高宏偉，韓繼成，鄧偉，王建宇，于東旭，齊萬里*

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科中心，長春 130021；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117）

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是骨科臨床常見疾病，以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等為典型癥狀，嚴(yán)重者可能致畸、致殘，降低患者生活質(zhì)量，增加家庭護(hù)理成本，增加社會(huì)疾病負(fù)擔(dān)。本病多發(fā)生于中老年人群，流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，我國骨關(guān)節(jié)炎總患病率約為15%，其中60 歲以上可達(dá)60%，75 歲以上則高達(dá)80%[1]。而在骨關(guān)節(jié)炎中，膝骨關(guān)節(jié)炎最為常見，根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，我國膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率約為8.1%[2]，也就意味著約有1.13億人罹患膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療，目前療效確切的是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)治療，但該手術(shù)存在費(fèi)用高、風(fēng)險(xiǎn)大等缺點(diǎn)，患者更希望應(yīng)用藥物或其他非手術(shù)療法獲得滿意的臨床療效。根據(jù)美國骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOS）在2013 年發(fā)布的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診療指南[3]，目前國際上通用的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)療法主要包括運(yùn)動(dòng)療法、非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、透明質(zhì)酸鈉、氨基葡萄糖、富血小板血漿等，而根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)骨傷科分會(huì)膝痹?。ㄏス顷P(guān)節(jié)炎）臨床診療指南制定工作組發(fā)布的《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·膝痹病（膝骨關(guān)節(jié)炎）》[4]，骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)藥治療方式主要包括練功、手法、針灸、針刀、中草藥口服及外用等。不同療法對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效不同，如何“因病制宜”，針對(duì)不同患者采用不同的治療方案是骨科臨床亟待解決的問題。近年來骨科界學(xué)者倡導(dǎo)對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者采用階梯化治療[5]，針對(duì)不同時(shí)期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者采用不同治療方法，包括藥物治療及手術(shù)治療，以減輕患者病痛，節(jié)省醫(yī)療資源，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。筆者根據(jù)本院臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)容，對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合階梯化治療方案進(jìn)行初步探析，以饗同道。

1 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎手術(shù)階梯化治療方案

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎手術(shù)方式眾多，主要包括關(guān)節(jié)鏡、針刀鏡、截骨術(shù)、膝關(guān)節(jié)部分置換、全膝關(guān)節(jié)置換等，針對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的不同分期，給予不同手術(shù)治療，能夠減小手術(shù)損傷，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.1 關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 關(guān)節(jié)鏡是一種集檢查、治療于一體的微創(chuàng)手術(shù)方式，能夠在鏡下對(duì)破損的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)進(jìn)行清理，同時(shí)對(duì)滑膜、增生骨贅進(jìn)行清理，對(duì)半月板給予成形、對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行修整，能夠起到緩解關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的作用。對(duì)于膝關(guān)節(jié)力線改變的患者，可在進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)同時(shí)，配合截骨手術(shù)治療，在緩解膝關(guān)節(jié)癥狀同時(shí)恢復(fù)下肢力線，從而達(dá)到治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的作用。如張英澤院士研究團(tuán)隊(duì)提出不均勻沉降理論，臨床研究表明對(duì)內(nèi)側(cè)間室狹窄患者進(jìn)行腓骨截骨手術(shù)治療，能夠有效糾正患者下肢力線[6-8]。但由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并非根治性手術(shù)，部分指南并不推薦關(guān)節(jié)鏡手術(shù)為治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的有效術(shù)式。筆者認(rèn)為，對(duì)于初期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者或臨床癥狀較輕患者，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能夠有效緩解患者癥狀，取得良好預(yù)后結(jié)果。

1.2 針刀鏡手術(shù) 針刀鏡手術(shù)是在中醫(yī)針刀基礎(chǔ)上結(jié)合內(nèi)窺鏡技術(shù)開發(fā)的新技術(shù)，初期主要用于治療風(fēng)濕類疾病，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等，有良好的手術(shù)效果[9-11]。研究表明，中醫(yī)針刀能夠?qū)οリP(guān)節(jié)周圍軟組織局部病變處進(jìn)行有針對(duì)性地剝離粘連，能有效地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡，對(duì)于骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛緩解及下肢力線矯正有積極的治療作用[12]?；诖?，針刀鏡也越來越多地應(yīng)用于骨科臨床，用于治療骨關(guān)節(jié)炎[13]。與傳統(tǒng)針刀不同，針刀鏡優(yōu)勢在于能夠直視下對(duì)關(guān)節(jié)周圍軟組織進(jìn)行松解、剝離，更加安全可靠。同時(shí)與關(guān)節(jié)鏡相比，針刀鏡僅需1 個(gè)工作通道，創(chuàng)傷小，而且在實(shí)施關(guān)節(jié)清理后能同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)周圍軟組織松解，因此具有更好的療效。

