甘正凱 何寒青 周建紅 張艷 沈月根 呂華坤

1嘉興市秀洲區(qū)疾病預(yù)防控制中心傳染病防制科，嘉興 314031；2浙江省疾病預(yù)防控制中心免疫規(guī)劃所，杭州 310051

甘正凱和何寒青對本文有同等貢獻(xiàn)

輪狀病毒是引起世界范圍內(nèi)5歲以下兒童重癥腹瀉的常見病原體，2016年全球疾病負(fù)擔(dān)研究結(jié)果顯示，每年有超過2.58億5歲以下兒童罹患輪狀病毒感染，并導(dǎo)致1 888萬重癥病例，153.7萬住院病例和12.8萬死亡病例，嚴(yán)重影響兒童健康，造成了沉重的經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)。目前尚少見浙江地區(qū)輪狀病毒腹瀉相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)研究的報道。本研究以浙江省嘉興地區(qū)5歲以下兒童為對象，研究輪狀病毒腹瀉所致的疾病負(fù)擔(dān)，為衛(wèi)生資源配置和輪狀病毒腹瀉防控提供依據(jù)。

對象與方法

一、調(diào)查對象

本研究樣本量的確定依據(jù)現(xiàn)況調(diào)查樣本量計算公式：

N

=1.96×

p

(1-

p

)/

d

，假定5歲以下兒童腹瀉病例中輪狀病毒檢出率為25%（參考2011—2014年全國162家哨點(diǎn)醫(yī)院5歲以下兒童腹瀉病例病原學(xué)監(jiān)測分析結(jié)果），容許誤差

d

=0.05，樣本量為288。預(yù)設(shè)5%的不應(yīng)答，即至少需要300例確診的輪狀病毒腹瀉病例。

采用多階段整群隨機(jī)抽樣方法，選擇嘉興市秀洲區(qū)作為研究現(xiàn)場，秀洲區(qū)所轄7個鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道均納入研究，采用系統(tǒng)抽樣法從所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道2018—2019年報告的5歲以下輪狀病毒腹瀉病例中抽取300例作為調(diào)查對象。輪狀病毒腹瀉病例定義：24 h內(nèi)排便3次，伴有大便性狀的改變，伴或不伴有嘔吐，并經(jīng)膠體金免疫層析法檢測輪狀病毒抗原陽性。

二、現(xiàn)場調(diào)查方法

2020年2—5月，采用自行設(shè)計的調(diào)查表，由秀洲區(qū)疾控中心工作人員經(jīng)培訓(xùn)后，采用入戶面對面調(diào)查的方式收集調(diào)查對象的基本情況、家庭收入、門診及住院治療情況、生病期間家屬陪護(hù)情況以及患兒患病期間生命質(zhì)量情況等相關(guān)信息。研究工作遵循赫爾辛基宣言，調(diào)查獲得患兒監(jiān)護(hù)人或其看護(hù)人知情同意。

三、研究指標(biāo)

直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：研究對象因輪狀病毒腹瀉就診產(chǎn)生的直接費(fèi)用，分為直接醫(yī)療費(fèi)用和直接非醫(yī)療費(fèi)用，直接醫(yī)療費(fèi)用包括門急診診療費(fèi)、住院費(fèi)等；直接非醫(yī)療費(fèi)用包括就醫(yī)或診療過程中產(chǎn)生的交通費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等。間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：指的是生病期間陪護(hù)或探視病例導(dǎo)致工作時間減少所帶來社會和家庭的經(jīng)濟(jì)損失，采用人力資本法來折算，先通過問卷調(diào)查的方式獲取患病期間親屬誤工天數(shù)，再通過誤工天數(shù)乘以城鎮(zhèn)、農(nóng)村居民日均可支配收入估算間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2018年嘉興市秀洲區(qū)城鎮(zhèn)、農(nóng)村居民人均可支配收入分別為51 774、32 942元，2019年為55 586、35 778元。

