喻燕波，王志劍，趙 勇，邱覓真，俞志強(qiáng)

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科，江西 南昌 330006）

青少年腰椎間盤突出癥（adolescent lumbar disc herniation，ALDH）目前定義為21歲及以下的腰椎間盤突出癥患者[1]，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。據(jù)報道[2，3]，ALDH 占同期住院腰椎間盤突出癥患者的0.6%～6.8%，而患有下腰痛的青少年有3%為腰椎間盤突出癥。傳統(tǒng)的牽引、按摩及中草藥等保守治療效果不佳[4，5]。近年來，腰椎間盤微創(chuàng)治療技術(shù)在臨床迅速發(fā)展，并取得顯著治療效果。本研究主要比較射頻熱凝術(shù)聯(lián)合膠原酶化學(xué)溶解術(shù)與傳統(tǒng)椎板減壓術(shù)治療ALDH 的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6 月-2020年6 月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的ALDH 患者65例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：單側(cè)或雙側(cè)下肢痛、體格檢查陽性體征明確，與CT、MRI 影像表現(xiàn)相一致，且均為單間隙椎間盤突出，經(jīng)保守治療無效者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其它臟器疾病、突出物鈣化、凝血功能障礙、椎體滑脫或椎管先天性骨性狹窄者。根據(jù)治療方式不同分為A組33例和B組32例。A組男25例，女8例；年齡14～21歲，平均年齡（19.21±2.40）歲。B組男26例，女6例；年齡15～21歲，平均年齡（20.45±1.86）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 A組 予以射頻熱凝術(shù)聯(lián)合膠原酶化學(xué)溶解術(shù)治療：患者取俯臥位于DSA 手術(shù)室C 臂床上，海綿軟墊置于腹部，減小腰椎生理曲度，以患者舒適為度。根據(jù)術(shù)中定位片，結(jié)合患者CT、MRI 影像資料與突出物形態(tài)來設(shè)計(jì)適宜的穿刺路徑，包括小關(guān)節(jié)內(nèi)緣入路、椎間孔安全三角區(qū)入路。選取5 mm 裸端穿刺套管針，常規(guī)消毒鋪巾，使用利多卡因行皮膚穿刺點(diǎn)及部分肌層麻醉，在影像引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，側(cè)位片提示穿刺針位置至椎間盤后1/3（即近椎間盤髓核部），并行造影證實(shí)盤內(nèi)及突出物均顯影[2]。根據(jù)造影劑彌散情況，先行注射膠原酶120 U/0.3 ml，置入射頻電極后測定電阻抗值，再行感覺誘發(fā)（50 Hz、0.5～1.0 mA）及運(yùn)動誘發(fā)（2 Hz、1.0～2.0 mA）檢測，不誘發(fā)出疼痛與下肢肌肉收縮則表明電極與神經(jīng)根保持安全距離。另外，設(shè)定初始工作參數(shù)為70 ℃、30 s進(jìn)行連續(xù)射頻熱凝，并漸次提高到80 ℃、90 s，90 ℃、90 s，無電擊樣麻木或疼痛后遂將工作參數(shù)設(shè)置為95 ℃、90 s，工作2個周期完成髓核內(nèi)部分膠原酶滅活及髓核熱凝成型術(shù)。在手術(shù)過程中，與患者溝通交流，觀察下肢運(yùn)動、感覺功能。射頻熱凝術(shù)結(jié)束后拔除電極，再行突出物外層面膠原酶化學(xué)溶解術(shù)（膠原酶600 U/2.0 ml）。

1.2.2 B組 予以常規(guī)椎板后路開窗減壓術(shù)治療：連續(xù)硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉后，患者取俯臥位，胸部、雙側(cè)季肋部及雙側(cè)髂部墊枕，腹部懸空。取病變節(jié)段處腰部后正中切口，切開皮膚、皮下組織，單側(cè)連續(xù)和間斷開窗剝離患側(cè)骶棘肌，交叉開窗剝離雙側(cè)骶棘肌，顯露椎板間隙，不切斷棘上韌帶、不咬除棘突，用椎板咬骨鉗咬去上位椎板下緣，切除部分黃韌帶，神經(jīng)剝離器輕輕深入分離椎板與硬膜之間粘連，擴(kuò)大骨窗，部分咬除上下椎板，顯露神經(jīng)根。見椎間盤突出行髓核摘除，擴(kuò)大神經(jīng)根通道。溫生理鹽水沖洗椎管，覆蓋游離薄層脂肪片。術(shù)畢，創(chuàng)口內(nèi)放硅膠引流管常規(guī)留置負(fù)壓引流24 h。術(shù)后第7 天，在腰圍保護(hù)下起床，3個月內(nèi)禁止體力勞動。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組疼痛程度、腰椎功能恢復(fù)情況及圍手術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后下床時間、住院時間、住院費(fèi)用）。采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者疼痛程度，評分范圍0～10 分，其中0 分為無痛，10 分為最劇烈疼痛。采用日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)（JOA）評估患者腰椎功能恢復(fù)情況，評分范圍0～29 分，患者腰椎功能的恢復(fù)程度與評分呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS 評分比較 兩組術(shù)后1周、3個月VAS評分低于術(shù)前，且A組術(shù)后3個月VAS 評分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組VAS 評分比較（，分）

