陳世香 肖麗芬

摘要：自2009年新醫(yī)改工作啟動(dòng)以來，醫(yī)改督查機(jī)制便作為推動(dòng)改革舉措落到實(shí)處的重要保障措施而存在。但由于醫(yī)改工作體系龐大、涉及面廣，其督查機(jī)制始終處于碎片化治理狀態(tài)，未形成結(jié)構(gòu)化、系統(tǒng)化的制度體系。文章利用扎根理論編碼原理，對(duì)中央出臺(tái)的醫(yī)改督查政策文本中的制度要素進(jìn)行提取，構(gòu)建了督查空間-督查流程-督查主體三個(gè)維度分析模型框架，分別對(duì)其進(jìn)行數(shù)量化、可視化、體系化剖析，從而勾勒出醫(yī)改督查制度的實(shí)然狀態(tài)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革；督查制度；扎根理論

作者簡(jiǎn)介：陳世香，武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院教授，博士生導(dǎo)師；肖麗芬，武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院。（湖北武漢430070）

中圖分類號(hào)：D035.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：2095-5103（2022）02-0016-08

一、引言

2009年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的頒布標(biāo)志著系統(tǒng)性、全方位的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)改”）正式拉開序幕，致力于解決醫(yī)改深層次的體制、機(jī)制及結(jié)構(gòu)性問題。醫(yī)改作為一項(xiàng)探索性改革，必須自上而下進(jìn)行重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的創(chuàng)新，而有效的監(jiān)督與指導(dǎo)是確保基層改革任務(wù)落到實(shí)處的重要途徑。國(guó)務(wù)院辦公廳歷年發(fā)布的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)工作任務(wù)中，加強(qiáng)醫(yī)改督查評(píng)估始終是重要的保障措施。新時(shí)代，隨著醫(yī)改進(jìn)程的深入推進(jìn)，專業(yè)化的醫(yī)改督查工作也必須在實(shí)踐中日益科學(xué)化、規(guī)范化、制度化，才能為醫(yī)改筑牢制度保障的基石。

而在實(shí)踐中，醫(yī)改督查制度并未得到足夠重視。在制度構(gòu)建上，缺乏醫(yī)改督導(dǎo)工作實(shí)施開展的工作制度；在督查方法上，以實(shí)地督查、數(shù)據(jù)上報(bào)為主要模式，對(duì)于大數(shù)據(jù)平臺(tái)的應(yīng)用十分落后；在督查機(jī)構(gòu)上，缺乏具有獨(dú)立性、權(quán)威性的督查機(jī)構(gòu)與明確的職能分工。與教育督導(dǎo)、環(huán)保督察等制度相比，醫(yī)改督查制度建設(shè)尚處于不成熟的起步階段。醫(yī)改作為一項(xiàng)重大民生工程，其重要性不言而喻，因此，完善醫(yī)改督查制度，將其納入醫(yī)改制度體系、發(fā)揮醫(yī)改政策落實(shí)效能迫在眉睫。

二、研究述評(píng)

對(duì)于督查概念的界定，目前學(xué)術(shù)界仍未達(dá)成共識(shí)，行政督查、政務(wù)督查均被納入這一概念范疇。而在政府頒的文件中，對(duì)督查這一概念的表達(dá)也較為泛化，未對(duì)其作出明確界定，僅僅強(qiáng)調(diào)了督查工作的主要任務(wù)，即“推動(dòng)黨和政府重大決策部署的貫徹落實(shí)”，及其意義與作用。督查這一概念的模糊性，在一定程度上導(dǎo)致基層冠以“督查”之名的檢查、巡查、調(diào)研、考核等形式化監(jiān)督行為層出不窮。為減輕基層負(fù)擔(dān)，2020年12月1日，國(guó)務(wù)院通過的《政府督查條例（草案）》對(duì)督查的概念、內(nèi)容、主體、手段等作出明確界定。所謂“政府督查，是指縣級(jí)以上人民政府在法定職權(quán)范圍內(nèi)根據(jù)工作需要組織開展的監(jiān)督檢查?！盵1]通過梳理學(xué)術(shù)界對(duì)政府督查領(lǐng)域的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，其主要成果集中于以下幾個(gè)方面。

