張 珊，孫艷紅，季能博，陳文慧

(云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500)

2020年，代謝相關(guān)性脂肪性肝病(metabolic dysfunction associated fatty liver disease，MAFLD)被提出用來(lái)替代非酒精性脂肪肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)，是指除酒精和其他明確的肝損傷因素以外，由代謝紊亂誘發(fā)的以肝細(xì)胞脂肪變性和脂肪蓄積為特征的肝臟疾病[1]。目前全球成人MAFLD患病率高達(dá)25%。MAFLD包括伴或不伴有輕度炎癥的脂肪變性(non-alcoholic fatty liver，NAFL)、壞死性炎癥(nonalcoholic steatohepatitis，NASH)和不同程度的肝纖維化(liver fibrosis，LF)等病理特征，嚴(yán)重者可能發(fā)展為肝硬化和肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)[2]。

中醫(yī)雖無(wú)MAFLD的專(zhuān)屬病名，但對(duì)于其記載由來(lái)已久?！端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》曰：“甘肥貴人則膏梁之疾也?！闭J(rèn)為肝臟聚集過(guò)多肥甘邪氣，無(wú)法消弭引起本病?！吨T病源候論·癖病》認(rèn)為由痰“停聚流移于脅肋之間”，肝經(jīng)被痰飲阻遏，經(jīng)氣不暢而致病時(shí)脅肋脹痛；《圣濟(jì)總錄·肝著》提出本病由“風(fēng)寒客于肝經(jīng)，不能散精，氣血凝留”所致，其認(rèn)為風(fēng)寒之邪客于肝經(jīng)，亦能導(dǎo)致氣血留滯而發(fā)??；《濟(jì)生方·脅痛評(píng)治》言“夫脅痛之病……多因疲極嗔怒，悲哀煩惱，謀慮驚憂，致傷肝臟。”提出本病的病因是由于情志不遂，肝失疏泄，肝郁氣滯所致……通過(guò)中醫(yī)古籍中記載各家對(duì)脅痛致病的病因分析，可見(jiàn)MAFLD發(fā)病是多病因、病機(jī)及病理產(chǎn)物相互作用的結(jié)果，而中醫(yī)對(duì)復(fù)雜病因、病機(jī)的疾病診治具有顯著的優(yōu)勢(shì)[3]。

陳文慧教授是云南省名中醫(yī)、二級(jí)教授，博士生導(dǎo)師，堅(jiān)持從事中西醫(yī)結(jié)合防治肝膽疾病的臨床、科研及教學(xué)工作三十五年余。熟讀中醫(yī)經(jīng)典，臨證中擅長(zhǎng)使用經(jīng)方思路辨治各種疑難雜癥，且效如桴鼓。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，每診獲益良多，現(xiàn)將陳教授辨治MAFLD的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)和臨證思路闡述如下。

1 理論基礎(chǔ)

陳教授認(rèn)為，MAFLD病位在肝，與脾、腎等密切相關(guān)[4]。在外感六淫邪氣、嗜食肥甘厚味、勞逸情志失調(diào)、先天稟賦不足等病因作用下，造成肝疏泄失司、脾運(yùn)化無(wú)力、腎氣化不足，痰、濕、濁、瘀、熱，留住與體內(nèi)。主要病機(jī)特點(diǎn)有：

1.1 肝體用失調(diào) 中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，肝的生理功能是“疏泄”和“藏血”，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》已有記載。《素問(wèn)·五臟生成篇》述：“人臥血?dú)w于肝，肝受血而能視……”說(shuō)明了肝為藏血之臟，而藏血是生理功能發(fā)揮的物質(zhì)基礎(chǔ)，而血屬陰，故稱(chēng)為肝陰；疏泄是肝生理活動(dòng)的具體表現(xiàn)，意為疏通、排除阻塞的意思。而肝之疏泄于朱震亨《格致余論》記載了“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”，即說(shuō)明了肝能條暢情志、生發(fā)脾之運(yùn)化能力。肝藏血的物質(zhì)基礎(chǔ)為肝體，疏泄調(diào)達(dá)之性為肝用[5]。在病理情況下，肝體受損、肝用失職，氣機(jī)不暢則疏泄失達(dá)，脾運(yùn)化失司，使痰濁、血瘀等病理產(chǎn)物產(chǎn)生、進(jìn)而發(fā)展為濁毒之邪內(nèi)蘊(yùn)、損害肝體、形成惡性循環(huán)[6]。因此，MAFLD的治療中陳教授注重采用“體用同調(diào)”治療法則。