表1 兩組VAS 評分比較（，分）

2.2 兩組JOA 評分比較 兩組術(shù)后1周、3個月JOA評分高于術(shù)前，且A組術(shù)后3個月JOA 評分高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組JOA 評分比較（，分）

表2 兩組JOA 評分比較（，分）

2.3 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 A組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院時間及住院費(fèi)用優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后下床時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

表3 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

3 討論

ALDH 致病原因較多，目前尚不明確，一般認(rèn)為與創(chuàng)傷、遺傳、發(fā)育異常及體重等相關(guān)[6]。青少年時期椎間盤與成年后生理特性有明顯區(qū)別，其髓核為水化良好的膠凍狀，纖維環(huán)有優(yōu)良的彈性，且基質(zhì)中富含蛋白多糖、膠原和水份，具有抗壓、緩和沖擊的作用[7]。青少年造成椎間盤突出主要原因是軟骨終板破裂、髓核突出或脫出，其中軟骨板損傷后，可能導(dǎo)致椎間盤的營養(yǎng)通路受阻，營養(yǎng)供給減少，代謝終產(chǎn)物集積聚，乳酸濃度升高，使椎間盤內(nèi)的金屬蛋白酶等激活，導(dǎo)致基質(zhì)破壞，細(xì)胞代謝異常甚至凋亡；髓核內(nèi)的蛋白多糖類物質(zhì)滲出，對神經(jīng)根及周圍組織產(chǎn)生刺激，引起無菌性炎癥或自身免疫應(yīng)激反應(yīng)，如再受到外力擠壓，纖維環(huán)和髓核組織突入椎管，或游離出來，造成椎管狹窄，壓迫神經(jīng)根，引發(fā)臨床常見的腰腿痛[8]。

由于青少年脊柱生長發(fā)育階段，其椎間盤尚未發(fā)育成熟，有學(xué)者認(rèn)為ALDH 應(yīng)先行保守治療，經(jīng)充分保守治療4～6周癥狀無好轉(zhuǎn)，方可考慮手術(shù)[9，10]。常用的保守治療包括臥床、牽引、藥物及椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯治療等，可一定程度緩解腰腿痛，但其確切療效還有待進(jìn)一步研究。有研究認(rèn)為[11，12]，ALDH 患者保守治療效果不及成年人。戴鋒等[13]對71例LDH 合并纖維環(huán)破裂者進(jìn)行5年隨訪，結(jié)果顯示保守治療后JOA 評分優(yōu)良率可達(dá)73.2%，其中24例髓核明顯吸收，推測可能與激活內(nèi)源性膠原酶有關(guān)。膠原酶化學(xué)溶解術(shù)的應(yīng)用可以追溯到1969年，Sussman BJ等[14，15]使用膠原酶對椎間盤組織進(jìn)行體外溶解試驗(yàn)及動物實(shí)驗(yàn)，證實(shí)了膠原酶是具有專一水解膠原蛋白的特異性溶解酶，提出可用特異性膠原酶來治療腰椎間盤突出癥。膠原酶化學(xué)溶解術(shù)的主要機(jī)制是當(dāng)外源性膠原酶以酶原的形式接觸到髓核組織，包括椎間盤內(nèi)或突出物中的被激活而水解膠原分子，使之易解鏈變性，降解為脯氨酸等氨基酸及水，被人體吸收[16，17]。本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)后3個月VAS評分低于B組，JOA 評分高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組術(shù)中失血量、手術(shù)時間、住院時間及住院費(fèi)用優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組術(shù)后下床時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），考慮原因?yàn)槟z原酶這種特殊蛋白酶具有高度特異性，主要是水解突出的髓核組織中膠原蛋白，使突出物縮小，甚至消失，達(dá)到減輕或消除突出物對神經(jīng)根的壓迫，同時其具有抑制炎性介質(zhì)的作用，能夠緩解神經(jīng)根炎癥，減輕水腫，改善臨床癥狀。此外，聯(lián)合射頻熱凝技術(shù)，利用電極周圍產(chǎn)生的熱能可使髓核固縮，修復(fù)纖維環(huán)或損毀纖維環(huán)的內(nèi)增生移行的神經(jīng)末稍，達(dá)到降低椎間盤內(nèi)壓并抑制疼痛的目的[18-20]，二者結(jié)合起來可使腰椎間盤突出癥的機(jī)械壓迫問題及椎間盤熱凝成型同時得到解決。

綜上所述，腰椎間盤膠原酶溶解聯(lián)合射頻熱凝術(shù)治療ALDH 效果確切，具有術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)及住院時間短、術(shù)中出血量少、住院費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。但本研究納入病例數(shù)量及隨訪時間有限，有待在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步研究。