俞曉晨 郭大文 孫妍 陳淑蘭 關(guān)秀茹

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院檢驗科,哈爾濱 150001)

念珠菌廣泛分布在自然界，可以寄生在人體皮膚、口腔、胃腸道、陰道和肛門的黏膜上，是一種典型的條件致病菌。目前念珠菌屬有150多種，臨床常見的有白念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、熱帶念珠菌、克柔念珠菌[1-2]。近年來隨著廣譜抗生素、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素的使用，腫瘤的放化療及一些侵入性操作，念珠菌的血流感染呈上升趨勢。了解血培養(yǎng)陽性的分離菌中念珠菌菌群的分布和耐藥情況，可以為臨床用藥提供參考。

本文對本院2017年1月—2020年12月期間，血培養(yǎng)檢測出的念珠菌進(jìn)行回顧性分析。重點分析念珠菌種類、科室分布、藥敏試驗結(jié)果和G試驗結(jié)果，旨在為臨床念珠菌血癥的預(yù)判和診治提供理論依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2020年12月本院門診和住院患者送檢的血培養(yǎng)中分離鑒定為念珠菌的臨床和實驗室相關(guān)資料。G試驗結(jié)果選擇初次血培養(yǎng)念珠菌陽性的患者，96 h內(nèi)的G試驗結(jié)果[3]。

1.2 培養(yǎng)基及試劑

沙堡弱培養(yǎng)基(SDA)，血培養(yǎng)采用法國梅里埃公司BacT/Alert 3D 240型和美國BD公司生產(chǎn)的BACTECTMFX型全自動血培養(yǎng)儀。VITEX 2 compact型全自動微生物鑒定藥敏分析儀配套的酵母菌鑒定卡(VITEX-2 Compact YST)與德國布魯克公司的MALDI-TOF質(zhì)譜儀進(jìn)行念珠菌鑒定。藥敏試驗使用法國梅里埃公司生產(chǎn)的ATB FUNGUS 3 酵母樣真菌藥敏試劑。G試驗即(1-3)-β-D-葡聚糖檢測，使用的儀器和試劑為北京金山川科技發(fā)展有限公司的MB-80X微生物快速動態(tài)檢測系統(tǒng)及GKT-1M set 動態(tài)真菌(1-3)-β-D-葡聚糖檢測試劑盒(定量)(GKT-306)。

1.3 鑒定、藥敏試驗和G試驗

嚴(yán)格按照第四版《全國臨床檢驗操作規(guī)程》，血培養(yǎng)儀器報陽后，取出培養(yǎng)瓶，取瓶內(nèi)標(biāo)本培養(yǎng)液進(jìn)行涂片和轉(zhuǎn)種血瓊脂平板。對于涂片檢出酵母樣菌的陽性標(biāo)本，需轉(zhuǎn)種沙堡弱培養(yǎng)基。28℃培養(yǎng)1～3 d待單獨菌落明顯后，VITEX 2 compact 型全自動微生物鑒定藥敏分析儀或質(zhì)譜進(jìn)行鑒定，用ATB FUNGUS 3酵母樣真菌藥敏試劑進(jìn)行藥敏試驗。氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑和兩性霉素B的藥敏判定標(biāo)準(zhǔn)參考2020年CLSI M59和M60文件。G試驗的操作嚴(yán)格按照試劑盒所規(guī)定的無熱源操作方法進(jìn)行測定，血漿(1-3)-β-D-葡聚糖值為>100 ng/L為陽性。

1.4 儀器設(shè)備及質(zhì)控菌株

比濁儀(法國梅里埃公司，180330-1)，生物安全柜(美國Thermo公司1389-1300/A2)，近平滑念珠菌 ATCC22019。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

使用WHONET5.6軟件進(jìn)行藥敏試驗結(jié)果統(tǒng)計分析。采用統(tǒng)計軟件SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，卡方檢驗及Fisher精確概率法檢測分類變量，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2017年1月—2020年12月本院血培養(yǎng)中念珠菌檢出率

