孔湘蓉 侯利環(huán)

1暨南大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣州 510632；2深圳市兒童醫(yī)院口腔科 518038；3暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，廣州 510630

兒童青少年心理健康問(wèn)題已成為目前重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《健康中國(guó)行動(dòng)——兒童青少年心理健康行動(dòng)方案(2019-2022年)》明確規(guī)定應(yīng)落實(shí)兒童青少年心理行為問(wèn)題的早期識(shí)別與干預(yù)〔1〕。據(jù)報(bào)道，兒童接受牙科診治時(shí)普遍存在恐懼、焦慮情緒和不依從行為，國(guó)外兒童牙科焦慮癥發(fā)生率為6%～35%〔2-5〕，而我國(guó)的發(fā)生率高達(dá)58%〔6〕。牙科焦慮癥不僅影響兒童的身心健康發(fā)展，造成兒童家長(zhǎng)的心理負(fù)擔(dān)，還給臨床工作帶來(lái)挑戰(zhàn)，是目前兒科口腔領(lǐng)域亟待解決的難題。認(rèn)知行為療法(CBT)作為治療焦慮癥及恐懼癥的一種有效的心理干預(yù)方法〔7〕，實(shí)踐證明其對(duì)舒緩兒童牙科焦慮有顯著的療效〔8〕，但實(shí)施者從不同角度提出的干預(yù)措施亦有所不同。本文旨在闡述CBT在牙科焦慮癥兒童中的研究現(xiàn)狀，為臨床開(kāi)展相關(guān)研究提供實(shí)踐依據(jù)。

1 兒童牙科焦慮癥

1.1概念

牙科焦慮癥在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中常與牙科畏懼癥及牙科恐懼癥互換使用，這三者概念均可用于表達(dá)人對(duì)牙科相關(guān)事件產(chǎn)生的負(fù)性情緒，但存在一定的差異〔9〕。牙科焦慮癥指?jìng)€(gè)體認(rèn)為在牙科治療中將會(huì)發(fā)生使人害怕的情形，是一種伴失控感的恐懼心理狀態(tài)。牙科畏懼癥是個(gè)體對(duì)一個(gè)或多個(gè)特定牙科相關(guān)威脅性刺激產(chǎn)生的一種正常的情緒反應(yīng)。牙科恐懼癥是一種明確與牙科刺激有關(guān)，以個(gè)體產(chǎn)生以持續(xù)、過(guò)度地驚恐為特征，伴有逃避行為或陷入痛苦的狀態(tài)，需符合美國(guó)精神疾病協(xié)會(huì)(APA)發(fā)布的精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)(DSM-IV)〔9〕。本文選擇與之相近的“牙科焦慮癥”概念進(jìn)行描述。

1.2病因及影響

牙科焦慮癥的產(chǎn)生受到多種復(fù)雜因素影響，包括外源性因素和內(nèi)源性因素〔5〕。外源性因素包括直接學(xué)習(xí)和間接學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)。直接學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)是指既往有不愉快的牙科就診經(jīng)歷，如疼痛體驗(yàn)、束縛治療經(jīng)歷等。間接學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)往往是從父母、其他家庭成員、同齡人、大眾媒體獲得的相關(guān)負(fù)面信息。內(nèi)源性因素是指?jìng)€(gè)體自身的特質(zhì)，如氣質(zhì)類型、人格特征、年齡、性別等。

牙科焦慮癥對(duì)兒童生理、心理和社會(huì)方面均造成不良影響。首先，焦慮情緒和不合作行為容易導(dǎo)致患兒中斷治療、延遲或取消預(yù)約，甚至錯(cuò)失治療時(shí)機(jī)。其次，不良的口腔健康狀況可能引發(fā)個(gè)體自卑感和羞恥感，甚至影響日常社會(huì)生活。最終使兒童牙科焦慮更為嚴(yán)重，形成一個(gè)惡性循環(huán)〔10〕。已有相關(guān)研究〔11-12〕證實(shí)，牙科焦慮癥兒童較無(wú)焦慮者，齲齒患病率更高，有較低水平的口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量(OHRQoL)。另外，Alqhtani等〔13〕研究發(fā)現(xiàn)，在兒童診療中焦慮狀態(tài)容易造成兒童父母不同程度的牙科焦慮癥和心理負(fù)擔(dān)。

