樂克平

（泰州市第二人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 泰州 225500）

良性前列腺增生是引起中老年男性排尿困難的一種常見病，前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生，前列腺增大，膀胱出口梗阻，從而出現(xiàn)下尿路梗阻癥狀，且會隨著年齡增長而進(jìn)行性加重，患者可出現(xiàn)尿頻、尿急、夜尿增多、排尿費力等癥狀。外科手術(shù)是治療良性前列腺增生的主要方法，相較于傳統(tǒng)開放的手術(shù)治療，經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)具有操作簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，能夠有效緩解患者癥狀，改善患者生活質(zhì)量[1]。但經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)后存在一定的并發(fā)癥，其中尿道狹窄是較為常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生與器械操作引起損傷、術(shù)后抗感染及護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致尿道感染等有關(guān)，可影響患者術(shù)后排尿功能的恢復(fù)[2]。目前，臨床對于尿道狹窄的原因與病理機(jī)制尚未完全明確，可能與圍術(shù)期多種因素有關(guān)?；诖耍狙芯恐荚谔接懹绊懡?jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)后患者發(fā)生尿道狹窄的相關(guān)因素，為改善患者術(shù)后預(yù)后效果提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析泰州市第二人民醫(yī)院2017年1月至2021年9月收治的450例行經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)治療的良性前列腺增生患者的臨床資料，根據(jù)其術(shù)后是否發(fā)生尿道狹窄分為未發(fā)生尿道狹窄組（400例）、發(fā)生尿道狹窄組（50例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2014版）》[3]中良性前列腺增生和尿道狹窄的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)下腹部B超、術(shù)后病理明確診斷為良性前列腺增生者；符合經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)適應(yīng)證者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤者；術(shù)前并發(fā)尿道狹窄者；中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者；既往有前列腺手術(shù)史者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 患者采取腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉成功后，取膀胱截石位，以會陰部為中心，常規(guī)消毒鋪巾，采用液體石蠟潤滑電切鏡鏡鞘后，經(jīng)尿道置入，確認(rèn)前列腺增生情況，標(biāo)記切除位置，切斷5點和7點動脈血供至包膜，然后對前列腺中葉進(jìn)行切除，在12點處切溝，沿著包膜切除左右側(cè)葉，最后修整前列腺尖部殘留組織至精阜遠(yuǎn)端。對創(chuàng)面進(jìn)行止血操作后，將前列腺碎片吸出，術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管。術(shù)中切除的前列腺標(biāo)本送病理檢查。術(shù)后尿道狹窄依據(jù)《中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2014版）》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)后出現(xiàn)排尿等待、尿線分叉、尿線變細(xì)、尿不盡感、排尿時間延長，甚至尿潴留等不同程度排尿困難臨床癥狀；經(jīng)尿道造影、尿道膀胱鏡、尿流率測定等檢查確診。

1.3 觀察指標(biāo) ①對兩組患者的臨床資料進(jìn)行單因素分析，包括年齡、是否合并糖尿病、病程、術(shù)中是否行尿道擴(kuò)張整形、手術(shù)時間、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間、術(shù)前是否合并尿道感染、持續(xù)牽引氣囊導(dǎo)尿管時間、前列腺體積、術(shù)中出血量、術(shù)后膀胱沖洗時間、最大尿流速率等。②采用Logistic多因素回歸分析篩選影響經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)后患者發(fā)生尿道狹窄的相關(guān)危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗，危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，發(fā)生尿道狹窄組手術(shù)時間≥?70 min、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間≥?7 d、術(shù)中行尿道擴(kuò)張整形、合并糖尿病、術(shù)前合并尿道感染、持續(xù)牽引氣囊導(dǎo)尿管時間≥?15 h、前列腺體積≥?60 cm3、術(shù)中出血量≥?55 mL的患者占比均顯著高于未發(fā)生尿道狹窄組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)后患者發(fā)生尿道狹窄的單因素分析[ 例(%)]

2.2 多因素Logistic回歸分析 以患者是否發(fā)生尿道狹窄作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，納入多因素Logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示，手術(shù)時間≥?70 min、術(shù)前合并尿道感染、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間≥?7 d、持續(xù)牽引氣囊導(dǎo)尿管時間≥?15 h、術(shù)中行尿道擴(kuò)張整形、合并糖尿病、前列腺體積≥?60 cm3均為經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)后患者發(fā)生尿道狹窄的獨立危險因素（OR=1.868、1.818、1.781、1.602、1.728、1.943、1.817，均P＜0.05），見表 2。

表2 經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)后患者發(fā)生尿道狹窄的多因素Logistic回歸分析

3 討論

尿道狹窄是指由于先天性、外傷、反復(fù)尿道或龜頭炎癥、醫(yī)源性損傷而導(dǎo)致的尿道變窄，尿道狹窄分為先天性尿道狹窄、炎癥性尿道狹窄及外傷性尿道狹窄3類[4]。經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)是通過尿道治療良性前列腺增生的微創(chuàng)手術(shù)，由于器械與尿道黏膜的摩擦，還有尿道黏膜受損恢復(fù)過程中均可能會導(dǎo)致過度愈合，致使患者發(fā)生尿道狹窄，造成患者膀胱出口堵塞，最終影響患者術(shù)后康復(fù)，降低患者生活質(zhì)量[5]。因此及時了解影響經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)后患者發(fā)生尿道狹窄的相關(guān)因素并對此采取相應(yīng)的防治措施，以減少患者術(shù)后發(fā)生不良現(xiàn)象，提高預(yù)后效果。