2017年1月—2020年12月送檢的15 265份血培養(yǎng)標(biāo)本中，培養(yǎng)出念珠菌314株，陽性率2.1%，其中非重復(fù)分離212株。2017年—2020年血培養(yǎng)分離出念珠菌的陽性率分別為2.1%、2.1%、2.3%、1.5%(見表1)。2020年數(shù)據(jù)與2019年相比下降，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2017年1月—2020年12月血培養(yǎng)念珠菌檢出率Tab.1 Detection rates of Candida in blood culture from January 2017 to December 2020

2.2 血培養(yǎng)分離出念珠菌的科室分布

血培養(yǎng)檢出念珠菌的標(biāo)本以來自ICU最多(29.2%)，其次為新生兒科(18.4%)、血液科(9.4%)。ICU和新生兒科分離出的念珠菌前3位都分別是近平滑念珠菌、白念珠菌和光滑念珠菌。血液科分離的念珠菌前3位分別是熱帶念珠菌、白念珠菌和近平滑念珠菌(見表2)。

表2 血培養(yǎng)分離出念珠菌的科室分布

2.3 血培養(yǎng)分離出念珠菌的患者年齡分布

血培養(yǎng)檢出念珠菌的患者共212人，其中男性132例，占62.3%；女性80例，占37.7%。各個年齡段均有血培養(yǎng)念珠菌檢出，最主要分布在60歲以上，占35.8%(見表3)。

表3 血培養(yǎng)分離出念珠菌的患者年齡分布情況Tab.3 Age distribution of patients with Candida isolate from blood culture

2.4 血培養(yǎng)分離出念珠菌的菌種分布

2017年1月—2020年12月分離出的212株念珠菌中，近平滑念珠菌72株居首位，占34.0%。其次是白念珠菌(55株，占25.9%)和光滑念珠菌(28株，占13.2%)。2017年、2018年和2020年，這三年分離的念珠菌前3位均為近平滑念珠菌、白念珠菌和光滑念珠菌(見表4)。2019年分離的念珠菌前3位分為是近平滑念珠菌、白念珠菌和熱帶念珠菌。

表4 血培養(yǎng)分離出的念珠菌的菌種分布

2.5 念珠菌的藥敏試驗結(jié)果

藥敏結(jié)果共測試5種藥物，分別為伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B和5-氟胞嘧啶。分離出的近平滑念珠菌和白念珠菌對唑類藥物的敏感性較高(>80%)，但熱帶念珠菌對唑類的敏感性偏低。除1株近平滑念珠菌的兩性霉素B結(jié)果>1 μg/mL，其余均為野生型(見表5)。

表5 常見念珠菌的藥物敏感性(S%，WT%)

2.6 G試驗結(jié)果

本院2017年1月—2020年12月間共有57位患者在血培養(yǎng)查出念珠菌前后96h內(nèi)進(jìn)行了G試驗檢測，占篩查人數(shù)28.1%。G試驗結(jié)果為陽性的有42例，陽性率73.7%(42/57)。

3 討 論

念珠菌屬于條件致病菌，在正常人的皮膚和黏膜表面廣泛存在。人口的老齡化，各種基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致機體免疫力低下、營養(yǎng)不良及長期使用廣譜抗生素和醫(yī)源性的侵入性操作，都會增加念珠菌血癥的感染機會。念珠菌血癥是醫(yī)院獲得性血流感染的主要原因之一，也是醫(yī)院最流行的侵襲性真菌感染之一[4]。其導(dǎo)致的血流感染無特異性癥狀和體征，常被患者嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病所掩蓋。早期診斷困難，病死率較高[5-6]。了解醫(yī)院里侵襲性念珠菌感染的菌種分布和抗真菌藥物的耐藥性，對經(jīng)驗性抗真菌的治療有重要意義[7]。