其一，督查機(jī)制理論研究。督查作為一項(xiàng)管理控制行為，其治理機(jī)制嵌入當(dāng)代中國(guó)層級(jí)治理體系之中。對(duì)于督查機(jī)制的實(shí)質(zhì)，學(xué)界從不同的視角進(jìn)行了剖析，其研究回歸督查的產(chǎn)生機(jī)理，即回答“督查機(jī)制何以發(fā)生”這一核心問題。在委托代理理論的分析框架下，督查機(jī)制被視為上級(jí)政府即委托人對(duì)下級(jí)政府即代理人的控制與糾偏[2]。而督查自身具備的行政控制成本，導(dǎo)致“督查悖論”出現(xiàn)，因此，需在不同的政策場(chǎng)域?qū)崿F(xiàn)督查策略與政策系統(tǒng)的適配[3]。此外，在以韋伯科層制理論為基礎(chǔ)的中國(guó)官僚體制中，督查機(jī)制被視為一種橫向資源協(xié)調(diào)重組、縱向政策追蹤落實(shí)的權(quán)力運(yùn)作方式，能夠有效消解科層治理與運(yùn)動(dòng)化治理之間的張力，從而實(shí)現(xiàn)科層運(yùn)動(dòng)化的治理功能[4]。在當(dāng)代中國(guó)治理現(xiàn)代化視域中，由督查機(jī)制演變而來的督辦責(zé)任體制，成了超越低效、扭曲的壓力型體制的新型制度選擇與運(yùn)作模式[5]，并對(duì)于提升政府執(zhí)行力與公信力、加快建設(shè)服務(wù)型政府具有重要意義[6]。

其二，政府督查體系構(gòu)成。黨的十八大以來，隨著治理目標(biāo)的多重化、復(fù)雜化，督查已成為中國(guó)政府治理的高頻工具。督查機(jī)制在實(shí)踐發(fā)展中已日益衍生出體系化的運(yùn)行機(jī)制，包括明晰的啟動(dòng)機(jī)制、專業(yè)化的組織機(jī)構(gòu)以及高效力的問責(zé)保障機(jī)制等。而學(xué)術(shù)界對(duì)于督查體系的考察主要從整體與局部?jī)纱笠暯乔腥?。從整體維度對(duì)督查的研究主要集中在督查工作的啟動(dòng)情景與發(fā)生邏輯[2][4]、具體運(yùn)作機(jī)制與模式[7][8]、職能與功能定位[9]、技術(shù)手段創(chuàng)新[10]等方面。其中，學(xué)者李聲宇以組織化水平與動(dòng)力機(jī)制為二維變量，將督查模式劃分為嵌入式督查、派駐式督查、機(jī)動(dòng)式督查以及慣例式督查，對(duì)于剖析當(dāng)代中國(guó)督查行為特征并納入系統(tǒng)分析框架具有重要借鑒意義[3]。由于督查行為的泛化，僅有少部分學(xué)者在整體層面考察督查行為與機(jī)制，更多學(xué)者將研究對(duì)象聚焦于具有常設(shè)機(jī)構(gòu)的組織行為，其督查機(jī)制的運(yùn)行往往有更明確的制度依據(jù)與權(quán)力賦予。例如以問題導(dǎo)向驅(qū)動(dòng)、高度問責(zé)壓力為特征的環(huán)保督察制度[11]；高正式化水平組織機(jī)構(gòu)、專業(yè)性依賴強(qiáng)的土地督察制度[12]；常態(tài)化機(jī)構(gòu)、專職化人員的教育督導(dǎo)制度[13]以及各級(jí)黨委、政府內(nèi)設(shè)的綜合性機(jī)構(gòu)督辦檢查室體系[14]等研究領(lǐng)域。其中，因中央對(duì)環(huán)保工作高度重視，環(huán)保督察制度方面的理論與實(shí)踐研究最為豐富成熟。

其三，地方基層督查實(shí)務(wù)。督查作為一項(xiàng)具有中國(guó)特色的中觀治理機(jī)制與制度安排，內(nèi)嵌于我國(guó)國(guó)家治理的動(dòng)態(tài)系統(tǒng)中，重塑著各級(jí)政府的行為偏好。其中，地方基層政府作為層層壓力傳導(dǎo)下督查行動(dòng)的直接承接者，成為學(xué)界研究的重點(diǎn)對(duì)象。在描述性研究層面，對(duì)于地方基層督查實(shí)務(wù)的研究主要以區(qū)域化的個(gè)案呈現(xiàn)為主，通過分析闡明河北邢臺(tái)[15]、湖北襄陽[16]、山東菏澤[17]等基層督查工作現(xiàn)狀及其存在的問題，提出具有地區(qū)針對(duì)性的建議舉措。在規(guī)范性研究層面，學(xué)者們不約而同地將研究重心置于基層負(fù)擔(dān)這一現(xiàn)實(shí)問題上，“以強(qiáng)化落實(shí)為目標(biāo)的督查機(jī)制在實(shí)踐中卻產(chǎn)生了敷衍落實(shí)及其效應(yīng)”[18]即“督查悖論”。形式化、痕跡化、重復(fù)化的督查被視為基層督查減負(fù)的主要“梗阻”[19]，基層政府對(duì)督查的消極應(yīng)對(duì)，究其根源則在于上下級(jí)政府間權(quán)責(zé)關(guān)系不對(duì)等、邊界不清晰[20]。因此，督查機(jī)制并不是萬能的，需要在衡量控制成本與實(shí)施效益的基礎(chǔ)上，在合適的政策場(chǎng)域中選擇性實(shí)施[3]。

