朱 江

（樂山市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，四川 樂山 614000）

脛骨平臺發(fā)生骨折是一種關節(jié)內骨折，多發(fā)生于老年患者，由于自身年齡、體質等生理因素，會增加手術難度，其治療效果取決于關節(jié)復位程度與術后關節(jié)粘連程度。當骨折發(fā)生后，治療不當易造成患者關節(jié)不穩(wěn)、僵硬等嚴重的功能障礙，因此選擇合理的手術方式，對老年患者預后恢復極為重要[1]。傳統(tǒng)的骨折切開復位內固定方法創(chuàng)傷較大，不能同時處理半月板等關節(jié)內其他損傷，容易引起術后關節(jié)粘連，影響關節(jié)功能的恢復[2]。膝關節(jié)鏡微創(chuàng)內固定術是近年來發(fā)展的一種微創(chuàng)手術，具有創(chuàng)傷小，恢復快等特點，且術中不需要切開關節(jié)囊即可對骨折部位進行整修和固定，便于對軟組織損傷的治療[3]。本研究旨在探討傳統(tǒng)切開復位固定術與膝關節(jié)鏡微創(chuàng)內固定術對老年脛骨平臺骨折患者術后疼痛程度與炎性因子水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機數(shù)字表法分將樂山市中醫(yī)醫(yī)院2018年7月至2020年7月收治的92例老年脛骨平臺骨折患者分為對照組和研究組，各46例。對照組中男、女患者分別為25、21例；年齡60～78歲，平均（66.37±3.19）歲；合并半月板游離破裂13例，內側副韌帶斷裂9例，前交叉韌帶脛側止點撕脫骨折24例；Schatzker分型[4]：Ⅱ型19例，Ⅲ型18例，Ⅳ型9例。研究組中男、女患者分別為27、19例；年齡62～78歲，平均（67.59±3.86）歲；合并半月板游離破裂15例，內側副韌帶斷裂8例，前交叉韌帶脛側止點撕脫骨折23例；Schatzker分型：Ⅱ型22例，Ⅲ型19例，Ⅳ型5例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標準：參照《外科疾病診斷標準》[5]中有關脛骨平臺骨折的診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；未合并休克、頭顱、腹腔等損傷者；閉合性骨折患者等。排除標準：脛骨平臺陳舊性或開放性骨折者；合并其他嚴重心臟疾病、惡性腫瘤者；骨折前患有風濕性關節(jié)炎等嚴重影響關節(jié)活動疾病者等。本研究經(jīng)院內醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 對照組患者采用傳統(tǒng)切開復位固定術：根據(jù)影像學檢查與診斷制定手術方案，給予患者全身麻醉，取仰臥位，根據(jù)患者的骨折類型選擇手術切口，將關節(jié)囊切開后翻開半月板，使關節(jié)面充分暴露，根據(jù)患者骨折的情況進行修復，完成修復后用螺釘固定，隨后置入引流管并縫合切口，術后給予抗感染治療。研究組患者采用膝關節(jié)鏡微創(chuàng)內固定術：對患者實施膝X線、CT等影像學檢查，詳細了解骨折情況后選擇合適手術方案，全身麻醉后，由膝關節(jié)前外側入路切開，并置入關節(jié)鏡觀察骨折情況并對關節(jié)腔進行沖洗，將血液凝塊和游離軟骨碎塊清除干凈，利用膝關節(jié)鏡輔助，觀察脛骨內骨關節(jié)面積塌陷程度、面積、位置等，清理關節(jié)腔后行氣囊止血帶止血。若患者為單純性骨折且程度較輕，可采用內鏡探針進行塌陷修復，采用克氏針鉆孔，用可吸收螺釘固定；若患者骨折塌陷嚴重，可通過膝關節(jié)鏡輔助于患者脛骨內側平臺骨處行1.0～1.5 cm縱行小切口，利用骨折線修復塌陷平臺；對半月板或內外副韌帶斷裂患者，待復位固定后，通過膝關節(jié)鏡和C臀機觀察骨折塌陷部位，重點觀察是否有殘留碎骨塊，確認無誤后，用0.9%氯化鈉溶液沖洗關節(jié)腔，放置引流管。兩組患者均于術后隨訪1年。

1.3 觀察指標 ①臨床療效。術后1年，采用美國特種外科醫(yī)院（HSS）評分[6]對兩組患者進行術后膝關節(jié)功能評分，滿分為100分，評分≥?85分為優(yōu)，評分70～84分為良，評分60～69為可，評分≤?59分為差，總優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。②手術相關指標。比較兩組患者手術時間、術中失血量、手術切口長度及住院時間。③視覺模擬疼痛量表（VAS）評分[7]。分別于術前、采用VAS評分對兩組患者術后1～7 d疼痛程度進行判定，分級標準：0分為無痛， 1～3分為輕度疼痛， 4～6分為中度疼痛， 7～10分為重度疼痛。④炎性因子。分別于術前與術后1 d采集兩組患者晨起后空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉速離心10 min取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測兩組患者血清C- 反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、白細胞介素 -8（IL-8）水平。⑤并發(fā)癥。記錄并對比兩組患者術后切口感染、關節(jié)粘連、皮膚壞死等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)、計量資料分別以[ 例(%)]、(±s)表示，兩組間比較分別采用t、χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 研究組患者總優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 手術相關指標 研究組患者術中出血量顯著少于對照組，手術切口長度、手術時間、住院時間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較(?±s)