生命質(zhì)量損失：本次研究采用學(xué)齡前兒童生命質(zhì)量TAPQOL（TNO-Preschool quality of life）量表，對調(diào)查對象及同等數(shù)量、年齡、性別相近的健康兒童（參比人群）家長進(jìn)行問卷調(diào)查，評估輪狀病毒腹瀉對調(diào)查對象生命質(zhì)量的影響，并以健康兒童生命質(zhì)量為基準(zhǔn)，計算輪狀病毒腹瀉導(dǎo)致調(diào)查對象健康生命年損失的失能權(quán)重，再采用WHO推薦的傷殘調(diào)整生命年（DALY）指標(biāo)（測算公式:測量調(diào)查對象的生命質(zhì)量損失情況。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用Epidata3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫錄入數(shù)據(jù)，邏輯核對無誤后，采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。定性資料采用例數(shù)描述，由于疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布，采用

M

（

Q

，

Q

）進(jìn)行描述，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-Wallis

H

檢驗(yàn)，雙側(cè)檢驗(yàn)，

P

<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本次研究所涉及的費(fèi)用均按5%的貼現(xiàn)率折算至2019年情況。

結(jié) 果

一、基本情況

共發(fā)放問卷300份，回收298份，有效295份，有效率為95.45%。調(diào)查對象中男性168例（56.95%），女性127例（43.05%）；0～＜1歲組61例（20.68%），1～＜2歲組129人（43.73%），2～＜3歲組58例（19.66%），3～＜4歲組34例（11.53%），4～＜5歲組13例（4.40%）；門診病例265例（89.83%），住院病例30例（10.17%）；2018年病例151例（51.19%），2019年病例144例（48.81%）。居住地屬于城鎮(zhèn)的154例（52.20%），農(nóng)村的141例（47.80%）。

二、直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

由表1可見，輪狀病毒腹瀉病例直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)共計400 974.18元，人均直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為1 359.23元，中位數(shù)為714.50元。直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中位數(shù)計算結(jié)果顯示：男女病例分別為676.00和829.50元，0~＜1、1~＜2、2~＜3、3~＜4和4~＜5歲組病例分別為682.50、714.32、565.65、900.50和735.20元，城鎮(zhèn)、農(nóng)村病例為691.25和730.00元。不同性別、年齡和居住地病例直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（性別：

Z=

-1.00，

P

=0.322；年齡：χ=3.93，

P

=0.415；居住地：

Z

=-0.68，

P

=0.494），住院和門診病例的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

Z

=-8.98,

P

＜0.001）。

表1 不同就診類別、性別、年齡段輪狀病毒腹瀉病例直接、間接及總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況（元）

?

三、間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

陪護(hù)及探望親友的誤工天數(shù)為868.50 d，間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)總計為104 627.15元，人均間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為354.67元，中位數(shù)為228.44元。間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中位數(shù)男女病例分別為209.73和284.29元，各年齡組 病 例 分 別 為236.91、228.44、228.44、294.07和196.04元，城鎮(zhèn)、農(nóng)村病例分別為228.44和196.04元。不同性別、年齡、居住地病例間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（性別：

Z=

-1.72，

P

=0.085；年齡：χ=1.19，

P

=0.879；居住地：

Z

=-1.61，

P

=0.408），住院和門診病例的間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

Z

=-8.77，

P

＜0.001）。具體數(shù)據(jù)見表1。

四、總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

表1可見，總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為505 601.33元，人均經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為1 713.90元，中位數(shù)為902.29元。總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中位數(shù)男女病例分別為859.55和1 035.05元，0~＜1、1~＜2、2~＜3、3~＜4和4~＜5歲組病例分別為927.88、892.10、828.23、1 198.37和1 032.88元，城鎮(zhèn)、農(nóng)村病例分別為917.38和892.10元。不同性別、年齡、居住地病例的總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （性別：

Z=

-1.14，

P

=0.256；年齡：χ=3.05，

P

=0.550；居住地：

Z

=-0.07，

P

=0.944），住院和門診病例的總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

Z

=-8.98，

P

＜0.001）。

五、生命質(zhì)量損失情況測算

295例患兒中，有283例因輪狀病毒感染腹瀉導(dǎo)致不同程度生命質(zhì)量損失，共計損失的DALY為0.34人年，輪狀病毒腹瀉感染病例的人均負(fù)擔(dān)強(qiáng)度為每千人口1.19人年，中位數(shù)為每千人口0.78人年，其中門診、住院病例負(fù)擔(dān)強(qiáng)度中位數(shù)分別為每千人口0.76和0.84人年，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