綜觀學(xué)界現(xiàn)有督查機(jī)制研究，多是碎片化的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，學(xué)理性研究較少，難以從零散的描述中獲得對(duì)督查體系的整體化、系統(tǒng)化認(rèn)知。此外，在督查領(lǐng)域研究中，環(huán)保督察、土地督察等高度組織化、成熟化的領(lǐng)域獲得了較多關(guān)注，而督查機(jī)制在其他領(lǐng)域的運(yùn)作，尤其是處于督查制度建立起步階段的醫(yī)改領(lǐng)域，其研究尚屬空白。因此，筆者試圖以醫(yī)改領(lǐng)域?yàn)檠芯恳暯牵瑓⒄照呖刂葡嚓P(guān)理論，運(yùn)用扎根理論三級(jí)編碼，從實(shí)證分析維度提煉醫(yī)改督查中央政策文本分析的制度結(jié)構(gòu)。在文本要素范疇化、概括化的基礎(chǔ)上，建構(gòu)我國(guó)醫(yī)改督查機(jī)制運(yùn)行的基本維度，描述醫(yī)改督查制度的運(yùn)行態(tài)勢(shì)并將其納入體系化的制度結(jié)構(gòu)中。

三、研究設(shè)計(jì)與數(shù)據(jù)來源

（一）研究方法

扎根理論是一種系統(tǒng)的歸納方法，一般用于以理論建構(gòu)為目標(biāo)的定性研究。扎根理論基于實(shí)用主義和符號(hào)互動(dòng)理論，能夠通過對(duì)資料的漸進(jìn)、有次序挖掘，從具體和特殊層面得出抽象層面的研究現(xiàn)象與解釋，是文本分析的重要手段與模型[21]328。扎根理論的歸納思路和詮釋主義可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)政策文本分析方法的不足，可以將文本分析視為扎根理論的一部分[22]。筆者通過對(duì)醫(yī)改督查政策文本的收集與整理，聚焦與深入挖掘政策文本內(nèi)含的趨勢(shì)導(dǎo)向，形成符號(hào)化的概念，以窺探醫(yī)改督查制度與機(jī)制的形成與運(yùn)作。

（二）數(shù)據(jù)來源

近年來，為解決“看病貴，看病難”的問題，以建立公平有效的衛(wèi)生服務(wù)體系為基本目標(biāo)的新一輪醫(yī)改正式拉開帷幕。從2009年中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》至今，國(guó)務(wù)院、國(guó)家發(fā)展改革委、國(guó)家衛(wèi)生健康委、財(cái)政部等多個(gè)部門相繼出臺(tái)和頒布了大量政策性文件以配合醫(yī)改工作的有序開展，而醫(yī)改督查與評(píng)估始終是其中的重要保障措施。筆者以“醫(yī)改督查”為關(guān)鍵主題詞，在國(guó)務(wù)院、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家發(fā)展改革委等政府官方網(wǎng)站進(jìn)行搜索，檢索到涉及醫(yī)改督查制度的政策文件共53篇，其時(shí)間跨度為2009年新醫(yī)改啟動(dòng)至今。根據(jù)關(guān)聯(lián)程度與文件性質(zhì)，相關(guān)政策文本可以分為兩類：一類涉及醫(yī)改督查工作推進(jìn)的醫(yī)改工作任務(wù)構(gòu)成，主要有國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的歷年醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)和健康中國(guó)實(shí)施規(guī)劃等相關(guān)政策文本（歸類為A類政策文本）；另一類則是醫(yī)改督查工作實(shí)施方案，主要包括國(guó)家衛(wèi)生健康委和國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦等單位印發(fā)的醫(yī)改督查實(shí)施方案類政策文本（歸類為B類政策文本）。