表2 兩組患者手術相關指標比較(?±s)

住院時間(d)組別 例數(shù) 術中出血量(mL)手術切口長度(cm)手術時間(h)對照組 46 239.49±23.41 13.37±2.89 97.21±15.27 16.81±3.89研究組 46 178.94±15.67 6.37±1.49 85.67±13.21 13.27±2.67 t值 14.578 14.393 3.876 5.089 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 VAS評分 與術前比，術后1～7 d兩組患者VAS評分均呈下降趨勢，且術后1～7 d研究組均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者VAS評分比較(?±s?,分)

表3 兩組患者VAS評分比較(?±s?,分)

注：與術前比，*P＜0.05；與術后1 d比，#P＜0.05；與術后3 d比，△P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) 術前 術后1 d 術后3 d 術后7 d對照組 46 5.87±1.26 5.53±0.86 5.06±0.73*#4.59±0.98*#△研究組 46 5.67±1.23 5.13±0.88*4.59±0.82*#3.27±0.81*#△t值 0.770 2.205 2.904 7.041 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 炎性因子 術后1 d兩組患者血清CRP、TNF-α、IL-8水平均較術前顯著升高，而研究組均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者炎性因子水平比較(?±s)

表4 兩組患者炎性因子水平比較(?±s)

注：與術前比，*P＜0.05。CRP：C- 反應蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子 -α；IL-8：白細胞介素 -8。

組別 例數(shù) CRP(mg/L) TNF-α(pg/mL) IL-8(pg/mL)術前 術后1 d 術前 術后1 d 術前 術后1 d對照組 46 5.58±0.55 7.59±0.94* 11.08±0.37 13.17±0.60* 9.36±1.32 12.78±1.16*研究組 46 5.51±0.54 6.98±0.81* 11.03±0.31 12.37±0.52* 9.21±1.21 11.25±1.18*t值 0.616 3.334 0.703 6.834 0.568 6.271 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 并發(fā)癥 研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

脛骨平臺骨折多因暴力導致，多為關節(jié)內骨折，并伴有半月板與前交叉韌帶損傷。而老年群體常因生理因素，容易發(fā)生缺鈣、骨質疏松等，當其受到輕微的外界壓力便可致使脛骨平臺骨折情況發(fā)生，另外，老年患者因膝關節(jié)功能退變，術后恢復時間漫長，易導致創(chuàng)傷性關炎[8]。傳統(tǒng)的手術治療雖能起到一定作用，但手術切口較大，術后易發(fā)生感染[9]。

膝關節(jié)鏡微創(chuàng)內固定術通過膝關節(jié)鏡對損傷部位結構進行觀察，再制定手術方案，可有效減小手術創(chuàng)面，減少出血量，減輕膝關節(jié)的損傷程度，利于老年患者的膝關節(jié)功能恢復[10-11]。在關節(jié)鏡的指示下，能擴大手術視野，提高半月板與韌帶損傷治療的有效性，減少軟組織的損傷，且利用清晰的視野，能更加徹底清理關節(jié)腔，有效避免關節(jié)骨碎片的脫落和殘留，減輕術后疼痛，縮短住院時間[12]。本研究結果顯示，研究組患者術中出血量顯著少于對照組，手術切口長度、手術時間、住院時間及術后1、2、7 d的VAS評分均顯著低于對照組，提示膝關節(jié)鏡微創(chuàng)內固定術對老年脛骨平臺骨折患者創(chuàng)傷較小，可改善手術相關指標，有助于減輕患者疼痛，利于術后恢復。

血清CRP、TNF-α、IL-8均為炎性反應指標，大面積的手術創(chuàng)傷會對患者機體內環(huán)境產(chǎn)生影響，增加炎癥反應，且術中廣泛的軟組織切口、剝離、暴露時間過長等因素均可導致患者術后關節(jié)粘連、僵硬；同時手術時間過長，軟組織閉合困難，會升高感染概率[13-14]。因此，傳統(tǒng)復位手術在手術創(chuàng)面大、手術時間久等因素的影響下，會增加術后炎癥反應和并發(fā)癥風險，不利于術后骨折愈合[15]。膝關節(jié)鏡下微創(chuàng)手術操作空間相對較小，可避免造成大面積術區(qū)損傷，在關節(jié)鏡的直視下進行骨折復位，減少透視次數(shù)，且術中無需剝離骨膜，減小對骨折端周圍血供與機體內環(huán)境的影響，有效保護膝關節(jié)穩(wěn)定結構，減輕患者術后炎癥反應，降低患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于患者預后[16-17]。本研究結果顯示，治療后研究組患者的血清CRP、TNF-α、IL-8水平和并發(fā)癥總發(fā)生率均顯著低于對照組，研究組患者總優(yōu)良率顯著高于對照組，提示膝關節(jié)鏡微創(chuàng)內固定術治療老年脛骨平臺骨折療效確切，可有效提高患者的臨床療效，減輕術后炎癥反應、降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，利于患者術后恢復。

綜上，膝關節(jié)鏡微創(chuàng)內固定術治療老年脛骨平臺骨折，能有效提高患者臨床療效，減輕患者疼痛，減輕炎癥反應，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床應用推廣。