1.3 截骨術(shù) 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者多伴隨下肢力線異常、關(guān)節(jié)間隙狹窄，糾正下肢力線及改善關(guān)節(jié)間隙狹窄情況對(duì)于改善關(guān)節(jié)疼痛癥狀有很好的治療效果。截骨術(shù)主要理念是通過截骨，糾正下肢異常力線，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)受力平衡，從而延緩關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)間室磨損，促進(jìn)軟骨再生，從而緩解關(guān)節(jié)癥狀，延緩或避免進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。目前臨床較為公認(rèn)有效的截骨術(shù)包括脛骨高位截骨和腓骨截骨術(shù)等。脛骨高位截骨術(shù)主要適用于內(nèi)側(cè)間室狹窄且膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限較小的患者。多項(xiàng)臨床研究表明，脛骨高位截骨中遠(yuǎn)期療效肯定，能夠有效提高患者生活質(zhì)量，顯著緩解關(guān)節(jié)癥狀[14-15]。而腓骨截骨術(shù)主要理論依據(jù)是不均勻沉降理論[16]，膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的不均勻沉降繼發(fā)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的失衡，加速膝關(guān)節(jié)力線內(nèi)移，從而對(duì)于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)下肢力線有積極治療作用。但截骨術(shù)后嚴(yán)格的手術(shù)指征，并不適用于所有膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，因此在實(shí)際應(yīng)用時(shí)需要臨床醫(yī)生根據(jù)患者實(shí)際情況，合理選擇手術(shù)方式，才能取得滿意的治療效果。

1.4 人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是療效最為確切的手術(shù)方式，能夠從根本上解決關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等問題。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步及醫(yī)療器械發(fā)展，臨床上逐漸出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)（UKA），主要針對(duì)膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行治療，與傳統(tǒng)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）相比較，單髁置換術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效確切特點(diǎn)。雖然TKA、UKA 療效確切，但相對(duì)于其他治療方案而言，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高、費(fèi)用高、創(chuàng)傷大，這也是制約此種手術(shù)方式在臨床廣泛應(yīng)用的重要原因。

2 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合階梯化治療方案

雖然對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎有諸多手術(shù)方式，但就臨床實(shí)際而言，患者更希望接受保守治療方式，對(duì)手術(shù)仍存在一定畏懼。而根據(jù)患者實(shí)際病情，并非所有膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎都需要手術(shù)治療，因此在臨床中對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合階梯化治療是切實(shí)可行的。目前對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的分期主要是影像學(xué)分期，包括基于X 線的Kellgren-Lawrence 分期、基于MRI 的Stoller 分類標(biāo)準(zhǔn)及Outerbridge 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)等。而筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，一部分患者雖然影像學(xué)表現(xiàn)較重，但臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)并不能完全對(duì)應(yīng)。因此本課題組根據(jù)臨床實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)，將膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎分為早期、中期和晚期，并根據(jù)患者不同分期及證治，按照是否給予手術(shù)治療、給予哪種手術(shù)治療方案，給予患者相應(yīng)階梯化治療手段進(jìn)行干預(yù)，具體方案如下：

2.1 早期—第一階梯 該分期患者臨床癥狀不典型，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)隱痛、膝關(guān)節(jié)不適、膝關(guān)節(jié)酸軟等，勞累或劇烈運(yùn)動(dòng)后癥狀明顯。常規(guī)膝關(guān)節(jié)X 線檢查中暫無特異性表現(xiàn)或僅有輕度退行性改變。針對(duì)此類患者，主要給予患者保守治療，包括基礎(chǔ)治療，如健康宣教、功能鍛煉、練功等，同時(shí)給予患者中西醫(yī)結(jié)合保守治療方法：1）中藥治療，口服中藥湯劑，根據(jù)患者證型選擇相應(yīng)經(jīng)典方劑加減，如防己黃芪湯、大秦艽湯、身痛逐瘀湯、獨(dú)活寄生湯等；2）給予患者院內(nèi)制劑口服，包括骨痹止痛丸、蘑菇丸、健龍舒筋片、健骨膠囊、骨藤膠囊等，中成藥口服包括藤黃健骨膠囊、仙靈骨葆膠囊等；西藥口服如塞來昔布膠囊、對(duì)乙酰氨基酚等；3）在口服藥物同時(shí)，給予患者玻璃酸鈉、富血小板血漿關(guān)節(jié)腔注射治療；4）給予患者中醫(yī)特色外治法治療，如中藥封包、中醫(yī)定向透藥、天池傷科流派三步六法手法推拿、針刺治療等。此時(shí)期療程7 天，如患者癥狀緩解不明顯，或有加重傾向，則進(jìn)入下一階梯治療。