通過對(duì)其進(jìn)行趨勢(shì)化分析，可以得出如下結(jié)論：其一，從總體趨勢(shì)來看，醫(yī)改督查政策文本數(shù)量并不豐富，發(fā)文機(jī)構(gòu)較為單一，多集中在國(guó)務(wù)院辦公廳、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室等。其二，A類政策文件發(fā)文數(shù)量較為穩(wěn)定，除歷年重點(diǎn)工作安排外，三個(gè)高峰分別為2012年的“十二五”深化醫(yī)改主要安排的通知、2016年“十三五”深化醫(yī)改的通知與“健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要”以及2019年“健康中國(guó)行動(dòng)（2019—2030）”。其三，B類文件的出臺(tái)反映了醫(yī)改督查工作開展的頻次，其趨勢(shì)呈現(xiàn)明顯的周期性規(guī)律，且與上述重點(diǎn)規(guī)劃的出臺(tái)存在時(shí)間上的接續(xù)關(guān)系。例如在“十二五”與“十三五”深化醫(yī)改規(guī)劃出臺(tái)后的2013年與2017年，醫(yī)改督查工作開展達(dá)到峰值。此外，在2018年機(jī)構(gòu)改革撤銷國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室這一機(jī)構(gòu)后，督查頻次明顯降低。這一趨勢(shì)反映了政策導(dǎo)向、上級(jí)重視以及機(jī)構(gòu)組織化水平對(duì)于醫(yī)改督查工作的推動(dòng)意義重大。

（三）研究架構(gòu)

本文從扎根理論基本原理出發(fā)，以醫(yī)改領(lǐng)域中關(guān)注較少的控制、糾偏環(huán)節(jié)即醫(yī)改督查作為研究對(duì)象。在對(duì)相關(guān)政策文本進(jìn)行搜集整理的基礎(chǔ)上，通過對(duì)文本進(jìn)行逐字逐句地密集分析，尋找編碼要素，在反復(fù)比較概念、類屬關(guān)系、核心范疇的過程中不斷調(diào)適預(yù)設(shè)邏輯體系，從而構(gòu)建醫(yī)改督查政策文本的三級(jí)編碼體系。通過對(duì)文字編碼體系進(jìn)行立體化地模型構(gòu)建，從督查空間、督查流程、督查主體三個(gè)維度尋找其交叉運(yùn)作關(guān)系，并進(jìn)行數(shù)量化的趨勢(shì)、詞頻分析，從而得出直觀的醫(yī)改督查工作實(shí)施歷程與路徑。

四、范疇提煉與模型構(gòu)建

扎根理論以三級(jí)編碼為主要操作程序與分析策略，包括概念化、標(biāo)簽化的開放式編碼；類屬化、體系化的主軸式編碼以及聚焦化、概括化的選擇性編碼。本研究以醫(yī)改督查制度與實(shí)施文本為研究物料，運(yùn)用NVIVO 11軟件對(duì)其采取上述理論建構(gòu)操作，具體結(jié)果如下。

（一）開放式編碼：概念標(biāo)簽化

開放編碼即一級(jí)編碼，是對(duì)原始資料的首次整理，通過對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)和訪談資料進(jìn)行逐行、逐句編碼和命名，將原生編碼概念化，用相關(guān)概念來反映資料的內(nèi)容。在對(duì)醫(yī)改督查相關(guān)政策文本進(jìn)行簡(jiǎn)單歸類、形成資料庫(kù)的基礎(chǔ)上，通過對(duì)資料進(jìn)行逐句、逐段地分析解讀，以督查這一主題詞為核心，捕捉與之相關(guān)的原始語料，提取關(guān)鍵詞并使其標(biāo)簽化。在概念標(biāo)簽化過程中，為了更全面地涵蓋所有有意義的標(biāo)簽，對(duì)醫(yī)改督查這一主題進(jìn)行了擴(kuò)展，如“督導(dǎo)”“檢查”“考核”等相關(guān)詞匯。本研究本著開放的、尊重政策原文的理念，以關(guān)聯(lián)性為核心對(duì)類屬加以命名，最終在對(duì)初始概念進(jìn)行提煉的基礎(chǔ)上得到如“自查整改”“現(xiàn)場(chǎng)考察”“結(jié)果通報(bào)”“意見反饋”等25個(gè)開放式編碼范疇，總計(jì)466個(gè)參考節(jié)點(diǎn)數(shù)（部分示例見表1）。

（二）主軸式編碼：尋找類屬關(guān)系

主軸式編碼，也即二級(jí)編碼，是通過將開放性編碼中分散的、碎片化的標(biāo)簽，通過聚類，在原有的初始概念間建立聯(lián)系，從而形成更加概括的范疇。在這一階段，需要完成對(duì)概念的深度分析，通過不斷比較、合并，完成標(biāo)簽的類屬化，例如將“結(jié)果通報(bào)”“意見反饋”“追蹤整改”“政策獎(jiǎng)勵(lì)”“批評(píng)問責(zé)”等納入督查結(jié)果運(yùn)用的范疇。通過此種關(guān)系聯(lián)結(jié)的歸類分析，在這一階段提煉出“線下督查”“線上檢測(cè)”“組織規(guī)劃”“基層自查”“上級(jí)督查”“考核評(píng)估”“結(jié)果運(yùn)用”“第三方機(jī)構(gòu)”“社會(huì)公民”“醫(yī)改專家”“政府內(nèi)部”等11個(gè)主范疇。

