楊海林

（茂名市中醫(yī)院急診科，廣東 茂名 525000）

尿毒癥是指人體不能通過尿液將體內(nèi)的代謝廢物和多余的水分排出體外而引起的腎臟損害，早期各種慢性腎病如果沒有得到規(guī)范治療，最終將會發(fā)展成為尿毒癥。腎移植是治療尿毒癥最有效的方法，但由于供體的缺乏，臨床上常需要體外輔助進行血液透析或腹膜透析治療。尿毒癥患者發(fā)病后可引發(fā)多個器官和系統(tǒng)的病變，引起高鉀血癥、心力衰竭、肺水腫等多種急性并發(fā)癥，左心衰竭是其常見的并發(fā)癥之一。尿毒癥合并重度急性左心衰竭臨床治療關(guān)鍵在于改善肺部循環(huán)，盡早恢復(fù)患者心肺功能；而臨床常規(guī)治療方案雖在一定程度上可起到增加腎代謝、減輕水和電解質(zhì)紊亂情況，但并不能有效地增強機體心肺功能，對于緩解急性左心衰竭的作用有限，導(dǎo)致無法進行緊急透析的患者易因呼吸衰竭而死亡，預(yù)后較差[1-2]。早期機械通氣通過在患者接受血液透析治療前經(jīng)口氣管插管行呼吸機輔助呼吸，可有效提高患者呼吸效率，緩解左心衰竭癥狀，進而改善患者呼吸功能[3-4]。本研究旨在探討早期機械通氣對老年尿毒癥合并重度急性左心衰竭患者生命體征及動脈血pH值、血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SpO2）水平的影響，以期為臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機數(shù)字表法將2020年6月至2021年6月茂名市中醫(yī)院收治的老年尿毒癥合并重度急性左心衰竭患者60例分為對照組和觀察組，各30例。對照組患者中男性19例，女性11例；年齡60～78歲，平均（69.13±6.08）歲；尿毒癥病程1～5年，平均（2.61±1.21）年；原發(fā)?。焊哐獕耗I病7例，糖尿病腎病6例，慢性腎炎10例，多囊腎病4例，狼瘡性腎炎3例。觀察組患者中男性18例，女性12例；年齡61～80歲，平均（70.43±8.27）歲；尿毒癥病程1～4年，平均（2.52±1.14）年；原發(fā)?。焊哐獕耗I病8例，糖尿病腎病7例，慢性腎炎11例，多囊腎病2例，狼瘡性腎炎2例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標準：符合《尿毒癥的現(xiàn)代診斷與治療》[5]與《急性心力衰竭基層診療指南（實踐版·2019）》[6]中的相關(guān)診斷標準，且經(jīng)臨床檢查確診者；需進行血液透析者；存在少尿、無尿及急性肺水腫等臨床表現(xiàn)、體征者。排除標準：伴有原發(fā)性心臟疾病或心功能不全者；存在出血傾向、凝血功能障礙者；患有惡性腫瘤或精神狀態(tài)異常者。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 予以兩組患者強心、利尿、擴張血管等常規(guī)治療，對照組患者同時進行面罩吸氧[1]。觀察組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上于血液透析前給予無創(chuàng)呼吸機（Flight Medical Innovations Ltd，型號：Flight 60）通氣治療，經(jīng)鼻罩或口罩連接后設(shè)置模式為A/C+呼氣末正壓（PEEP），設(shè)定潮氣量為6～10 mL/kg體質(zhì)量，呼吸頻率為12～18次/min，吸入氧濃度（FiO2）初始設(shè)置為0.8～1.0，逐漸降至0.6，呼吸比（1∶E）為1∶1.5， PEEP參數(shù)初始設(shè)置為2 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），逐漸升至5～8 cmH2O，注意最大值不超過10 cmH2O，治療期間依據(jù)患者的血氣分析指標隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。當患者病情轉(zhuǎn)好時，可依據(jù)病情予以撤機，撤機指征為患者左心衰竭癥狀已得到有效控制，自主呼吸能力恢復(fù)且可進行自主排痰，呼吸頻率（RR） ＜30次/min，潮氣量＞300 mL；FiO2＜ 0.6， PaO2＞ 60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）， PaCO2為75～100 mmHg；患者神智清醒，反應(yīng)良好，存在張口、咳嗽反射等。兩組患者均觀察至血液透析前，并在患者撤機后開展血液透析治療。