2.2 中期—第二階梯 該分期患者常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，并伴關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等，勞累或劇烈運(yùn)動(dòng)后癥狀加重。膝關(guān)節(jié)X 線片檢查中可見膝關(guān)節(jié)呈退行性改變，Kellgren-Lawrence 分級(jí)為II～I(xiàn)II 級(jí)。針對(duì)此類患者，或已接受第一階梯治療而效果不理想者，建議給予患者第二階梯治療。主要治療方案是給予患者關(guān)節(jié)鏡或針刀鏡關(guān)節(jié)清理、局部微骨折、半月板成形等微創(chuàng)手術(shù)治療，如患者伴隨膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室狹窄，在關(guān)節(jié)鏡或針刀鏡手術(shù)基礎(chǔ)上，聯(lián)合腓骨截骨術(shù)治療，同時(shí)給予患者富血小板血漿關(guān)節(jié)腔注射治療。在圍手術(shù)期給予患者中西醫(yī)結(jié)合特色治療，如術(shù)后早期給予患者桃紅四物湯口服用于消除肢體腫脹，同時(shí)聯(lián)合中藥封包、中醫(yī)定向透藥、天池傷科流派三步六法手法推拿、針刺等治療，療程7～14 d。治療結(jié)束后，觀察患者癥狀、體征變化情況，隨訪3 個(gè)月，如患者癥狀緩解不明顯，或有加重傾向，則進(jìn)入下一階梯治療。

2.3 晚期—第三階梯 該分期患者常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形，關(guān)節(jié)僵硬，嚴(yán)重者無法行走。膝關(guān)節(jié)X 線檢查中可見膝關(guān)節(jié)呈退行性改變，Kellgren-Lawrence 分級(jí)為III～I(xiàn)V 級(jí)。針對(duì)此類患者，或接受第一、第二階梯治療效果不理想者，建議給予患者第三階梯治療，主要是給予患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)治療，包括單髁置換、全膝關(guān)節(jié)置換等。圍手術(shù)期給予患者中西醫(yī)結(jié)合特色治療，如術(shù)后早期給予患者桃紅四物湯口服用于消除肢體腫脹、口服利伐沙班片用于預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，聯(lián)合中藥封包、中醫(yī)定向透藥、天池傷科流派三步六法手法推拿、針刺等治療，減輕患者關(guān)節(jié)疼痛，加速患者術(shù)后康復(fù)過程，最快速度恢復(fù)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，最大限度避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

3 小結(jié)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是骨科臨床難治性疾病，目前國際上諸多學(xué)術(shù)組織如中華醫(yī)學(xué)會(huì)[17]、美國骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AAOS）、歐洲骨質(zhì)疏松和骨關(guān)節(jié)炎臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)（ESCEO）[18]、德國科學(xué)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)[19]等針對(duì)該疾病均發(fā)布了相應(yīng)指南，而在所有指南中，對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療僅有非甾體類抗炎藥得到公認(rèn)，其余如糖皮質(zhì)激素、透明質(zhì)酸鈉、氨基葡萄糖等藥物臨床均有應(yīng)用，但療效評(píng)價(jià)褒貶不一。而在我國發(fā)布的指南中，中醫(yī)藥對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效已得到廣泛認(rèn)可。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，個(gè)體化、精準(zhǔn)化治療是大勢所趨，有鑒于此，給予患者實(shí)際情況的階梯化治療在臨床實(shí)際應(yīng)用中展現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢。目前臨床上對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的階梯化治療方案主要是手術(shù)治療，從關(guān)節(jié)鏡、截骨術(shù)逐漸向人工關(guān)節(jié)置換術(shù)過渡。而在非手術(shù)治療方面，尚無明確的中西醫(yī)結(jié)合階梯化治療方案。

中醫(yī)藥治療骨關(guān)節(jié)炎有獨(dú)特的優(yōu)勢和特點(diǎn)，可考慮兼取中西醫(yī)之所長，在西醫(yī)基礎(chǔ)治療同時(shí)應(yīng)用中醫(yī)特色療法治療。在臨床實(shí)際中，可根據(jù)患者病程、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查等實(shí)際情況對(duì)患者病情進(jìn)行分期，根據(jù)不同分期的狀態(tài)給予患者不同治療，在獲得良好臨床療效同時(shí)，縮短患者療程，并降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合階梯化治療方案能夠綜合中西醫(yī)治療方案的優(yōu)點(diǎn)，具有良好的臨床實(shí)用性，值得骨科臨床推廣使用。