（三）選擇性編碼：歸納核心范疇

選擇性編碼，也稱三級(jí)編碼，是指在主軸編碼的基礎(chǔ)上，提煉更為抽象的核心要義，從而形成具有中心性、總括性的核心范疇。通過對(duì)上文提及的11個(gè)主范疇進(jìn)行性質(zhì)、屬性區(qū)分與比較，本研究從其中概括出“督查空間”“督查流程”“督查主體”三個(gè)核心范疇。這三者之間存在邏輯上的關(guān)聯(lián)，是相互聯(lián)結(jié)并反復(fù)出現(xiàn)的類屬。至此，三級(jí)編碼所形成的醫(yī)改督查理論體系已構(gòu)建完成，其具體層級(jí)關(guān)系如表2所示。

（四）分析框架

通過對(duì)醫(yī)改督查政策文本進(jìn)行三級(jí)編碼處理，歸納其關(guān)鍵要素，包括督查空間、督查流程以及督查主體三個(gè)方面。筆者分別從空間、時(shí)間、主體等序列進(jìn)行闡釋，構(gòu)建了醫(yī)改督查體系的三維分析框架（如圖1所示）。這三個(gè)子體系在醫(yī)改督查這一政策場(chǎng)域中相互交織，推進(jìn)督查工作有序開展。

五、醫(yī)改督查體系的結(jié)構(gòu)闡釋

（一）空間結(jié)構(gòu)分析

在醫(yī)改督查施行的空間緯度上，其結(jié)構(gòu)主要由線下督導(dǎo)與線上監(jiān)測(cè)兩部分組成。這一緯度構(gòu)成了醫(yī)改督查制度實(shí)施的環(huán)境與機(jī)制。

從總體結(jié)構(gòu)上看，線下督查參考節(jié)點(diǎn)數(shù)遠(yuǎn)超線上監(jiān)測(cè)，“專項(xiàng)檢查”“常態(tài)化調(diào)研”“定期督導(dǎo)”等構(gòu)成了醫(yī)改政策文本中保障制度的核心要義。督查工作仍然以線下實(shí)地考察、檢查為主。深入地方進(jìn)行醫(yī)改落實(shí)情況的監(jiān)督檢查是因地制宜加強(qiáng)地方指導(dǎo)、總結(jié)改革成效的主要途徑。

線上監(jiān)測(cè)這一督查方法，近年來隨著信息技術(shù)發(fā)展而逐漸興起。通過對(duì)線上監(jiān)測(cè)這一范疇參考節(jié)點(diǎn)進(jìn)行可視化分析，得出線上監(jiān)測(cè)方法的運(yùn)用大體呈上升態(tài)勢(shì)。相關(guān)部門通過建立信息監(jiān)督系統(tǒng)、打造智能服務(wù)監(jiān)管系統(tǒng)、加強(qiáng)信息化支撐，能夠有效發(fā)揮大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)全天候、全方位、全流程監(jiān)控，從而推動(dòng)醫(yī)改監(jiān)督工作高效化、集中化開展。對(duì)相關(guān)政策文本關(guān)鍵詞進(jìn)行擴(kuò)展分析發(fā)現(xiàn)，線上監(jiān)測(cè)多用于考核指標(biāo)客觀性、動(dòng)態(tài)性較強(qiáng)且容易量化的領(lǐng)域，如醫(yī)院及基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核、藥品耗材價(jià)格信息監(jiān)測(cè)、醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控等。

線上監(jiān)測(cè)與線下督查都是開展醫(yī)改督查工作的重要方式，二者既相互聯(lián)系，又各有側(cè)重。線上監(jiān)測(cè)是常態(tài)化、動(dòng)態(tài)化監(jiān)督的有效途徑，而線下定期督查是從總體上感知基層醫(yī)改實(shí)施狀況、制度貫徹落實(shí)狀況的主要抓手。在醫(yī)改督查工作中，應(yīng)根據(jù)督查內(nèi)容進(jìn)行合理適配，提高督查效率。

（二）流程結(jié)構(gòu)分析

根據(jù)對(duì)政策文本的梳理與整合，督查流程維度按照時(shí)間序列可以歸納為“組織規(guī)劃”“基層自查”“上級(jí)督查”“考核評(píng)估”“結(jié)果運(yùn)用”等主范疇，從整體上可以劃分為規(guī)劃、實(shí)施以及反饋三個(gè)階段。

