陳博婷，羅孔亮，郭小艷

（1.西安市第九醫(yī)院老年病一科；2.西安市第九醫(yī)院普外一科；3.西安市第九醫(yī)院腫瘤分院腫瘤內(nèi)科，陜西西安 710054）

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，早期手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的有效方法[1]。隨著人口老齡化進(jìn)展，結(jié)直腸癌老齡患者的比例也與日俱增，其中帶來(lái)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也不容忽視，冠心病就是一種老年人常見(jiàn)心血管疾病，有研究認(rèn)為，合并冠心病會(huì)提高手術(shù)患者的心血管意外發(fā)生率，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[2]。中醫(yī)藥在冠心病防治中具有療效可靠、安全性高的優(yōu)勢(shì)，其應(yīng)用價(jià)值得到臨床一致認(rèn)可。參附湯是中醫(yī)經(jīng)典方，主治陽(yáng)氣暴脫癥，已被用于冠心病心力衰竭患者的治療。既往基礎(chǔ)研究還顯示，參附注射液具有良好的抗炎、強(qiáng)心效果，能夠改善器官的缺血-再灌注損傷，對(duì)手術(shù)患者的心功能具有保護(hù)作用[3]。但目前關(guān)于此類研究較少，因此，本研究通過(guò)探究參附注射液對(duì)合并冠心病的結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)中心功能及術(shù)后恢復(fù)的影響，進(jìn)一步觀察其療效，以期為臨床手術(shù)的管理提供新思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2021年4月于西安市第九醫(yī)院進(jìn)行結(jié)直腸癌根治術(shù)治療的100例結(jié)直腸癌合并冠心病患者為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療方法分為觀察組（47例）和對(duì)照組（53例）。觀察組患者中男性23例，女性24例；平均年齡（63.89±6.67）歲；ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)26例、Ⅲ級(jí)21例；結(jié)直腸癌TNM分期I期16例、II期15例、Ⅲ期16例；NYHA分級(jí)I級(jí)22例、Ⅱ級(jí)25例；平均體質(zhì)量（69.37±12.39）kg；平均手術(shù)時(shí)間（159.37±39.45）min。對(duì)照組患者中男性28例，女性25例；平均年齡（62.96±6.52）歲；ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)27例、Ⅲ級(jí)26例；結(jié)直腸癌TNM分期I期15例、II期18例、Ⅲ期20例；NYHA分級(jí)I級(jí)29例、Ⅱ級(jí)24例；平均體質(zhì)量（70.16±13.65）kg；平均手術(shù)時(shí)間（163.26±38.73）min。兩組患者的性別、年齡、ASA分級(jí)、結(jié)直腸癌TNM分期、NYHA分級(jí)、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)西安市第九醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)結(jié)直腸癌預(yù)防共識(shí)意見(jiàn)(2016年，上海)》[4]中結(jié)直腸癌及冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)ASA分級(jí)Ⅱ~Ⅲ級(jí)[5]；③結(jié)直腸癌TNM分期I~Ⅲ期；④紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)I~Ⅱ級(jí)[6]；⑤心臟結(jié)構(gòu)尚未出現(xiàn)明顯異常，無(wú)明顯心功能異常；⑥冠心病病程＜5年；⑦手術(shù)團(tuán)隊(duì)、手術(shù)方式、麻醉管理相同。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腫瘤；②合并明顯心力衰竭、心律失常等；③合并其他系統(tǒng)性、器質(zhì)性疾??；④近期服用影響心功能的其他藥物。

1.2 治療方法 所有患者均予常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，于橈動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈穿刺置管，檢測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓，入手術(shù)室后連接心電監(jiān)護(hù)儀（武漢欣德昇醫(yī)療器械有限公司，京械注準(zhǔn)20172210154，型號(hào)：GB9000-3B），輸入患者的身高、體質(zhì)量，檢測(cè)患者心功能指標(biāo)變化，氣管插管全麻下行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)，術(shù)后予以鎮(zhèn)痛、抗感染治療及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)。觀察組患者術(shù)前5 min予以含有參附注射液[華潤(rùn)三九（雅安）藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z51020664，規(guī)格：10 mL/支]1 mL/kg的0.9%氯化鈉溶液（輔仁藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32023395，規(guī)格：100 mL：0.9 g）100 mL靜脈滴注，術(shù)后同劑量連續(xù)滴注3 d；對(duì)照組患者對(duì)照觀察組患者用藥時(shí)間，同時(shí)予以等量的0.9%氯化鈉溶液100 mL靜脈滴注。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)開(kāi)始時(shí)（術(shù)始）、進(jìn)入腹腔時(shí)（入腹）、關(guān)閉腹腔時(shí)（關(guān)腹）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（術(shù)畢）兩組患者的心功能指標(biāo)，包括平均動(dòng)脈壓（MAP）、心臟指數(shù)（CI）、每搏輸出量（SV）。測(cè)量患者收縮壓和舒張壓，計(jì)算MAP=（收縮壓+2×舒張壓）/3。采用飛利浦ClearVue 550彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)測(cè)量CI和SV。術(shù)后統(tǒng)計(jì)兩組患者的排氣恢復(fù)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次起床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以()表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)基本情況比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)后肺部感染、切口感染及吻合口瘺等術(shù)后各并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)基本情況比較

2.2 兩組患者術(shù)中心功能比較 觀察組患者各時(shí)間點(diǎn)的MAP、CI、SV均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中心功能比較（ ）