1.3 觀察指標 ①生命體征。采用心電監(jiān)護儀分別檢測兩組患者治療前與治療2 h后心率（HR）、RR及平均動脈壓（MAP）水平。②血氣分析指標。分別采集兩組患者治療前與治療2 h后橈側(cè)動脈血2 mL，利用血氣分析儀檢測動脈血pH值、PaO2、PaCO2及SpO2水平。③疾病相關(guān)因子。分別采集兩組患者治療前與治療2 h后靜脈血2 mL，置于預(yù)先盛有抗凝劑的采血管中，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心15 min，分離血漿，采用全自動生化分析儀測定血漿血乳酸（Lac）水平，采用酶聯(lián)免疫法檢測血漿腦利鈉肽（BNP）水平。④疾病預(yù)后。比較兩組患者癥狀好轉(zhuǎn)、最終死亡情況及首次治療至血液透析時間，其中癥狀好轉(zhuǎn)的標準為患者臨床癥狀有所緩解，心電圖檢查恢復(fù)正常，生命體征接近正常范圍[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生命體征 與治療前比，治療2 h后兩組患者的HR、MAP及觀察組的RR水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；而對照組患者治療前與治療后2 h的RR經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者生命體征比較(?±s)

表1 兩組患者生命體征比較(?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。HR：心率；RR：呼吸頻率；MAP：平均動脈壓。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) HR( 次/min) RR( 次/min) MAP(mmHg)治療前 治療2 h后 治療前 治療2 h后 治療前 治療2 h后對照組 30 127.34±11.13 119.47±9.26* 29.46±7.94 26.04±7.89 132.85±11.74 126.15±10.81*觀察組 30 127.65±10.86 96.85±8.64* 29.63±8.68 19.71±5.98* 131.49±12.30 104.59±12.14*t值 0.109 9.783 0.079 3.502 0.438 7.265 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 血氣分析指標 與治療前比，治療2 h后兩組患者的動脈血pH值、PaO2及SaO2水平均顯著升高，且觀察組顯著高于對照組；而治療2 h后觀察組患者的PaCO2水平顯著降低，對照組患者的PaCO2水平顯著升高，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血氣分析指標比較(?±s)

表2 兩組患者血氣分析指標比較(?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。PaO2：氧分壓；PaCO2：二氧化碳分壓；SpO2：血氧飽和度。

組別 例數(shù) pH值 PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) SpO2(%)治療前 治療2 h后 治療前 治療2 h后 治療前 治療2 h后 治療前 治療2 h后對照組 30 7.19±0.09 7.36±0.08* 54.59±10.14 71.24±7.94* 48.25±8.24 57.47±7.12* 78.04±5.10 85.31±6.17*觀察組 30 7.17±0.11 7.42±0.05* 55.64±10.08 81.17±9.98* 47.85±6.27 32.97±5.13* 77.85±6.22 91.35±5.06*t值 0.771 3.484 0.402 4.265 0.212 15.291 0.129 4.146 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 疾病相關(guān)因子 與治療前比，治療2 h后兩組患者血漿BNP與Lac水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者疾病相關(guān)因子水平比較(?±s)

表3 兩組患者疾病相關(guān)因子水平比較(?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。BNP：腦利鈉肽；Lac：血乳酸。

組別 例數(shù) BNP(μg/L) Lac(mmol/L)治療前 治療2 h后 治療前 治療2 h后對照組 30 3 013.15±236.21 2 798.34±189.14*6.21±2.11 5.14±1.17*觀察組 30 3 108.21±235.13 1 699.72±191.36*6.18±1.97 3.78±1.05*t值 1.562 22.365 0.057 4.738 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 疾病預(yù)后 血液透析前觀察組患者的癥狀好轉(zhuǎn)率顯著高于對照組；最終死亡率顯著低于對照組，首次治療至血液透析時間顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者疾病預(yù)后比較