1.3測(cè)評(píng)工具

心理測(cè)試法、行為分級(jí)法〔9, 14〕是臨床常用的牙科焦慮癥測(cè)評(píng)方法。心理測(cè)試法需借助心理測(cè)試量表對(duì)牙科焦慮程度進(jìn)行評(píng)分，包含兒童自我報(bào)告和父母他評(píng)方式〔9〕。目前有多種形式的測(cè)評(píng)量表，例如兒童畏懼調(diào)查量表-牙科分量表(CFSS-DS)、改良兒童牙科焦慮量表(MCDAS)、兒童牙科焦慮體驗(yàn)測(cè)量表(CEDAM)等〔14〕。另外，面部表情量表(FIS)、Venham測(cè)試圖(VPT)等圖像量表提供表情圖案，表示兒童對(duì)相關(guān)事件的情緒和行為反應(yīng)〔15〕。其中，CFSS-DS量表是國(guó)際上通用的心理測(cè)評(píng)量表，包含15項(xiàng)口腔治療相關(guān)事件的條目，評(píng)分越高說(shuō)明牙科焦慮程度越高〔16〕。

行為分級(jí)法是觀察者對(duì)在口腔治療時(shí)兒童的反應(yīng)或行為進(jìn)行分級(jí)〔14〕。常用Venham臨床焦慮及合作行為分級(jí)法將兒童的行為表現(xiàn)劃分為六個(gè)等級(jí)，包括自如、不自在、緊張、勉強(qiáng)、恐懼、失控。另外，F(xiàn)rankl行為量表(FBRS)依據(jù)兒童配合程度分為四級(jí)，但對(duì)兒童行為描述過(guò)于簡(jiǎn)單，可能會(huì)導(dǎo)致測(cè)評(píng)者判斷分級(jí)時(shí)有較強(qiáng)的主觀性〔17〕。

2 認(rèn)知行為療法的臨床研究及應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1概述

20世紀(jì)60年代，CBT是由兩位精神病學(xué)家Albert和Aaron先后提出的理性情緒療法理論和認(rèn)知理論發(fā)展而來(lái)〔18〕。CBT的核心理念認(rèn)為，人的情緒和行為反應(yīng)都來(lái)源于認(rèn)知〔19〕，并能夠通過(guò)學(xué)習(xí)自我管理技能改變消極、扭曲的認(rèn)知和行為〔20〕。CBT已被廣泛應(yīng)用于治療各種心理問(wèn)題，例如焦慮癥、抑郁癥、雙相情感障礙、軀體化障礙、睡眠障礙、飲食障礙等〔21〕。

近年，國(guó)外研究者〔8〕嘗試將CBT應(yīng)用于牙科焦慮癥兒童，發(fā)現(xiàn)其對(duì)提高兒童的合作度和降低焦慮的干預(yù)效果優(yōu)于以往的方法。隨后，研究者從不同專業(yè)領(lǐng)域提出了多種CBT類型，包括牙科團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)的、心理學(xué)專家主導(dǎo)的、自助型和基于互聯(lián)網(wǎng)的CBT等。

2.2牙科團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)的CBT

2.2.1牙科醫(yī)師主導(dǎo)的CBT 2014年，Kebriaee等〔22〕開(kāi)展了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將45名3～6歲牙科焦慮患兒隨機(jī)分為三組，對(duì)照組運(yùn)用常規(guī)行為管理技術(shù)；鎮(zhèn)靜組采用吸入笑氣鎮(zhèn)靜；CBT組由牙醫(yī)在治療操作前進(jìn)行16 min的CBT心理干預(yù)，包括游戲、播放同齡兒童涂氟治療的錄像、呼吸放松訓(xùn)練、釋放負(fù)性情緒和自信訓(xùn)練等，采用CFSS-DS和VPT量表測(cè)評(píng)結(jié)果顯示，鎮(zhèn)靜組和CBT組患兒在治療時(shí)焦慮和合作度的改善效果均優(yōu)于對(duì)照組。