1.2 兼有脾臟虧虛 五行中肝屬木，喜條達(dá)，脾屬土，承載受納萬(wàn)物，二者皆位于中焦。肝與脾在生理和病理上都密不可分[7]。張仲景就提出了“肝病治脾以防傳變”的方法。脾虛運(yùn)化無(wú)力，而致水濕停聚，進(jìn)而生痰，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，困阻肝脾氣機(jī)，氣機(jī)不暢繼而生熱化瘀，痰、熱、瘀、濁、濕糾結(jié)，進(jìn)而傷肝[8]。因此，陳教授主張MAFLD雖病發(fā)在肝，而實(shí)源于脾，臨證時(shí)亦注重“肝脾同治”。

1.3 痰、濕、濁、瘀、熱為主要病理因素 飲食中水谷精微，在中焦受承、運(yùn)化、輸布，全憑脾胃功能的正常運(yùn)行，故也稱(chēng)脾胃為后天之本，氣血化生之源。如因?yàn)檫^(guò)食肥甘厚味或生冷，傷及脾胃，情志不暢導(dǎo)致肝郁氣機(jī)不暢，出現(xiàn)脾胃虛弱、痰濕困阻，肝失疏泄、氣滯血瘀。脾運(yùn)化失司，清陽(yáng)不升則濁氣不降，水谷精微及水濕不能運(yùn)化而內(nèi)生痰飲、水濕，蘊(yùn)而內(nèi)生濕、濁、熱。痰濕困阻脾胃，肝氣機(jī)不暢，乃致再生郁熱；故痰、濕、濁、瘀、熱蘊(yùn)結(jié)肝體、導(dǎo)致本病的發(fā)生[9]。肝、脾在五行關(guān)系中具有克制關(guān)系，但從功能上講，該相克亦是氣血功能的協(xié)同表現(xiàn)[10]。肝、脾功能的正常是氣血生化和運(yùn)行的重要保障，同時(shí)也是祛除內(nèi)生病邪的生理基礎(chǔ)。故陳教授臨證施治時(shí)，注重“扶正祛邪”并用。

2 臨證思路

2.1 注重“體用同調(diào)” 基于“肝體陰用陽(yáng)”的生理特點(diǎn)，陳教授治療肝病注重“疏肝用、補(bǔ)肝體，體用同調(diào)”為原則?！案斡谩敝饕父蔚氖栊构δ埽斡檬д{(diào)包括了疏泄不及而郁和疏泄太過(guò)乃亢。其中疏泄不及導(dǎo)致脾失運(yùn)化，情志抑郁不暢；疏泄太過(guò)則形成肝陽(yáng)上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)等證。臨床常配伍潛納肝陽(yáng)、平肝熄風(fēng)之品，如葛根、鉤藤、天麻、龍骨、牡蠣、龜板、鱉甲等藥；因精神刺激出現(xiàn)抑郁不暢，或病久不愈及他臟之病遷延等，均可使肝疏泄不及，氣機(jī)不暢，形成肝氣郁結(jié)之證，亦會(huì)導(dǎo)致脾運(yùn)化失司。而肝郁有“六郁以氣郁為主，諸郁以肝郁為先”之說(shuō)，臨床常配伍疏肝理氣之品，以恢復(fù)肝的條達(dá)之性，而辛味藥能宣、能散，故多選柴胡、香附、青皮、陳皮、郁金、薄荷、茵陳等藥?！案误w”指肝的藏血功能，臨床多出現(xiàn)肝血不足、肝陰虧損之證。臨床常配伍白芍、當(dāng)歸、熟地、烏梅、麥冬、枸杞等滋補(bǔ)肝之陰血。

2.2 注重“肝脾同治” 基于張仲景“治肝當(dāng)先實(shí)脾”的寶貴經(jīng)驗(yàn)，陳教授對(duì)脂肪性肝病辨證治療時(shí)主張“肝脾同治”。原因有三：其一為脾為后天之本，氣血生化之源，老師在臨證過(guò)程中認(rèn)為調(diào)理脾胃比直接補(bǔ)氣養(yǎng)血更為治本。其二為脾居中焦，是運(yùn)化水谷精微、水濕之樞紐，“脾惡濕”，在健脾的過(guò)程中可以配伍健脾滲濕之品。其三脾為生痰之源，滌痰可先治脾。故臨床常以黨參、白術(shù)、黃芪、淮山藥補(bǔ)氣健脾，柴胡升脾陽(yáng)、疏肝郁，枳實(shí)泄脾辛散行滯，茯苓健脾化痰，佐以陳皮、半夏理氣助脾，北沙參、麥冬滋養(yǎng)脾胃，養(yǎng)陰生津柔肝。脾土健運(yùn)，肝木條達(dá)，則諸癥自除。