3 討論

尿毒癥隨病情進展可逐漸引起腎臟衰竭，臨床主要表現(xiàn)為水、電解質(zhì)及酸堿代謝紊亂等。由于尿毒癥患者代謝功能與免疫力的不斷下降，極易發(fā)生感染性病變，導(dǎo)致心包炎、心肌炎的出現(xiàn)，損害心肌細胞，造成心肌發(fā)生異常病變，心排血量急劇下降，最終引起心力衰竭。臨床上通常給予強心、吸氧、擴張血管及血液透析等常規(guī)治療，然而由于患者年齡較大、病情危重且合并相關(guān)功能障礙，加之自身基礎(chǔ)病癥等原因，無法有效改善患者因缺氧導(dǎo)致的左心衰竭等癥狀，治療效果不佳[8-9]。

心臟結(jié)構(gòu)和功能異?？蓪?dǎo)致患者短期內(nèi)心排血量急劇降低，組織器官灌注不足，進而促使心臟超負荷運動，加重心肌與呼吸肌的疲勞程度。早期機械通氣可通過增加患者氣體與肺泡壁的接觸面積等，來克服氣道阻力、降低心臟負荷，進而減輕患者心肌與呼吸肌的疲勞程度。本研究結(jié)果顯示，治療2 h后觀察組患者的HR、MAP、RR水平均顯著低于對照組，提示早期機械通氣可使老年尿毒癥合并重度急性左心衰竭患者的生命體征更穩(wěn)定。同時機械通氣可提高血液中的含氧量，加速氣體交換，降低二氧化碳潴留，還可產(chǎn)生較低的呼氣壓力值，擴張肺泡和小氣道，增加肺泡表面的活性物質(zhì)釋放，降低氣道阻力，最終改善患者的生命體征與血氣指標[10]。本研究結(jié)果顯示，治療2 h后觀察組患者的動脈血pH值、PaO2及SpO2水平均顯著高于對照組；PaCO2水平顯著低于對照組，說明早期機械通氣有助于改善老年尿毒癥合并重度急性左心衰竭患者的血氣指標，促進病情好轉(zhuǎn)。

BNP是機體心室細胞分泌的一種多肽，其是目前臨床公認的心力衰竭評估客觀指標之一，患者心室壓力增加可導(dǎo)致BNP分泌增多，心功能越差，其水平越高；而Lac是一種無氧呼吸產(chǎn)物，是判斷危重患者預(yù)后的重要指標，在機體缺氧、肺功能與循環(huán)功能出現(xiàn)障礙等情況下可大量分泌。本研究結(jié)果顯示，治療2 h后觀察組患者的血漿BNP、Lac水平均顯著低于對照組；在血液透析前，觀察組患者的癥狀好轉(zhuǎn)率顯著高于對照組，死亡率顯著低于對照組，首次治療至血液透析時間顯著短于對照組，說明早期機械通氣治療可改善老年尿毒癥合并重度急性左心衰竭患者的心功能與缺氧癥狀，促進疾病轉(zhuǎn)歸。分析其原因在于，早期機械通氣可通過增加機體含氧量，減輕心室壓力和容量，提高心功能分級；且該治療方式在一定程度上緩解患者的缺氧狀態(tài)，降低心血管危險事件的發(fā)生，有效改善患者預(yù)后[11-12]。

綜上，早期機械通氣治療應(yīng)用于老年尿毒癥合并重度急性左心衰竭疾病治療中，可有效穩(wěn)定患者的生命體征，改善血氣分析指標與心功能，降低死亡率，改善預(yù)后。但由于本研究的納入對象均為老年患者，受年齡、基礎(chǔ)病等因素的影響，導(dǎo)致治療具有局限性，后期可增加不同年齡范圍的患者進行進一步深入研究。