Z=

-0.93，

P

=0.351）；男女病例的負(fù)擔(dān)強(qiáng)度中位數(shù)分別為每千人口0.68和0.94人年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

Z

=-2.03，

P

=0.043）；不同年齡病例的負(fù)擔(dān)強(qiáng)度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ=77.22，

P

＜0.001），4~＜5歲組病例負(fù)擔(dān)強(qiáng)度較大，為每千人口3.12人年，0~<1歲組較小，為每千人口0.30人年，城鎮(zhèn)、農(nóng)村病例負(fù)擔(dān)強(qiáng)度中位數(shù)分別為每千人口0.86和0.70人年，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

Z

=-1.10，

P

=0.273），詳見表2。

表2 輪狀病毒腹瀉病例生命質(zhì)量損失情況（人年/千人）

?

討 論

目前，國內(nèi)關(guān)于輪狀病毒腹瀉的疾病負(fù)擔(dān)研究較少，只有北京、南京、深圳等地有零星報道。本研究中，295例輪狀病毒腹瀉病例直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為400 974.18元，間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為104 627.15元，總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為505 601.33元，人均直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為1 359.23元，人均間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為354.67元，低于南京和深圳，高于北京和甘肅，同時也高于國內(nèi)麻疹風(fēng)疹和流行性腮腺炎等兒童常見傳染病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)水平。本研究發(fā)現(xiàn)，腹瀉造成的人均總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為1 713.90元，約占當(dāng)?shù)卦氯司芍涫杖氲?7.0%，提示其所致疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。

監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，2018和2019年浙江省共報告其他感染性腹瀉232 182例，參考相關(guān)文獻(xiàn)資料，5歲以下兒童輪狀病毒腹瀉病例約占報告其他感染性腹瀉病例的80%，估算2018、2019年全省5歲以下兒童輪狀病毒腹瀉所致總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)超過3.4億元，鑒于輪狀病毒腹瀉在實(shí)際發(fā)病人群中的低檢測率，實(shí)際疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可能遠(yuǎn)不止于此。 本研究中嘉興地區(qū)人均總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為1 713.90元，按接種3劑次國產(chǎn)單價輪狀病毒疫苗516元、3劑次進(jìn)口五價輪狀病毒疫苗840元計算，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與疫苗費(fèi)用支出之比分別為3.32∶1、2.04∶1，提示在適齡嬰幼兒人群中開展輪狀病毒疫苗接種可能有較好的成本效益，國外相關(guān)報道也證實(shí)了這一點(diǎn)。

輪狀病毒腹瀉對患兒本身的生命質(zhì)量也帶來一定的影響，本研究結(jié)果顯示，283例輪狀病毒腹瀉病例損失的DALYs共計0.34人年，負(fù)擔(dān)強(qiáng)度中位數(shù)為每千人口0.78（0.33~1.34）人年，該水平高于WHO報告的乙型腦炎、麻疹和水痘等兒童常見傳染病的疾病負(fù)擔(dān)，同時也高于國內(nèi)報告的7種乙類傳染病的負(fù)擔(dān)強(qiáng)度，表明輪狀病毒腹瀉對患病兒童生命質(zhì)量的影響不可小覷。本文大齡患兒的疾病負(fù)擔(dān)強(qiáng)度高于小齡患兒，可能與計算DALY時年齡不同權(quán)重不同有關(guān)。

綜上所述，輪狀病毒腹瀉給5歲以下兒童造成了較重的疾病負(fù)擔(dān)。WHO建議各國將輪狀病毒疫苗納入國家免疫規(guī)劃，并在6周齡前盡早接種首劑疫苗，以確保在自然感染輪狀病毒前獲得免疫保護(hù)。建議國內(nèi)盡快開展輪狀病毒疫苗接種的成本效益方面的相關(guān)研究分析，為輪狀病毒疫苗接種政策的調(diào)整提供數(shù)據(jù)支撐。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

甘正凱：研究實(shí)施、論文撰寫；何寒青、沈月根、呂華坤：研究設(shè)計、論文審閱；周建紅、張艷：研究實(shí)施、數(shù)據(jù)分析