表2 兩組患者術(shù)中心功能比較（ ）

注：MAP：平均動(dòng)脈壓；CI：心臟指數(shù)；SV：每搏輸出量。1 mmHg=0.133 kPa。

CI[L/（min·m2）]術(shù)始 入腹 關(guān)腹 術(shù)畢 術(shù)始 入腹 關(guān)腹 術(shù)畢觀察組 47 91.16±7.16 93.12±7.39 95.77±7.52 96.34±6.28 4.16±0.37 4.02±0.35 3.94±0.27 3.77±0.17對(duì)照組 53 92.83±7.24 87.46±6.48 81.42±6.39 77.34±6.15 4.20±0.38 3.85±0.26 3.48±0.24 3.07±0.15 F組間，P組間 24.990，＜0.05 12.730，＜0.05 F時(shí)間，P時(shí)間 4.220，＜0.05 38.520，＜0.05 F交互，P交互 18.150，＜0.05 9.670，＜0.05組別 例數(shù) MAP（mmHg）SV（mL）術(shù)始 入腹 關(guān)腹 術(shù)畢觀察組 47 68.47±2.39 67.37±2.44 65.85±2.67 63.64±2.53對(duì)照組 53 68.16±2.67 64.34±2.16 62.76±2.24 58.39±2.78 F組間，P組間 13.310,＜0.05 F時(shí)間，P時(shí)間 43.740,＜0.05 F交互，P交互 4.790,＜0.05組別 例數(shù)

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組患者的排氣恢復(fù)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次起床時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（ ）

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（ ）

組別 例數(shù) 排氣恢復(fù)時(shí)間（h） 首次進(jìn)食時(shí)間（h） 首次起床活動(dòng)時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）觀察組 47 45.38±6.25 46.89±6.19 47.23±5.42 10.14±1.28對(duì)照組 53 49.85±7.63 50.74±7.82 52.46±5.49 13.72±1.31 t值 3.179 2.706 4.783 13.767 P值 0.002 0.008 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

受環(huán)境、遺傳等多種因素影響，結(jié)直腸癌發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，成為我國(guó)第三大常見(jiàn)惡性腫瘤，選擇接受結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者進(jìn)行研究，具有較高的臨床價(jià)值。加之該手術(shù)是一項(xiàng)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷嚴(yán)重，且需要在全麻狀態(tài)下進(jìn)行的復(fù)雜手術(shù)，在手術(shù)過(guò)程中極易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)驟變等嚴(yán)重并發(fā)癥，造成患者心肌損害，影響預(yù)后[7]。參附注射液配方由中藥經(jīng)典藥方“參附湯”發(fā)展而來(lái)，參附湯出自《圣濟(jì)總錄》，由黨參、附子組成，其中黨參益氣生津、附子回陽(yáng)救逆，具有良好的心臟保護(hù)作用，備受臨床關(guān)注[8]。張圓等[9]研究也證實(shí)參附湯中有效成分去甲烏頭堿具有正性肌力作用，能顯著改善冠脈血流，這對(duì)于保護(hù)心肌組織具有重要意義。因而，推測(cè)圍術(shù)期給予參附注射液有助于保護(hù)患者心功能。

MAP可反映血管內(nèi)壁壓力，是評(píng)估器官供血情況的重要指標(biāo)；CI是觀察個(gè)體心臟泵血功能、檢測(cè)心臟功能的常用指標(biāo)；SV反映心臟收縮能力，對(duì)于心臟前后負(fù)荷及血容量變化具有良好的觀察價(jià)值[10]。本研究結(jié)果顯示，入腹、關(guān)腹、術(shù)畢時(shí)觀察組患者的MAP、CI、SV均高于對(duì)照組，這一結(jié)果說(shuō)明參附注射液的應(yīng)用能保護(hù)患者術(shù)中心臟功能，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。另外，參附注射液維持心功能效果較好，可減少手術(shù)對(duì)患者的刺激，術(shù)后恢復(fù)更快。結(jié)果也顯示，觀察組患者術(shù)后排氣恢復(fù)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次起床時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，這也提示參附注射液能促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)。有研究指出，參附注射液中的附子具有抗血小板聚集、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用，對(duì)心肌缺氧、缺血具有改善作用，能促進(jìn)冠脈微循環(huán)，改善各器官血液供應(yīng)，而人參皂苷進(jìn)入人體后則能發(fā)揮抑制脂質(zhì)氧化反應(yīng)、有效清除氧化代謝產(chǎn)物、減輕細(xì)胞氧化損傷的作用，對(duì)心肌細(xì)胞具有一定保護(hù)功能[11]。經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，烏頭類生物堿能發(fā)揮異丙腎上腺素類似作用，對(duì)于刺激竇房結(jié)及房室結(jié)興奮性、加強(qiáng)心肌收縮力都具有良好效果[12]。而附子中的去甲豬毛菜堿可通過(guò)興奮α和β受體，減輕心肌缺血性損傷，不僅有助于增強(qiáng)心肌收縮力，還可防止因擴(kuò)血管藥物應(yīng)用不當(dāng)引起的低血壓現(xiàn)象[13]。因此、可以推測(cè)參附注射液能從提高心臟收縮力、促進(jìn)心臟微循環(huán)、改善器官血液供應(yīng)、減少組織細(xì)胞的氧化損傷出發(fā)，達(dá)到保護(hù)心功能、改善胃腸道血流灌注和氧化損傷、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的作用[14]。此外，結(jié)果還顯示兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩組手術(shù)基本情況相近，說(shuō)明圍術(shù)期應(yīng)用參附注射液既可以保護(hù)心肌組織，防止損傷心臟功能，提高手術(shù)安全性，且不影響手術(shù)療效。

綜上所述，采用參附注射液對(duì)合并冠心病的結(jié)直腸癌根治術(shù)患者進(jìn)行預(yù)處理及后處理可以改善患者的術(shù)中心功能，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，值得臨床借鑒。