劉洪云，肖禮英，陳美晨

摘要：目的：超聲測量剖宮產(chǎn)子宮再孕36-40周瘢痕厚度的方法及瘢痕破裂風(fēng)險評估作用。方法：以我院2021 年 1 月-2021 年 9 月醫(yī)治的100例子宮再孕36-40周產(chǎn)婦作為研究對象，依照再次分娩時有無子宮下段瘢痕肌層缺陷情況分成實驗組（再次剖宮產(chǎn)發(fā)現(xiàn)瘢痕情況）與對照組（再次術(shù)中或者自然分娩沒有出現(xiàn)瘢痕情況），每組50例。對參與本次研究的產(chǎn)婦進行經(jīng)腹超聲、經(jīng)陰道超聲檢測，查看兩組產(chǎn)婦的子宮前壁瘢痕肌層厚度狀況、實驗組術(shù)前宮縮狀況、術(shù)中失血、產(chǎn)后失血及縮宮素用量。結(jié)果：實驗組子宮前壁瘢痕肌層厚度狀況與對照組相比較更加明顯;小于3毫米產(chǎn)婦的術(shù)前宮縮狀況與大于3毫米相比較更加明顯;和小于3毫米的產(chǎn)婦相比較，大于3毫米產(chǎn)婦術(shù)中失血、產(chǎn)后失血、縮宮素用量更為理想，組間對比表明P<0.05。結(jié)論：對子宮再孕36-40周產(chǎn)婦進行超聲檢測，利于了解其有無瘢痕及其恢復(fù)情況，減少瘢痕破裂事件的發(fā)生，確保母嬰安全，值得在臨床推廣。

關(guān)鍵詞：超聲;剖宮產(chǎn);子宮再孕;瘢痕厚度;瘢痕破裂風(fēng)險評估

中圖分類號：R445.1文獻標(biāo)識碼：BDOI：10？郾3969/j.issn.1001-0270.2022.01.05

Ultrasonic Measurement of Scar Thickness and Risk Assessment of Scar Rupture at 36-40 Weeks of Cesarean Section

LIU Hong-yun， XIAO Li-ying， CHEN Mei-chen

（Department of Ultrasound， Heping County People's Hospital of Guangdong Heyuan， Guangdong 517200， China）

Abstract： Objective： To measure the scar thickness of cesarean section uterus at 36～40 weeks of pregnancy and evaluate the risk of scar rupture. Methods： 100 pregnant women with 36～40 weeks of uterine re pregnancy treated in our hospital from January 2021 to September 2021 were divided into experimental group （scar found in re cesarean section） and control group （no scar during re operation or natural delivery）， with 50 cases in each group. All parturients participating in this study were tested by transabdominal ultrasound and transvaginal ultrasound to check the thickness of scar muscle layer on the anterior wall of uterus in the two groups， and the preoperative uterine contraction， intraoperative blood loss， postpartum blood loss and oxytocin dosage of patients in the experimental group. Results： The thickness of scar muscle layer of anterior uterine wall in the experimental group was more obvious than that in the control group; The preoperative uterine contraction of women less than 3 mm was more obvious than that of women greater than 3 mm; Compared with the parturients less than 3mm， parturients greater than 3mm had more ideal intraoperative blood loss， postpartum blood loss and oxytocin dosage （P<0.05）. Conclusion： Ultrasonic detection of pregnant women at 36～40 weeks of uterine re pregnancy is helpful to understand whether there is scar and its recovery， reduce the occurrence of scar rupture， and ensure the safety of mother and baby. It is worthy to be popularized in clinical practice.