2.2.2牙科專職護(hù)士主導(dǎo)的CBT 王暉等〔23〕設(shè)計(jì)了由專職護(hù)士執(zhí)行的CBT方案，篩選出105名3～6歲牙科焦慮患兒實(shí)施隨機(jī)分組干預(yù)，具體措施是專職護(hù)士引導(dǎo)患兒及家長(zhǎng)至卡通畫(huà)報(bào)區(qū)候診，觀看12 min的視聽(tīng)教育短片，故事敘述式介紹齲病知識(shí)和治療過(guò)程等。評(píng)價(jià)患兒治療時(shí)的行為發(fā)現(xiàn)，CBT組69.2%的患兒能夠配合治療，但仍有5.8%為重度恐懼患兒因不合作而治療中斷。

由牙科團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)的CBT在一定程度上可改善牙科焦慮癥兒童口腔診治過(guò)程中的焦慮和配合度，但CBT干預(yù)僅限于診療前短暫的候診時(shí)間，對(duì)重度恐懼患兒療效不佳，仍需轉(zhuǎn)診至心理科進(jìn)一步治療〔24〕。另外，該方法缺乏遠(yuǎn)期干預(yù)效果的評(píng)價(jià)，對(duì)能否幫助兒童克服日后內(nèi)心的恐懼暫無(wú)相關(guān)研究。

2.3心理學(xué)專家主導(dǎo)的CBT

2016年，Shahnavaz等〔25〕選取30名7～18歲符合牙科焦慮癥的兒童進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，由具備CBT資格和兒科臨床工作經(jīng)驗(yàn)的心理學(xué)專家負(fù)責(zé)，提供兒童及家長(zhǎng)基于治療手冊(cè)的10次CBT會(huì)談，在口腔診療前3 w完成第1～6次會(huì)談，剩余4次會(huì)談?dòng)陔S后8 w實(shí)施，其核心內(nèi)容包括行為分析、心理疏導(dǎo)、父母教育、暴露療法和認(rèn)知重建等。采用行為規(guī)避測(cè)驗(yàn)、結(jié)構(gòu)化臨床訪談、自我效能量表和CFSS-DS量表等在3個(gè)月和1年后進(jìn)行心理測(cè)評(píng)，結(jié)果顯示，CBT干預(yù)組的牙科焦慮程度和自我效能有顯著改善。

由心理學(xué)專家實(shí)施的CBT是治療兒童牙科焦慮癥的一套全面、系統(tǒng)和個(gè)性化的干預(yù)策略，其療程從診療前3 w開(kāi)始，貫穿兒童口腔就診的全過(guò)程，因此該方法在兒童心理治療效果和遠(yuǎn)期效應(yīng)方面成效顯著〔25〕。然而，臨床配備的心理學(xué)家數(shù)量有限，難以滿足這類患兒的心理干預(yù)需求，且還需支出額外的心理治療費(fèi)用〔26〕。

2.4自助型CBT

2016年，英國(guó)謝菲爾德大學(xué)Zoe Marshman教授的研究團(tuán)隊(duì)〔27〕開(kāi)發(fā)了自助型CBT指南手冊(cè)，名為《你的牙齒，你做主》，包含牙科團(tuán)隊(duì)版及兒童父母版兩部分。該指南既說(shuō)明了牙科團(tuán)隊(duì)CBT技術(shù)的應(yīng)用，也引導(dǎo)兒童熟悉牙科環(huán)境及器械，學(xué)習(xí)自我情緒管理、應(yīng)對(duì)方法和放松技巧等。同時(shí)，指南手冊(cè)為兒童父母提供了有益的資源，兒童父母可自我學(xué)習(xí)如何指導(dǎo)兒童積極就診的應(yīng)對(duì)技巧，幫助其解決內(nèi)心的憂慮，也發(fā)揮父母參與作用(PI)使兒童面對(duì)和接受口腔治療〔28〕。另外，“給牙醫(yī)師的訊息(MTD)”鼓勵(lì)兒童向牙醫(yī)表達(dá)他們的擔(dān)憂和想法，將有助于釋放焦慮情緒〔29〕。

