彭秋月

結(jié)石性膽囊炎指膽囊內(nèi)、膽囊頸部結(jié)石所引發(fā)的膽囊炎癥反應(yīng),屬消化內(nèi)科常見病變類型,表現(xiàn)為噯氣、腹脹、腹痛、惡心等癥狀,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)為該病的主要治療方式,其中膽囊前三角入路為臨床常見手術(shù)入路,手術(shù)操作簡單,但對粘連較嚴(yán)重、膽囊體積較大患者,膽囊三角結(jié)構(gòu)模糊,會增加術(shù)中膽道損傷、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),影響治療安全性［1-3］。膽囊后三角解剖入路屬近年來新型膽囊切除手術(shù)入路方案,對膽囊三角區(qū)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)觀察辨別更準(zhǔn)確,可降低術(shù)中膽管損傷等并發(fā)癥發(fā)生率［4］。為此,本次研究選擇本院2019 年1 月～2020 年12 月收治的92 例結(jié)石性膽囊炎患者為研究對象,探究以上兩種入路的臨床價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2019 年1 月～2020 年12 月收治的92 例結(jié)石性膽囊炎患者為研究對象,依據(jù)入路不同分為對照組和觀察組,每組46 例。對照組男29 例,女17 例；年齡25～67 歲,平均年齡(45.43±7.26)歲；病程1～4 年,平均病程(2.06±0.75)年。觀察組男28 例,女18 例；年齡24～68 歲,平均年齡(46.01±7.93)歲；病程1～4 年,平均病程(2.11±0.77)年。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)臨床診斷、影像學(xué)等檢查確診為結(jié)石性膽囊炎；②均符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療指征；③心、肝、腎等臟器功能正常；④患者、家屬對研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期；②凝血功能障礙；③合并血液系統(tǒng)疾病；④精神異常,難以配合完成治療；⑤合并惡性腫瘤。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用膽囊前三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。氣管插管全身麻醉,常規(guī)消毒鋪巾,臍下做10 mm 橫向切口,置入氣腹針,建立12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)CO2人工氣腹；退出氣腹針,插入10 mm 套管針,并置入腹腔鏡,探查腹腔；劍突下10 mm 做10 mm 橫向切口,插入10 mm 套管針并置入電凝鉤；腋前緣、肋緣下5 mm 處及鎖骨中線、肋緣下10 mm,做5 mm 切口作為操作孔；在腹腔鏡下觀察膽囊狀態(tài),應(yīng)用海綿棒鈍性分離粘連部位,后分離膽囊三角、肝門,打開膽囊三角區(qū)漿膜層,確定膽總管、肝總管、膽囊管的關(guān)系,解剖膽囊動脈及膽囊管,做膽囊順行切除,將膽囊從劍突切口取出；沖洗術(shù)腔,常規(guī)縫合。

1.3.2 觀察組 采用膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。與對照組相同方式置入腹腔鏡,探查粘連、肝十二指腸韌帶走行、膽總管窗；向左上方牽拉、翻轉(zhuǎn)膽囊壺腹部,暴露膽囊后三角區(qū),應(yīng)用電凝鉤從膽囊底部向膽囊管、膽囊壺腹部方向切開漿膜,鈍性分離膽囊后三角疏松組織,暴露大部分膽囊組織,處理變異肝管及膽囊后支動脈；將膽囊壺腹部向右下方牽拉翻轉(zhuǎn),暴露膽囊三角,將其漿膜層橫向切開、分離,穿透膽囊三角區(qū)；確定膽總管、肝總管、膽囊管的關(guān)系,離斷膽囊,開放膽囊三角區(qū),夾閉膽囊血管并順行切除膽囊,將膽囊從劍突切口取出；沖洗術(shù)腔,常規(guī)縫合。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間)、康復(fù)相關(guān)指標(biāo)(腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間)、術(shù)后不同時(shí)間(術(shù)后6 h、1 d、3 d)疼痛程度、并發(fā)癥(膽漏、膽管損傷、出血)發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹率。疼痛程度以VAS 評分［2］判定,評分范圍0～10 分,分?jǐn)?shù)高表示疼痛感受嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及康復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組,術(shù)中出血量少于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)及康復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較()

表1 兩組手術(shù)及康復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間疼痛程度比較 術(shù)后6 h,兩組VAS 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1、2 d,觀察組VAS 評分均低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間VAS 評分比較(,分)

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間VAS 評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開腹率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.17%、中轉(zhuǎn)開腹率0 均低于對照組的13.04%、8.70%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開腹率比較［n(%),%］

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療關(guān)鍵為有效分離膽總管、肝總管及膽囊管。但結(jié)石性膽囊炎患者多伴有膽囊及膽管周圍炎癥反應(yīng)、炎性粘連情況,使膽囊三角區(qū)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)模糊不清,會進(jìn)一步增加手術(shù)治療難度,使手術(shù)治療中出現(xiàn)膽管損傷、出血等相關(guān)并發(fā)癥,影響手術(shù)治療安全性［5,6］。而膽囊三角包括膽囊管、膽囊壺腹部后壁及三角型間隙,多伴發(fā)自肝右動脈的膽囊動脈,手術(shù)治療時(shí)易因手術(shù)創(chuàng)傷而增加手術(shù)損傷。

傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)多采取膽囊三角前入路,但受患者年齡、膽囊纖維化等因素影響,膽囊損傷風(fēng)險(xiǎn)相對增加。膽囊后三角解剖入路所解剖的右前界為膽囊壺腹部后壁,左前界為膽囊管及膽總管上段,后界為肝右葉臟面,膽囊后三角頂部為膽囊壺腹部及膽囊管交界,與膽囊三角聯(lián)通,底部覆蓋有膽囊漿膜,因此經(jīng)膽囊后三角入路,能夠?qū)⒛懣偣苌隙?、膽囊管、膽囊壺腹部充分暴?有效避開膽囊三角內(nèi)膽囊動脈,以減少術(shù)中出血量,降低膽管損傷、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生率,縮短患者康復(fù)時(shí)間［7-9］。

本次研究中,觀察組實(shí)施膽囊后三角解剖入路,研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀察組手術(shù)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組,術(shù)中出血量少于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹率均低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?？紤]原因?yàn)?膽囊三角前入路對炎癥粘連、組織水腫辨別、分離難度較大,同時(shí)存在膽囊動脈損傷風(fēng)險(xiǎn),手術(shù)創(chuàng)傷相對較高,增加術(shù)中出血量,影響患者術(shù)后康復(fù)能力,因此術(shù)后康復(fù)用時(shí)相對較長；而膽囊后三角解剖入路對三管辨別、分離難度相對較小,降低了術(shù)中膽管損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；腹腔鏡下膽囊后三角操作間隙相對較大,可降低手術(shù)治療難度,縮短手術(shù)用時(shí)；同時(shí)后三角膽囊動脈較少,可減少患者術(shù)中出血量,保證手術(shù)視野清晰,提升手術(shù)精準(zhǔn)性,降低患者手術(shù)相關(guān)創(chuàng)傷,因此可縮短康復(fù)用時(shí),降低并發(fā)癥發(fā)生率［10］。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),術(shù)后1、2 d,觀察組VAS 評分均低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?？紤]與膽囊后三角入路對機(jī)體刺激性更小,可降低創(chuàng)傷性、炎性刺激相關(guān)。

綜上所述,結(jié)石性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療中,實(shí)施膽囊后三角解剖入路可改善手術(shù)及康復(fù)相關(guān)指標(biāo),降低術(shù)后疼痛程度,同時(shí)可降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開腹率,效果顯著,值得臨床推廣應(yīng)用。