規(guī)劃階段是醫(yī)改督查工作流程的起始階段，為開展督查工作提供了制度依據(jù)與組織保障，主要包括督查工作的決策部署與職責(zé)分工、組建督查小組、出臺(tái)督查方案以及督查人員培訓(xùn)等。2018年以前，醫(yī)改督查工作部署主要由國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組承擔(dān)，其辦公室（下文簡(jiǎn)稱“醫(yī)改辦”）負(fù)責(zé)部署督查工作。2018年國(guó)家大部制改革撤銷醫(yī)改辦，于國(guó)家衛(wèi)生健康委設(shè)立醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處，上述督查落實(shí)職能轉(zhuǎn)由國(guó)家衛(wèi)生健康委體制改革司承擔(dān)。而在具體的組織分工上，在國(guó)家衛(wèi)生健康委體制改革司的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下，由國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位如國(guó)家發(fā)展改革委員會(huì)、國(guó)家衛(wèi)生健康委、財(cái)政部、國(guó)家醫(yī)保局等單位組成督查小組，分組開展綜合督查工作。

督查實(shí)施階段的首要工作為基層自查。由地方政府按照上級(jí)衛(wèi)生部門出臺(tái)的督查重點(diǎn)內(nèi)容，開展自查自糾，并通過信息填報(bào)、撰寫自查報(bào)告的方式，上報(bào)國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處。此后，由國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處組織督查組以抽取、抽查的方式開展省、市、縣三級(jí)監(jiān)督考核，主要形式為召開座談會(huì)、實(shí)地考察、核查文件資料、問卷調(diào)查等。醫(yī)改工作是一項(xiàng)龐大的系統(tǒng)工程，醫(yī)改舉措的落實(shí)，其效能必須有明確的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)才能予以衡量。因此，在督查工作中，在了解實(shí)地情況的基礎(chǔ)上，必須構(gòu)建系統(tǒng)、明晰的考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，以此為依據(jù)對(duì)地方醫(yī)改工作落實(shí)情況進(jìn)行審查。近年來，政府督查領(lǐng)域逐漸有督考合一的趨勢(shì)，即將督促檢查與政府績(jī)效考核、目標(biāo)管理、職能業(yè)務(wù)等相整合。如圖2所示，考核工作貫穿醫(yī)改督查工作的始終，圍繞考核開展的績(jī)效評(píng)估及其體系構(gòu)建是督查效能與結(jié)果呈現(xiàn)的重要依托。

反饋階段是督查工作控制功能實(shí)現(xiàn)的主要環(huán)節(jié)。督查、考查過程中總結(jié)的改革經(jīng)驗(yàn)與疏漏，必須通過及時(shí)、有力的通報(bào)反饋使其成為地方政府壓力推動(dòng)機(jī)制，才能督促其進(jìn)行自我矯正與改進(jìn)。在醫(yī)改督查中，反饋機(jī)制分為正向激勵(lì)與反向激勵(lì)兩種形式。在通報(bào)督查結(jié)果的基礎(chǔ)上，既要注重對(duì)改革成效顯著的地方政府及醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予政策支持，又要對(duì)改革舉措落實(shí)不力的地方政府施加問責(zé)壓力，并通過“回頭看”等方式進(jìn)行追蹤整改。

（三）主體結(jié)構(gòu)分析

從微觀視角看，醫(yī)改督查制度實(shí)施主體即督導(dǎo)小組組成人員主要為政府機(jī)構(gòu)及醫(yī)改專家，起著領(lǐng)導(dǎo)核心作用。歷年的中央督查小組主要由醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組副組長(zhǎng)成員單位帶隊(duì)、秘書處組成人員牽頭以及醫(yī)改專家共同構(gòu)成，主要牽頭單位為國(guó)家衛(wèi)生健康委。除進(jìn)行全國(guó)范圍的巡回性督查外，衛(wèi)生健康部門還需建立日常監(jiān)督與綜合監(jiān)管制度，將國(guó)家隨機(jī)抽查與地方日常檢查有效銜接。在此過程中，專家委員會(huì)成員、專家學(xué)者、國(guó)際組織等作為醫(yī)改專家智庫(kù)參與其中，起著專業(yè)指導(dǎo)、政策咨詢的作用。自2015年國(guó)務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)成立以來，為指導(dǎo)改革試點(diǎn)評(píng)估、完善政策設(shè)計(jì)提供了重要智力支持。