2.3 注重“扶正祛邪” MAFLD延續(xù)日久多見(jiàn)肝郁血滯，濕痰瘀阻繼而痰血凝聚形成痞塊。陳教授以扶正為本的同時(shí)，兼顧祛邪，故治療時(shí)常在活血的基礎(chǔ)上加以化痰，軟堅(jiān)、清熱、行氣?；钛Ｅ湮楫?dāng)歸、赤芍、丹參、川芎、紅花、桃仁、藕節(jié)、莪術(shù)等；化痰常用杏仁、橘紅、茯苓、郁金、竹茹等；軟堅(jiān)多用白芍、鱉甲，龍骨、牡蠣等；清熱多用炒黃芩、川黃連、仙鶴草、桑葉、菊花等；行氣多用陳皮、青皮、枳實(shí)、柴胡、佛手、木香等。因肝病遷延日久，后續(xù)治療時(shí)間亦較長(zhǎng)，在扶正祛邪的同時(shí)，用藥必須平和，嚴(yán)防因需長(zhǎng)期服用時(shí)祛邪太盛，再次損傷肝臟或其他臟腑。

3 典型病案

葉某某，男，35歲，患者既往患有慢性乙型肝炎，大三陽(yáng)，HBV-DNA及HBeAg轉(zhuǎn)陰。2020年8月，腹部B超提示中度脂肪肝，肝臟超聲影像及瞬時(shí)彈性成像檢測(cè)示：脂肪衰減316 db/m提示重度脂肪肝，肝臟硬度4.4，正常。遂來(lái)陳教授門(mén)診就診半年余。2021年3月5日復(fù)查，肝功能檢測(cè)：ALB 44.6，GLB 38.7，ALT 19.4，AST 20.4，TBIL 8.7，DBIL 3.1，TBA 3.8，ALP 77.4，PCHE 10.4(略高)，GGT 68.7均比前有好轉(zhuǎn)，腹部B超提示輕度脂肪肝?；颊攥F(xiàn)偶感上腹部不適，體重85 kg，BMI 29.7，大便頭干后稀，舌紅，苔薄，余未見(jiàn)異常。就診半年來(lái)，陳教授基本運(yùn)用自擬方(炒柴胡10 g，赤白芍各15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，淮山藥30 g，薏苡仁20 g，丹參15 g，黨參15 g，焦山楂15 g，莪術(shù)15 g，佛手15 g)隨證加減。方中柴胡調(diào)肝理氣以疏肝用，白芍養(yǎng)血滋陰以補(bǔ)肝體，體現(xiàn)“體用同治”。炒白術(shù)，淮山藥，薏苡仁、黨參補(bǔ)氣健脾，茯苓健脾化痰，體現(xiàn)“肝脾同治”。丹參、莪術(shù)活血化瘀，佛手疏肝理氣，赤芍清熱涼血、體現(xiàn)“扶正祛邪”。

按：患者既往患慢性乙型肝炎，從中醫(yī)的角度看，由于感受時(shí)邪，邪毒蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，脾胃運(yùn)化失常，濕熱交蒸于肝膽。同時(shí)患者飲食不節(jié)、勞逸失度，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，津液輸布失常，痰濁與氣血瘀滯互結(jié)，以上二者均致肝失疏泄，故治療當(dāng)以疏肝理氣、健脾祛濕、涼血活血同施。服藥半年后，肝脂肪變性明顯減輕，為其鞏固，繼續(xù)服藥加以生活方式調(diào)整，現(xiàn)肝功能已正常。

4 小結(jié)

隨著人民生活水平的提高，脂肪性肝病臨床多發(fā)，但病因病機(jī)復(fù)雜多樣。中醫(yī)藥在復(fù)雜病機(jī)的診治中有著顯著的臨床療效，陳文慧教授認(rèn)為治療該病識(shí)其病源，詳辨病機(jī)，因證施治，注重體用同調(diào)、肝脾同治，扶正為本，兼以祛邪。在運(yùn)用中醫(yī)藥辨證論治的同時(shí)，嚴(yán)格指導(dǎo)患者飲食選擇，情志疏導(dǎo)以及起居囑咐，以期恢復(fù)諸臟氣血平衡，使“體用”皆寓于正常。陳文慧教授治療脂肪性肝病辨證準(zhǔn)確，用藥精簡(jiǎn)、平和，療效顯著，其經(jīng)驗(yàn)值得歸納總結(jié)和學(xué)習(xí)。