Key Words： ultrasound; Cesarean section; Uterine re pregnancy; Scar thickness; Risk assessment of scar rupture

剖宮產(chǎn)一般在產(chǎn)婦無法正常陰道分娩的情況下進行，此方法不僅能夠降低產(chǎn)婦在分娩時發(fā)生不良事件的概率，確保母嬰安全，還能夠?qū)喜⒙殉材[瘤或漿膜下子宮肌瘤的患者在剖宮產(chǎn)時對生殖疾病實行手術(shù)醫(yī)治[1]。因剖宮產(chǎn)能夠避免陰道分娩時所形成的持續(xù)性劇烈疼痛反應(yīng)，提升分娩舒適度，致使剖宮產(chǎn)率逐漸上升;且伴隨著“三胎政策”的實行，再次增加了剖宮產(chǎn)的使用頻率[2]。此方法存在許多優(yōu)點，然因其屬于一種有創(chuàng)的分娩方式，縫合切口后子宮肌層纖維組織恢復(fù)期間會逐漸變成瘢痕，對再次妊娠后分娩方式的選擇帶來一定影響。倘若子宮瘢痕愈合不好，且再次妊娠后分娩方式選取不當(dāng)，易使子宮破裂發(fā)生大出血情況，嚴(yán)重時危及產(chǎn)婦及嬰兒的生命安全[3-4]。對此，需要采取有效的手段來對子宮瘢痕的愈合情況進行評估，以此提升剖宮產(chǎn)后再次妊娠婦女的安全性。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展，腹部超聲、陰道超聲檢測方法逐漸被各級醫(yī)療機構(gòu)運用于婦產(chǎn)科疾病的診療當(dāng)中?；诖?，就我院2021年1月-2021年9月期間醫(yī)治的子宮再孕36-40周產(chǎn)婦開展研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2021 年 1 月-2021 年 9月醫(yī)治的100例子宮再孕36-40周產(chǎn)婦作為研究對象，依照再次分娩時有無子宮下段瘢痕肌層缺陷情況分成實驗組與對照組，每組50例。對照組中最小年齡23歲，最大年齡37歲，均值是（31.26±3.17）歲。實驗組中最小年齡22歲，最大年齡38歲，均值是（31.57±3.34）歲。參與本次研究的患者基本年齡、實際狀況大致相同（P>0.05），能夠?qū)Ρ取?/p>

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過相關(guān)檢查后，符合子宮下段瘢痕肌層破裂的癥狀，確認(rèn)患有此疾病;②精神及認(rèn)知正常，具有良好的語言溝通能力，自愿參與此次研究;③患者及其家屬充分了解此次研究狀況，且在相關(guān)文件上簽字確認(rèn)[5];④年齡在22-38歲;⑤二次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)至少有2年時間。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情信息存在缺漏;②拒絕后續(xù)醫(yī)治及相應(yīng)護理措施，中途退出研究;③患有嚴(yán)重的精神疾病或者心、腎等重要器官出現(xiàn)異常狀況;④妊娠不到36周;⑤合并糖尿病、高血壓等慢性疾病;⑥患者依從性較差;⑦患有嚴(yán)重的惡性腫瘤;⑧子宮切口為倒“T”型。

1.2 方法

參與本次研究的產(chǎn)婦都采用 PHILIPS Affiniti70W 或 SAMSUNG HD6D 彩色多普勒超聲診斷儀進行經(jīng)腹超聲、經(jīng)陰道超聲檢測[6]。

經(jīng)腹部超聲檢查：告知產(chǎn)婦在檢查前需要大量飲水，保持膀胱充盈，隨后保持仰臥位平臥姿勢。運用線陣式探頭，探頭頻率設(shè)置為3.6-5.6MHz，對子宮下段縱切及橫切面進行檢查。在縱切面上呈現(xiàn)出子宮前壁下段，查看其是否完整、肌層有無缺損等，超聲影像穩(wěn)定后，對子宮瘢痕前壁下段厚度進行測量，持續(xù)測量3次取其平均值，且對腹部施加適量壓力查看有無羊膜囊從子宮下段向外隆起膨出情況[7-8]。