從宏觀視角看，第三方機(jī)構(gòu)與社會(huì)公眾在日常監(jiān)管中發(fā)揮著不可替代的協(xié)助作用。第三方機(jī)構(gòu)主要通過政府購(gòu)買服務(wù)的方式參與監(jiān)督考核。地方政府委托專業(yè)機(jī)構(gòu)開展評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)咨詢、信息技術(shù)支持、績(jī)效考核實(shí)施等客觀化、專業(yè)化工作，助力醫(yī)改督查工作高效開展。行業(yè)組織能夠形成內(nèi)部約束機(jī)制，通過建立行業(yè)管理規(guī)范，發(fā)揮行業(yè)自律作用。此外，社會(huì)公眾、民主黨派、新聞媒體等也能夠從建言獻(xiàn)策、輿論營(yíng)造等外部視角督促醫(yī)改舉措落實(shí)（詳見表3）。

六、結(jié)論與政策建議

深化醫(yī)改作為一項(xiàng)關(guān)系人民健康的重大民生工程，既是全面建成小康社會(huì)的內(nèi)在要求，也是不斷增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感、安全感的必然要求，更是構(gòu)建國(guó)家現(xiàn)代化治理格局必須攻克的一道難關(guān)。2018年以后，中央為基層減負(fù)這一新要求的提出為醫(yī)改督查制度帶來了新的挑戰(zhàn)?！岸讲殂Ｕ摗边@一在督查政策場(chǎng)域廣泛存在的怪圈是否對(duì)醫(yī)改這一子系統(tǒng)造成梗阻及其作用如何，還需要更多的實(shí)證研究予以闡明。本文僅從政策文本可及的角度論述醫(yī)改督查工作的發(fā)展方向。

（一）制度賦權(quán)，提高督查組織化水平

2018年，中共中央辦公廳印發(fā)《關(guān)于統(tǒng)籌規(guī)范督查檢查考核工作的通知》，釋放了為基層減負(fù)、對(duì)督查工作實(shí)行總量控制的政策信號(hào)。而隨著同年機(jī)構(gòu)改革的推行，“醫(yī)改辦”這一實(shí)體機(jī)構(gòu)被撤銷，改為醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處，其權(quán)力大幅縮減。而醫(yī)改督查領(lǐng)域在中央決策層面未得到足夠重視，導(dǎo)致目前既缺乏獨(dú)立開展督查工作的權(quán)威性機(jī)構(gòu)，又缺乏開展綜合督查的權(quán)力依據(jù)。在這樣的雙重困境下，醫(yī)改督查制度難以為繼，急需尋找新的出路。首先，必須從法律角度，明確醫(yī)改督查工作制度規(guī)范，包含督查手段、督查數(shù)量、職責(zé)分工、督查流程等，使醫(yī)改督查工作有法可依、有章可循。其次，需提高醫(yī)改督查機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性，醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處的核心職能為協(xié)調(diào)，缺乏足夠的權(quán)威來整合部門利益、開展督查工作，因此，應(yīng)設(shè)立具有獨(dú)立性、權(quán)威性的常設(shè)醫(yī)改督查機(jī)構(gòu)，提升機(jī)構(gòu)組織化水平。再次，在總量控制的硬性要求下，應(yīng)靈活應(yīng)對(duì)而非消極避責(zé)，將督查資源集中于當(dāng)前改革重點(diǎn)，抓住主要矛盾，提升督查效能。

（二）流程優(yōu)化，轉(zhuǎn)變督查核心職能

當(dāng)前，醫(yī)改工作已進(jìn)入新的歷史階段，隨著各項(xiàng)改革措施的有序落地，醫(yī)改督查工作的重心逐漸從督促指導(dǎo)的“督導(dǎo)”向監(jiān)督檢察的“督察”轉(zhuǎn)變。醫(yī)改督查工作的核心任務(wù)從指導(dǎo)各地落實(shí)改革政策、總結(jié)改革經(jīng)驗(yàn)向檢查各地不良行為轉(zhuǎn)變，醫(yī)改體系已經(jīng)從試點(diǎn)構(gòu)建向規(guī)范完善轉(zhuǎn)變。2018年以后，隨著醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度建立，醫(yī)改督查工作實(shí)施方案中的“督查”悄然變?yōu)榱恕岸讲臁薄Ｒ虼?，為了做好新時(shí)代的“督察”工作，醫(yī)改督查應(yīng)該著重對(duì)綜合監(jiān)管責(zé)任落實(shí)情況、各地區(qū)存在的突出問題進(jìn)行督查聚焦，考核評(píng)估指標(biāo)也應(yīng)向此方向傾斜。此外，在醫(yī)改督查結(jié)果的運(yùn)用上，應(yīng)引入更有震懾力的懲罰機(jī)制與高回饋的激勵(lì)機(jī)制，保證監(jiān)管責(zé)任落實(shí)。

