據(jù)，對首診結(jié)直腸癌患者的行為選擇在中醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）、西醫(yī)院及腫瘤?？漆t(yī)院間的差異展開分析，同時深入挖掘就診于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者的基本特征，總結(jié)北京市結(jié)直腸癌患者在三級甲等醫(yī)院就診中的一般規(guī)律，供相關(guān)機(jī)構(gòu)制定和調(diào)整相關(guān)政策時參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于北京地區(qū)2018年1月-2019年12月17家三級甲等醫(yī)院住院病案首頁信息。其中，中醫(yī)院7家，西醫(yī)院8家，腫瘤?？漆t(yī)院2家，數(shù)據(jù)已進(jìn)行脫敏處理。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者主要診斷符合國際疾病分類ICD-10編碼C18-C20，年齡≥18歲。最終獲得符合要求的病例21894份。

1.2 方法

采用EXCEL 2019建立數(shù)據(jù)庫及進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗。利用Empower Stats 2.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。連續(xù)性變量采用t檢驗(yàn)，分類變量則采用χ2檢驗(yàn)對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。將17家醫(yī)院分為西醫(yī)院、中醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）及腫瘤?？漆t(yī)院，分析不同年齡、性別、醫(yī)保及腫瘤分期在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的差異。同時，為細(xì)致挖掘不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)直腸癌患者特征規(guī)律，將患者年齡分為18-28歲、28-38歲、38-48歲、48-58歲、58-68歲、68-78歲、78-88歲及88歲以上等8個分組，付費(fèi)方式分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、全自費(fèi)及其他。

2 結(jié)果

2.1 2018-2019年不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)直腸癌患者基線特征

21894例結(jié)直腸癌患者中就診于中醫(yī)院的有862例（3.93%），西醫(yī)院的有8723例（39.85%），腫瘤專科醫(yī)院的有12309例（56.22%）。相比2018年，2019年不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)直腸癌就診人數(shù)均有所增加。其中，中醫(yī)院增加1.87%，西醫(yī)院增加47.8%，腫瘤?？漆t(yī)院增加2.45%。

性別在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間分布無明顯差異（P=0.096），均以男性為主，且在西醫(yī)院和腫瘤?？漆t(yī)院中男性就診占比遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于女性。結(jié)直腸癌患者年齡在醫(yī)療機(jī)構(gòu)間分布有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P〈0.001），以中醫(yī)院就診的結(jié)直腸癌患者平均年齡最大（66.4歲），腫瘤專科醫(yī)院患者平均年齡最?。?9.3歲）。

不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)直腸癌就診患者均以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險為主。相比較西醫(yī)院和腫瘤?？漆t(yī)院，中醫(yī)院結(jié)直腸癌就診患者全自費(fèi)占比較大（13.7%）。從結(jié)直腸癌分期來說，就診于西醫(yī)院和腫瘤?？漆t(yī)院患者以Ⅲ期為主，而中醫(yī)院患者則以Ⅳ期為主（44.9%）。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)直腸癌患者基線特征詳見表1。

表1 不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)直腸癌患者基線特征

2.2 交叉特征結(jié)直腸癌患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的分布

當(dāng)把患者年齡按10歲為一個分組時，可發(fā)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診患者均以58-68歲患者占比最大。相比較西醫(yī)院（37.5%）和腫瘤?？漆t(yī)院（22.7%），中醫(yī)院結(jié)直腸癌就診患者58歲以上占比最大（45.9%）。在不同的年齡段，西醫(yī)院和腫瘤?？漆t(yī)院男性就診人數(shù)均多于女性。但在中醫(yī)院28-38歲人群中，女性就診占比（11,73.3%）多于男性（4,26.7%）；同時78-88歲人群中，女性就診占比（85,52.5%）多于男性（77,47.5%），見圖1。

圖1 不同年齡段及性別結(jié)直腸癌患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診情況

納入的21894名結(jié)直腸癌患者中，9141例記錄了腫瘤分期。其中，中醫(yī)院136例（1.49%），西醫(yī)院1652例（18.07%），腫瘤?？漆t(yī)院7353例（80.44%）。綜合年齡與腫瘤分期時，西醫(yī)院及腫瘤?？漆t(yī)院58-68歲結(jié)直腸癌Ⅲ期患者占比最大，且各個年齡段中Ⅲ期患者仍占比最大；而在中醫(yī)院，大部分年齡段就診患者中結(jié)直腸癌Ⅳ期患者最多，見圖2。