本院2017年1月—2020年12月血培養(yǎng)中共分離出念珠菌314株，屬于首次分離(非重復(fù)分離)的有212株。近4年的念珠菌血培養(yǎng)陽性率為2.1%。本院臨床總體標(biāo)本中分離出的念珠菌中，白念珠菌占首位。但血培養(yǎng)分離的念珠菌中近平滑念珠菌占首位，與文獻(xiàn)中上海長海醫(yī)院、內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院的一致[8-9]。來自加拿大8個省中14個城市中的18家醫(yī)院的聯(lián)合調(diào)查顯示，2011年—2016年期間的血培養(yǎng)中分離出的1 882株念珠菌中，白念珠菌占首位，其次是光滑念珠菌和近平滑念珠菌[10]。本院血培養(yǎng)中分離出的前3位的念珠菌分別為近平滑念珠菌、白念珠菌和光滑念珠菌，與此報道的菌株相同，但比例有所不同。值得注意的是，本院血液科分離的念珠菌前3位分別是熱帶念珠菌、白念珠菌和近平滑念珠菌，且熱帶念珠菌占50%(10/20)。熱帶念珠菌對唑類的敏感性較低，唑類藥物的經(jīng)驗性使用可能導(dǎo)致臨床治療的失敗。

近期一份澳大利亞的研究表明，由光滑念珠菌引起的念珠菌血癥有所增加[11]。光滑念珠菌對唑類的耐藥問題是一個值得關(guān)注的臨床問題。有研究發(fā)現(xiàn)，光滑念珠菌的血流感染者一般年齡比較大，前期也接觸過唑類藥物。白念珠菌的血流感染者比較年輕，很少在之前接觸過藥物[12]。本院的數(shù)據(jù)顯示，光滑念珠菌主要在ICU中檢出，占53.6%，遠(yuǎn)高于分離率第2位的新生兒科。另外血培養(yǎng)分離出的念珠菌最主要分布在60歲以上，占35.8%。

按照藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)，抗真菌藥被分為嘧啶類、多烯類、唑類和棘白菌素類。本院念珠菌藥敏結(jié)果顯示，近平滑念珠菌和白念珠菌對唑類藥物的敏感性較高，但光滑念珠菌和熱帶念珠菌的敏感性很低。念珠菌對唑類藥物的耐藥機制比較復(fù)雜。有研究證實，念珠菌細(xì)胞膜上的外排泵活力增強是其對唑類藥物耐藥的主要機制之一。此機制通過外排藥物降低細(xì)胞內(nèi)藥物濃度導(dǎo)致耐藥；念珠菌細(xì)胞膜上的靶酶發(fā)生改變或者靶位缺乏時，唑類藥無法與其發(fā)生結(jié)合，發(fā)揮不了抑菌或殺菌作用，也會導(dǎo)致耐藥；細(xì)胞膜的通透性下降、固醇合成旁路下游的改變以及生物膜的形成均與念珠菌的耐藥性有關(guān)[13]。

長期以來，血培養(yǎng)一直是血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但盡管它的缺點是敏感性低(約50%)、周期長(3～5 d)[14]。研究表明，血清中(1，3)-β-D的測定對念珠菌血癥早期診斷非常有用[15]。測定血清(1，3)-β-D水平在區(qū)分侵襲性真菌感染患者和非侵襲性真菌感染患者方面有很高的準(zhǔn)確性。首次念珠菌血癥患者G試驗的篩查率為28.1%。本院的研究表明對于血培養(yǎng)檢出念珠菌的患者，在檢出96h內(nèi)，G試驗的陽性率為73.7%，有較高的敏感性。但值得注意的是，透析患者、注射免疫球蛋白、抗腫瘤藥物的應(yīng)用等會導(dǎo)致G試驗假陽性，所以動態(tài)監(jiān)測G試驗的結(jié)果變化，對臨床診斷念珠菌血癥更有價值。

念珠菌血癥具有較高的死亡率和治療周期，早期診斷能改善念珠菌血癥患者預(yù)后。一項多中心的研究表明，在有念珠菌血癥風(fēng)險的老年患者中，棘白菌素可能更適合經(jīng)驗性治療。因為延遲開始適當(dāng)?shù)目拐婢委熍c侵襲性念珠菌感染患者的死亡率增加有關(guān)[5]。2020中國成人念珠菌病診治與治療專家共識也推薦，血培養(yǎng)一旦陽性，在獲得藥敏試驗結(jié)果之前，盡早抗真菌治療以降低病死率[16]。在念珠菌血癥的經(jīng)驗治療時，臨床醫(yī)生應(yīng)該選擇合理抗真菌藥物，更加科學(xué)有效地為念珠菌血癥患者提供診斷和治療。