經(jīng)陰道超聲檢查：腹部超聲檢測完畢后，告知產(chǎn)婦把膀胱中的尿液排空，保持仰臥位姿勢，在陰道超聲探頭上套無菌避孕套開展檢查。探頭頻率設(shè)置為5.6-8.6MHz，在縱切與橫切面下分別查看子宮下段，掃描其肌層、瘢痕部位橫切面和縱切面，查看其肌層厚度及瘢痕完整性、連續(xù)性情況，并測量子宮瘢痕前壁下段厚度，持續(xù)測量3次取其平均值[9-10]。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依照超聲影像特點與子宮瘢痕前壁下段厚度測量數(shù)值對患者瘢痕的愈合狀況劃分等級。子宮瘢痕前壁下段厚度大于3毫米，瘢痕前壁下段各肌層結(jié)構(gòu)完整，回聲清晰、連續(xù)、均勻歸屬于I級;子宮瘢痕前壁下段厚度在2-3毫米間，瘢痕前壁下段部分肌層缺損，回聲沒有連續(xù)性，加壓后羊膜囊無任何明顯改變歸屬于Ⅱ級;子宮瘢痕前壁下段厚度小于3毫米，加壓后能看見羊膜囊向前壁凸起歸屬于Ⅲ級[11-12]。其中，Ⅰ級表明愈合十分理想，Ⅱ級和Ⅲ級屬于子宮瘢痕缺陷。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察對比兩組患者子宮前壁瘢痕肌層厚度狀況、實驗組術(shù)前宮縮狀況、術(shù)中失血、產(chǎn)后失血及縮宮素用量。子宮前壁瘢痕肌層厚度狀況分成瘢痕厚度（大于3毫米、2-3毫米、小于3毫米）、子宮前壁肌層厚度兩個方面。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

把表中所得到的數(shù)據(jù)都錄進Excel 2021中進行校對，隨后采用SPSS 23.0軟件系統(tǒng)進行處理。（x±s）當(dāng)做計量資料，運用t檢驗。計數(shù)資料經(jīng)過X2檢驗，可用（%）表示。衡量檢驗結(jié)果，P>0.05表明沒有統(tǒng)計學(xué)差異，P<0.05表明具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組患者子宮前壁瘢痕肌層厚度狀況

從兩組數(shù)據(jù)中可知，實驗組子宮前壁瘢痕肌層厚度狀況與對照組相比較更加明顯，組間對比表明P<0.05，詳情見表1。

2.2 實驗組患者術(shù)前宮縮狀況

從兩組數(shù)據(jù)中可知，小于3毫米產(chǎn)婦的術(shù)前宮縮狀況與大于3毫米相比較更加明顯，組間對比表明P<0.05，詳情見表2。

2.3 實驗組患者術(shù)中失血、產(chǎn)后失血、縮宮素用量

從兩組數(shù)據(jù)中可知，和小于3毫米的產(chǎn)婦相比較，大于3毫米的產(chǎn)婦術(shù)中失血、產(chǎn)后失血、縮宮素用量更為理想，組間對比表明P<0.05，詳情見表3。

3 討論

子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠（簡稱CSP），屬于剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥之一，即是受精卵、孕囊或胚胎在剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕部位著床，歸為特殊異位妊娠的一種[13]。CSP發(fā)生頻率隨著剖宮產(chǎn)頻率的增多而逐漸上升，發(fā)病率極高，且在醫(yī)治過程中十分棘手。現(xiàn)今，有研究認(rèn)為剖宮產(chǎn)引起子宮內(nèi)膜發(fā)育不良、孕卵移動快、滋養(yǎng)細胞浸潤肌層等情況是致使瘢痕妊娠出現(xiàn)的重要原因[14]。臨床統(tǒng)計結(jié)果表明，瘢痕妊娠屬于現(xiàn)今婦科疾病中十分常見且難以醫(yī)治的異常妊娠疾病，盡早診斷及醫(yī)治顯得特別重要。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，CSP的診斷陽性率與醫(yī)治效果顯著增高，使其在子宮瘢痕妊娠診斷中發(fā)揮巨大作用。