圖2 不同年齡段及腫瘤分期結(jié)直腸癌患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診情況

綜合付費(fèi)方式與腫瘤分期時，西醫(yī)院及腫瘤?？漆t(yī)院均以結(jié)直腸癌Ⅲ期城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療為主，而中醫(yī)院結(jié)直腸癌Ⅳ期患者城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療的最多（25.0%），全自費(fèi)的次之（12.5%），見圖3。

圖3 不同付費(fèi)方式及腫瘤分期結(jié)直腸癌患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診情況

2.3 不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)直腸癌患者來源地域分布

21 894名結(jié)直腸癌患者中，11191例記錄了所在地的區(qū)縣編碼。其中，中醫(yī)院424例（3.79%），西醫(yī)院4540例（40.57%），腫瘤?？漆t(yī)院6227例（55.64%）。從地域分布來看，北京市內(nèi)結(jié)直腸癌患者4776例（42.68%），京外患者6415例（57.32%），來源前三名分別是北京市、河北省及內(nèi)蒙古自治區(qū)，見表2。而在北京市內(nèi)，西醫(yī)院患者主要來源于朝陽區(qū)（23.3%）、海淀區(qū)（17.0%）及西城區(qū)（16.0%），中醫(yī)院患者主要來源于海淀區(qū)（24.2%）、朝陽區(qū)（21.6%）及豐臺區(qū)（15.5%），腫瘤專科醫(yī)院則主要來源于朝陽區(qū)（21.4%）、海淀區(qū)（15.0%）及豐臺區(qū)（12.7%），見表3。就不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，腫瘤?？漆t(yī)院結(jié)直腸癌住院患者異地占比最大（73.66%），中醫(yī)院住院患者異地占比最小（26.89%）。

表2 結(jié)直腸癌患者來源地域分布前10名（全國）

表3 結(jié)直腸癌患者來源地域分布（北京市）

2.4 不同醫(yī)院地域分布的流入量及流出量分析

17家醫(yī)院分布于北京市5個地區(qū)，分別是朝陽區(qū)（5家），海淀區(qū)（3家），西城區(qū)（5家），東城區(qū)（3家）及豐臺區(qū)（1家）。在這5個地區(qū)，流入量最大的是朝陽區(qū)（5766例），但本區(qū)流入量占比最?。?1.9%），且以流入腫瘤?？漆t(yī)院為主（79.0%）；流入量最小的是豐臺區(qū)（39例），但本區(qū)流入量占比最大（58.9%）。從流出量角度來說，流出量最大的是朝陽區(qū)（1077例），且以流出西醫(yī)院為主（61.2%）；流出量最小的是東城區(qū)（441例），以流出西醫(yī)院為主（59.6%）。除了東城區(qū)及豐臺區(qū)外，其他三個地區(qū)流入量均大于流出量。詳見圖4。

圖4 不同醫(yī)院地域分布的流入量及流出量分析

3 討論

本研究首次利用病案首頁數(shù)據(jù)挖掘北京地區(qū)結(jié)直腸癌首診患者就醫(yī)行為選擇在中醫(yī)院、西醫(yī)院及腫瘤專科間的差異。前期有研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院門診部的人均診次及藥品收入比例高于西醫(yī)院，而住院藥品收入比例卻遠(yuǎn)低于西醫(yī)院，這也表明門診是中醫(yī)治療的核心及優(yōu)勢所在[8]。本研究以住院患者為切入點(diǎn)，挖掘結(jié)直腸癌患者就醫(yī)流向規(guī)律，以期為相關(guān)機(jī)構(gòu)和行業(yè)政策提供參考。

3.1 提倡早期結(jié)直腸癌患者向中醫(yī)院分流，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在結(jié)直腸癌的診療方面尚無特效療法，主要治療方式包括手術(shù)、放療、化療及靶向治療[9]。而近年來中醫(yī)藥療效逐漸在結(jié)直腸癌領(lǐng)域凸顯優(yōu)勢，不僅可以改善結(jié)直腸癌免疫微環(huán)境[10]、調(diào)節(jié)腸道菌群[11]，還可以減少放化療帶來的副作用[12]以及防治術(shù)后復(fù)發(fā)[13]等。本研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)院結(jié)直腸癌患者Ⅳ期占比最大，其次是Ⅲ期、Ⅱ期、Ⅰ期及0期；而西醫(yī)院及腫瘤?？漆t(yī)院則以Ⅲ期和Ⅱ期最多，一定程度上反映了結(jié)直腸癌患者的就醫(yī)選擇趨勢。