本研究中，手術(shù)時間≥?70 min、術(shù)前合并尿道感染、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間≥?7 d、持續(xù)牽引氣囊導(dǎo)尿管時間≥?15 h、術(shù)中行尿道擴(kuò)張整形、合并糖尿病、前列腺體積≥?60 cm3均為導(dǎo)致經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)后患者發(fā)生尿道狹窄的獨立危險因素。分析其原因可能在于，①患者前列腺體積越大，則意味著需要對患者進(jìn)行的手術(shù)操作相對較為復(fù)雜，患者進(jìn)行的手術(shù)時間就相對越長，手術(shù)過程中鏡體在患者尿道來回拉扯的次數(shù)相應(yīng)增加，會增加鏡體旋轉(zhuǎn)過程中對尿道黏膜損傷的概率，特別對于尿道口相對較小的患者，其尿道出現(xiàn)裂傷的概率更高，可導(dǎo)致尿道局部纖維化，最終致使患者經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)后發(fā)生尿道狹窄的概率升高[6]。因此，術(shù)者入鏡時不可盲目用力，手術(shù)過程中盡量避免外鞘反復(fù)進(jìn)出尿道和旋轉(zhuǎn)，手術(shù)操作應(yīng)輕柔，以減輕手術(shù)對尿道的損傷。②合并糖尿病的患者存在全身或者局部的免疫系統(tǒng)防御缺陷，抵抗外界病原菌入侵的能力相對較為低下，且患者由于血糖、尿糖濃度增高，可為細(xì)菌提供良好的培養(yǎng)基，致使患者容易感染，從而使其尿道黏膜出現(xiàn)水腫或者增生出肉芽的情況，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)尿道狹窄[7]。針對合并糖尿病患者，術(shù)前應(yīng)控制患者血糖，術(shù)后密切監(jiān)測患者血糖、肝腎功能、電解質(zhì)水平等，并重點關(guān)注其尿道黏膜恢復(fù)情況，以降低尿道狹窄的發(fā)生率。③長期留置導(dǎo)尿管，易壓迫尿道狹窄處，引起患者尿道黏膜缺血、壞死，從而致使患者尿道黏膜出現(xiàn)瘢痕樣組織，且導(dǎo)尿管留置時間過長容易導(dǎo)致患者生物膜感染，致使導(dǎo)尿管結(jié)殼，反之又加重患者感染，因此當(dāng)患者留置導(dǎo)尿管過長時，患者術(shù)后發(fā)生尿道狹窄的概率就越高[8]。因此術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間不宜過長，一般在術(shù)后5～7 d拔管，并加強(qiáng)尿道口護(hù)理，定期沖洗導(dǎo)尿管，從而預(yù)防尿路感染；此外，采用氣囊導(dǎo)尿管適當(dāng)牽引壓迫膀胱頸口可減少前列腺窩創(chuàng)面出血，并利用氣囊封閉尿道，避免血凝塊流入膀胱，但導(dǎo)尿管牽引時間過長，可造成組織缺血及尿道黏膜損傷，因此還應(yīng)盡可能地縮短氣囊導(dǎo)尿管牽引時間，減輕氣囊導(dǎo)尿管對尿道外口的壓迫和尿道黏膜的損傷，從而降低尿道狹窄的發(fā)生率。④術(shù)前合并尿道感染的患者會加重其行經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)而導(dǎo)致的尿道組織的水腫情況，延長其創(chuàng)口的愈合時間，致使創(chuàng)面反復(fù)修復(fù)，纖維組織增多，愈合部位成瘢痕狀，最終形成狹窄環(huán)，導(dǎo)致患者尿道狹窄的發(fā)生[9]。在患者手術(shù)前應(yīng)對其尿道感染情況進(jìn)行積極檢測，行尿常規(guī)、中段尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗等檢查，明確尿路感染情況，若發(fā)生感染，選擇合適的抗生素進(jìn)行治療，待患者癥狀改善后方進(jìn)行手術(shù)，從而減少術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生。⑤術(shù)中需要行尿道擴(kuò)張整形，才能置入電切鏡，而在插入鏡鞘過程中由于電切鏡過粗、術(shù)者操作不熟練、強(qiáng)行插入等因素易損傷尿道黏膜，導(dǎo)致局部組織黏膜缺血、壞死、感染、纖維化增生、瘢痕愈合，最終形成尿道狹窄[10]。因此與術(shù)者熟練操作技巧，在手術(shù)過程中應(yīng)盡量減少對患者尿道黏膜的損傷，并在尿道擴(kuò)張整形術(shù)后對其恢復(fù)情況進(jìn)行監(jiān)測，以達(dá)到降低尿道狹窄發(fā)生率的目的。

綜上，手術(shù)時間≥?70 min、術(shù)前合并尿道感染、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間≥?7 d、持續(xù)牽引氣囊導(dǎo)尿管時間≥?15 h、術(shù)中行尿道擴(kuò)張整形、合并糖尿病、前列腺體積≥?60 cm3均為導(dǎo)致經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)后患者發(fā)生尿道狹窄的獨立危險因素，可針對上述因素給予有效處理，以降低患者術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。