CSP的確切病因及其發(fā)生機制尚不明確，但大多和剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良、手術(shù)造成子宮內(nèi)膜受損、受精卵運行過快等情況有關(guān)。愈合不良的瘢痕被稱為子宮瘢痕憩室或者子宮瘢痕缺陷，因局部子宮內(nèi)膜基底層及肌層連續(xù)中斷，變成微小裂隙或者憩室和宮腔相通，瘢痕處肌壁薄弱、纖維結(jié)締組織變多及收縮力變差[15]。再次妊娠時，受精卵倘若在此處著床，因瘢痕處底蛻膜發(fā)育不良，滋養(yǎng)細胞會直接侵入子宮肌層，絨毛侵蝕周圍的大血管（子宮動脈主干的），易引起產(chǎn)婦發(fā)生流產(chǎn)或清宮時的大出血狀況，嚴(yán)重者會發(fā)生子宮破裂[16]。繼續(xù)妊娠則因為胎盤絨毛侵入瘢痕，且隨著孕周增多不容易出現(xiàn)胎盤移行，從而出現(xiàn)兇險性前置胎盤而給孕婦的生命帶來巨大威脅[17]。子宮瘢痕處妊娠組織的生長形式和受精卵植入深度存在密切聯(lián)系。有學(xué)者認(rèn)為CSP可分為內(nèi)生型與外生型這兩種生長方式。前者植入比較淺，受精卵一般在剖宮產(chǎn)瘢痕宮腔側(cè)，妊娠囊整體朝宮腔方向進行生長，此型有活產(chǎn)可能，但發(fā)生子宮破裂、大出血的風(fēng)險系數(shù)極高[18]。胎盤前置、胎盤植入等在剖宮產(chǎn)的孕婦中十分常見，其中大多為內(nèi)生型瘢痕妊娠。后者多是妊娠組織種植于子宮瘢痕處深肌層內(nèi)，且向膀胱、腹腔內(nèi)生長;因瘢痕處余下肌層較薄，在孕早期階段即會出現(xiàn)子宮破裂及大出血情況，且會對膀胱及周圍組織造成一定影響[19]。

超聲檢查屬于現(xiàn)今診斷疾病最為常用的診斷方式，對于疾病診斷的靈敏度高達86%。經(jīng)陰道超聲檢查利于主治醫(yī)生更為詳細了解瘢痕處妊娠病灶的細微結(jié)構(gòu)特征，尤其是著床部位和瘢痕間的聯(lián)系，利于盡快確診。對妊娠囊和膀胱間子宮肌層厚度的測量更加準(zhǔn)確，特別適合Ⅰ型、Ⅱ型CSP的診斷及鑒別，但當(dāng)子宮變大或者包塊變大時視野會受到限制，整體效果并不理想[20]。經(jīng)腹超聲能夠便于查看子宮及妊娠組織的整體狀況，較好地展現(xiàn)出妊娠囊和宮頸、宮體、瘢痕組織及膀胱等附近組織的聯(lián)系，在查看Ⅲ型及較大的Ⅰ型、Ⅱ型CSP時更為理想[21]。兩者聯(lián)合使用能夠提升疾病確診的準(zhǔn)確性，減少誤診、漏診現(xiàn)象的發(fā)生。隨著超聲影像技術(shù)的發(fā)展，三維超聲檢查技術(shù)已趨于成熟，且被臨床廣泛運用于CSP的診斷當(dāng)中。三維超聲的多層面掃描及表面成像技術(shù)利于區(qū)分妊娠囊及周邊組織的細微結(jié)構(gòu)，以及妊娠囊與漿膜層間的子宮肌層厚度，尤其是經(jīng)陰道三維超聲檢查技術(shù)能夠很好呈現(xiàn)出冠狀切面及容積數(shù)據(jù)，可以提供較二維超聲更加豐富的診斷信息資料[22]。有專家調(diào)查發(fā)現(xiàn)，利用C平面能查看到絨毛組織（剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠）對前壁肌層的侵犯面積（冠狀切面），進而更為精準(zhǔn)地測量病灶植入瘢痕面積;同時，發(fā)現(xiàn)妊娠病灶植入瘢痕面積和術(shù)中失血量存在密切聯(lián)系，其中病灶植入瘢痕面積屬于影響CSP手術(shù)中失血量較為重要的指標(biāo)。經(jīng)陰道三維超聲檢查有極大可能成為預(yù)測CSP手術(shù)中出血量的新型方法[23]。

綜上所述，對子宮再孕36-40周產(chǎn)婦進行超聲檢測，利于主治醫(yī)生了解其瘢痕妊娠處的病灶狀況，提高產(chǎn)婦的分娩成功率，值得在臨床大力推行。

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