有研究開(kāi)展了一項(xiàng)自身前后對(duì)照研究，選取2016～2018年8～16歲的84名牙科焦慮癥兒童實(shí)施干預(yù)，初步評(píng)價(jià)了自助型CBT緩解牙科焦慮的有積極效果〔30〕。2018年，Rodd等〔31〕對(duì)自助型CBT干預(yù)后的44名牙科焦慮癥兒童進(jìn)行為期1年的跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，該方法對(duì)降低兒童牙科焦慮程度有即時(shí)效果和遠(yuǎn)期效果。與牙科團(tuán)隊(duì)或心理學(xué)專家主導(dǎo)的CBT模式不同，自助型CBT是兒童及兒童父母借助指南手冊(cè)進(jìn)行自主學(xué)習(xí)的方法〔32〕。該方法便捷且可行性高，既打破了時(shí)間與場(chǎng)所的限制、降低了花費(fèi)成本，也更易被大眾接受〔33〕。然而，自助型CBT的應(yīng)用研究尚缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，該模式的有效性、可接受性和持久性亟待臨床實(shí)踐深入研究〔8〕。

2.5基于互聯(lián)網(wǎng)的CBT

近年，Shahnavaz等〔34〕提出了基于互聯(lián)網(wǎng)的心理治療安全平臺(tái)的認(rèn)知行為療法(ICBT)，兒童及家長(zhǎng)能每周與心理學(xué)專家線上交流，接受12 w的暴露心理治療。ICBT治療方案由4名臨床心理學(xué)家和1名兒童牙科醫(yī)師參與編著，包括家庭作業(yè)、行為分析、兒童心理教育、視頻動(dòng)畫(huà)、牙科診所學(xué)習(xí)、放松技巧和疼痛管理教育等12個(gè)模塊。該研究選取18名8～15歲牙科焦慮兒童實(shí)施干預(yù)并進(jìn)行1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，ICBT能有效弱化逃避行為和降低牙科焦慮程度，顯著提高自我效能。然而，18名參與者中僅有5名提交了家庭作業(yè)，說(shuō)明家長(zhǎng)依從性較低。可見(jiàn)，該方法的可行性有待商榷〔34〕。

3 展望

CBT作為一種國(guó)際公認(rèn)緩解焦慮的有效方法，對(duì)改善兒童牙科焦慮癥有積極作用〔7〕。國(guó)外學(xué)者開(kāi)發(fā)了多種CBT類型，各自的干預(yù)措施均有優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。牙科團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)的CBT在一定程度上能改善兒童治療時(shí)的焦慮和合作度，但干預(yù)時(shí)間短和缺乏心理學(xué)專業(yè)指導(dǎo)，對(duì)重度牙科焦慮者療效欠佳〔35〕。由心理學(xué)專家實(shí)施全程的CBT有長(zhǎng)遠(yuǎn)的心理治療效果，但臨床應(yīng)用上受限于人力和場(chǎng)地〔33〕。自助型CBT消除了時(shí)間與場(chǎng)所的限制〔33〕，國(guó)外已開(kāi)展相關(guān)研究，且在兒童心理治療近期效果和遠(yuǎn)期效應(yīng)均取得肯定成效〔34〕。

目前，我國(guó)CBT在兒童牙科焦慮癥的研究尚處于萌芽階段，國(guó)內(nèi)研究中應(yīng)用模式單一，缺乏完整的干預(yù)方案〔36〕。因此，研究者應(yīng)充分結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究趨勢(shì)，探索出一種快捷高效、可行、適用于我國(guó)的CBT策略，為兒童及家長(zhǎng)提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)兒童身心健康發(fā)展。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突