在我國，早期結(jié)直腸癌的診斷率僅為13.9%，大多數(shù)患者確診時已是中晚期[14]。早期結(jié)直腸癌一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，切除原發(fā)灶是首選治療方式[15]。但早期患者術(shù)后存在復(fù)發(fā)率高的診療困境，而中醫(yī)藥治療在早期結(jié)直腸癌術(shù)后患者的恢復(fù)及防止腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移中發(fā)揮著重要的作用[15-16]，因此相關(guān)部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該充分宣傳中醫(yī)藥在早期結(jié)直腸癌中的治療優(yōu)勢，以期降低結(jié)直腸癌的術(shù)后復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率，甚至死亡率。

3.2 提高中醫(yī)藥在年輕結(jié)直腸癌患者中的干預(yù)力度，以期減少結(jié)直腸癌死亡率

近十年來，結(jié)直腸癌的發(fā)病率在年輕人中呈上升趨勢，因此美國癌癥協(xié)會提議將結(jié)直腸癌篩查年齡下調(diào)為45歲，以充分發(fā)揮“治未病”作用[17]。文獻(xiàn)研究表明相比較老年結(jié)直腸癌患者，年輕結(jié)直腸癌患者分期更晚，預(yù)后更差[18-19]。傳統(tǒng)中醫(yī)藥通過阻斷腫瘤能量代謝、誘發(fā)癌細(xì)胞凋亡、抑制腫瘤細(xì)胞生長和增殖等多種途徑起到抗結(jié)直腸癌治療作用[20]，尤其對于年輕結(jié)直腸癌患者，因其正氣未損或損后易復(fù)，是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢人群。但本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)相比較西醫(yī)院和腫瘤?？漆t(yī)院，就診于中醫(yī)院的患者不僅平均年齡最大，且患者年齡在58歲（45.9%）及68歲（77.3%）以上占比最大。因此，提高中醫(yī)藥在年輕結(jié)直腸癌患者中的干預(yù)力度刻不容緩。

3.3 充分發(fā)揮三級醫(yī)院的帶動作用，建立對口幫扶醫(yī)院，減少不必要的跨省流動

從地域分布來看，北京市內(nèi)結(jié)直腸癌就診患者占比低于京外患者。就不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，腫瘤?？漆t(yī)院結(jié)直腸癌患者異地住院患者占比最大，達(dá)到73.66%；而中醫(yī)院異地住院患者占比最小，占26.89%（可能由于門診是中醫(yī)院治療的核心優(yōu)勢所在，且中醫(yī)院外科能力相對弱于西醫(yī)院及腫瘤專科醫(yī)院）。究其原因，與居民所在城市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展與醫(yī)療技術(shù)有關(guān)，如上海、廣東、重慶、天津等發(fā)達(dá)地區(qū)就診于北京三甲醫(yī)院的人數(shù)較少；其次，普通居民對“大醫(yī)院”、“專家”等的向往，這種想法使得越來越多的患者去往發(fā)達(dá)城市的大醫(yī)院就診，推動了這些大醫(yī)院輪番擴(kuò)張，以適應(yīng)不斷增加的患者數(shù)量，這不僅沒有促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置，反而一定程度上加劇了“看病難”問題。同時，患者的慣性流向一定程度上阻礙了其本地的醫(yī)療資源配置。因此相關(guān)部門應(yīng)努力發(fā)揮三級醫(yī)院的帶動作用，建立對口幫扶醫(yī)院，尤其對醫(yī)療欠發(fā)達(dá)地區(qū)，減少不必要的跨省流動，以縮減就診過程中時間與資源的消耗，使患者得到及時、有效的診治。

3.4 提高不同地區(qū)結(jié)直腸癌認(rèn)知度，提倡早篩早治，降低結(jié)直腸癌死亡率

從患者流入量及流出量分析可見，結(jié)直腸癌可導(dǎo)致北京市及全國一定范圍內(nèi)的人口流動，而經(jīng)濟(jì)地區(qū)不同、醫(yī)療衛(wèi)生條件不同，對結(jié)直腸癌的認(rèn)知度亦不同。前期研究表明，一般居民對結(jié)直腸癌認(rèn)知度水平低下，腸鏡篩查接受度不高[21-22]。而持續(xù)的結(jié)直腸癌早期篩查可提高結(jié)直腸癌診斷率并降低死亡率[23]，但目前我國結(jié)直腸癌早篩率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家[24]。本研究同時發(fā)現(xiàn)在不同類型的醫(yī)院，結(jié)直腸癌晚期患者（Ⅳ期）占比均大于早期（Ⅰ期），而晚期患者的治療難度和死亡率較高。因此，提高不同地區(qū)居民結(jié)直腸癌的認(rèn)知度及早篩早治對全民健康管理具有重要意義。