（三）多元互動(dòng)，合力提升督查效能

在醫(yī)改督查的政策文本中，始終強(qiáng)調(diào)要健全機(jī)構(gòu)自治、行業(yè)自律、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督相結(jié)合的多元化綜合監(jiān)管體系，但在實(shí)際督查運(yùn)作中，外部力量并未發(fā)揮應(yīng)有作用。首先，多方參與需由政府構(gòu)建相應(yīng)的渠道與平臺(tái)，并積極宣傳、引導(dǎo)，而不能僅僅停留在政策號(hào)召層面。其次，多元化的督查主體需明確各自角色定位，既分工又合作，以自身專業(yè)優(yōu)勢(shì)為醫(yī)改督查工作助力。再次，信息公開與透明是多元互動(dòng)的必要前提，政府部門應(yīng)在強(qiáng)化自身主體責(zé)任的同時(shí)，積極主動(dòng)地接受社會(huì)各界監(jiān)督。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院.政府督查條例[EB/OL]. http：//www.gov.cn/zhengce/content/2020- 12/29/content_5574770.htm.

[2]李聲宇，祁凡驊.督查何以發(fā)生：一個(gè)組織學(xué)的分析框架[J].北京行政學(xué)院學(xué)報(bào)，2018（4）.

[3]李聲宇.從嵌入到獨(dú)立：督查機(jī)制的模式演化與政策匹配邏輯[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2020，34（1）.

[4]陳家建.督查機(jī)制：科層運(yùn)動(dòng)化的實(shí)踐渠道[J].公共行政評(píng)論，2015，8（2）.

[5]陳水生.從壓力型體制到督辦責(zé)任體制：中國(guó)國(guó)家現(xiàn)代化導(dǎo)向下政府運(yùn)作模式的轉(zhuǎn)型與機(jī)制創(chuàng)新[J].行政論壇，2017，24（5）.

[6]王騰.服務(wù)型政府視角下完善基層政府督查研究[D].寧波：寧波大學(xué)，2017.

[7]徐湘林.新時(shí)期我國(guó)督查制度和運(yùn)行機(jī)制的再認(rèn)識(shí)[J].中國(guó)行政管理，2019（12）.

[8]徐昊宇.我國(guó)現(xiàn)行政務(wù)督查制度研究[D].昆明：云南大學(xué)，2015.

[9]謝卓廷.政府督查效率問題研究[D].武漢：華中師范大學(xué)，2013.

[10]陳水生.技術(shù)督查：基于國(guó)務(wù)院大督查的“互聯(lián)網(wǎng)+督查”運(yùn)作機(jī)制創(chuàng)新[J].行政論壇，2020，27（3）.

[11]郭施宏.中央環(huán)保督察的制度邏輯與延續(xù)——基于督察制度的比較研究[J].中國(guó)特色社會(huì)主義研究，2019（5）.

[12]陳曉紅，朱蕾，汪陽潔.駐地效應(yīng)——來自國(guó)家土地督察的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)[J].經(jīng)濟(jì)學(xué)（季刊），2019，18（1）.

[13]張彩云，方晨晨.教育督導(dǎo)70年回顧與展望：從制度化走向現(xiàn)代化[J].行政管理改革，2019（6）.

[14]馬永軍.關(guān)于做好新常態(tài)下督查工作的實(shí)踐與思考[J].領(lǐng)導(dǎo)科學(xué)，2015（12）.

[15]關(guān)哲.我國(guó)地方政府政務(wù)督查研究——以邢臺(tái)市為例[D].石家莊：河北師范大學(xué)，2016.

[16]杜昆.地方政府政務(wù)督查工作探究——以湖北省襄陽市為例[D].武漢：華中師范大學(xué)，2013.

[17]王榮婷.地方政府政務(wù)督查存在問題與對(duì)策分析——以菏澤市為例[D].濟(jì)南：山東師范大學(xué)，2017.

[18]龐明禮，陳念平.科層運(yùn)作中的督查機(jī)制：慣性、悖論與合理限度[J].理論月刊，2021（2）.

[19]齊子鑒.組織化治理：基層督查領(lǐng)域“減負(fù)”梗阻的消解[J].黨政研究，2019（5）.

[20]胡曉東.上下級(jí)政府間的督考權(quán)：邊界與規(guī)范——探尋我國(guó)基層負(fù)擔(dān)背后的深層原因[J].北京行政學(xué)院學(xué)報(bào)，2021（5）.

[21]拉里·克里斯滕森，伯克·約翰遜，莉薩·特納.研究方法設(shè)計(jì)與分析（第11版）[M].趙迎春，譯.北京：商務(wù)印書館，2018.

[22] Barney G.Glaser and Anselm L.Strauss and Elizabeth Strutzel.The Discovery of Grounded Theory； Strategies for Qualitative Research[J].Nursing Research，1968，17（4）.

責(zé)任編輯：趙春燕