張寶桐，郭冬慈，富麗，朱丹，解冬杰

在線血液透析濾過(online hemodiafiltration，OL-HDF)是一種重要的腎臟替代治療方法，其結(jié)合了血液透析和血液濾過的特點，通過在線生成超凈置換液實現(xiàn)對體內(nèi)毒素的清除，極大地提高了機體對毒素的清除能力，可有效清除血漿分子毒素，改善炎性反應(yīng)狀態(tài)，糾正電解質(zhì)代謝紊亂，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低終末期腎病患者心血管疾病的發(fā)病率及病死率[1]。鐵蛋白主要分布在人體骨髓、脾、肝等網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)，能夠為骨髓合成血紅蛋白供鐵，同時還可按機體的需要在血清中釋放[2]。研究發(fā)現(xiàn)，高血清鐵蛋白水平與血液透析患者慢性血細(xì)胞減少癥風(fēng)險增加有關(guān)[3]。也有研究顯示[4]，血清鐵蛋白水平升高與冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄獨立相關(guān)。但血清鐵蛋白表達(dá)與OL-HDF患者心血管事件發(fā)生的關(guān)系尚不清楚。因此，本研究通過檢測OL-HDF治療患者血清鐵蛋白表達(dá)水平，分析血清鐵蛋白表達(dá)與心血管事件發(fā)生的相關(guān)性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2015年10月—2017年10月遼陽市中心醫(yī)院血液透析中心行OL-HDF治療患者113例的臨床資料，男68例，女45例，年齡40～72(55.46±13.89)歲；合并癥：慢性腎小球腎炎41例，糖尿病腎病34例，高血壓腎病28例，多囊腎10例。根據(jù)隨訪過程中是否發(fā)生心血管事件分為對照組(未發(fā)生，65例)、觀察組(發(fā)生，48例)。2組患者性別、年齡、合并癥、透析齡、體質(zhì)量指數(shù)、舒張壓、pH、血鈣、血磷、TC、HDL-C比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而觀察組收縮壓、空腹血糖、TG、LDL-C及血尿酸高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①病情穩(wěn)定，即無肝功能損害、心力衰竭等情況；②規(guī)律透析者，且OL-HDF時間≥6個月；③近3個月未感染，且未進行腎上腺皮質(zhì)激素及腎移植、腹膜透析等腎替代治療者；④患者配合度高，依從性好，能夠配合治療及定期隨訪。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲；②嚴(yán)重心功能不全、水電解質(zhì)紊亂、出血、嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥者；③合并各種惡性腫瘤者；④合并各種慢性感染病者；⑤OL-HDF治療前已發(fā)生心血管事件者；⑥存在認(rèn)知功能障礙及精神疾病者。

表1 對照組及觀察組臨床資料比較

1.4 觀測指標(biāo)與方法

1.4.1 血清鐵蛋白表達(dá)水平測定：于治療前、治療6個月后，抽取患者空腹肘靜脈血6 ml，置于促凝試管中，采用Beoco低溫大容量離心機(購自上海賽弗生物科技有限公司)進行離心，離心后留取血清并分為2份，置于Eppendrof管中，于-80℃冰箱保存待測。采用電化學(xué)發(fā)光法測定血清鐵蛋白表達(dá)水平，嚴(yán)格按照試劑盒(購自北京北方生物技術(shù)研究所有限公司)說明書操作。

1.4.2 腎功能測定：取上述血清，采用邁瑞B(yǎng)S-280全自動生化儀(購自南京貝登醫(yī)療股份有限公司)檢測尿素氮、血肌酐及β2-微球蛋白水平。

1.4.3 隨訪及記錄心血管事件：隨訪觀察起點為OL-HDF治療結(jié)束當(dāng)日，終點為OL-HDF治療后3年(截止至2021年4月30日)或各種原因死亡。通過電話、微信等方式隨訪，每30 d隨訪1次，記錄患者心血管事件發(fā)生情況及死亡原因。心血管事件包括充血性心力衰竭、心肌梗死、致死性心律失常、心源性猝死，其中充血性心力衰竭為美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能Ⅱ級及以上。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后血清鐵蛋白表達(dá)水平比較 治療前，觀察組患者血清鐵蛋白表達(dá)水平高于對照組(P<0.01)；治療后2組均降低，但觀察組患者仍高于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 對照組及觀察組治療前后血清鐵蛋白表達(dá)水平比較

2.2 2組治療前后腎功能指標(biāo)比較 治療前，2組血清尿素氮、血肌酐、β2-微球蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后6個月，2組各指標(biāo)均降低，但觀察組患者仍高于對照組(P<0.05)，見表3。

2.3 Logistic回歸分析OL-HDF治療患者心血管事件發(fā)生的危險因素 將心血管事件是否發(fā)生作為因變量，以血清鐵蛋白、收縮壓、空腹血糖、TG、LDL-C、血尿酸作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示,血清鐵蛋白、收縮壓、空腹血糖、LDL-C、血尿酸升高均是OL-HDF治療患者心血管事件發(fā)生的危險因素，見表4。

表3 對照組及觀察組治療前后腎功能指標(biāo)比較

表4 影響心血管事件發(fā)生的多因素Logistic分析

2.4 血清鐵蛋白表達(dá)對OL-HDF治療患者心血管事件發(fā)生的預(yù)測價值 ROC曲線結(jié)果顯示，血清鐵蛋白表達(dá)預(yù)測OL-HDF治療患者心血管事件發(fā)生的ROC曲線下面積(AUC)為0.828(95%CI0.737～0.920)，截斷值為407.268 μg/L，敏感度為0.729，特異度為0.923，約登指數(shù)為0.652,見圖1。

圖1 血清鐵蛋白表達(dá)對OL-HDF治療患者心血管事件發(fā)生的預(yù)測價值

3 討 論

接受維持性血液透析治療的終末期腎病患者的死因包括中大分子毒素積聚、代謝性酸中毒、微炎性反應(yīng)狀態(tài)、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、氧化應(yīng)激及心血管死亡等，嚴(yán)重危害患者的生活質(zhì)量，加重患者及家屬的心理及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[5]。近年來，我國維持性血液透析患者人數(shù)不斷增加，維持性血液透析患者的各種并發(fā)癥如透析不充分、營養(yǎng)不良等成為影響透析患者長期生存的重要因素，因此防治透析患者并發(fā)癥成為血液凈化技術(shù)創(chuàng)新的新重點，OL-HDF具有比常規(guī)血液透析更好的毒素清除能力和血流動力學(xué)穩(wěn)定性[6-7]。與非在線HDF相比，OL-HDF透析液和置換液是由血濾機在線生成，進一步提高了治療用液的安全性和生物相容性，對糾正患者貧血效果較好，成為HDF的主流治療方式[8]。

血清鐵蛋白作為機體內(nèi)一種貯存鐵的可溶組織蛋白，對體內(nèi)鐵的轉(zhuǎn)運、貯存及鐵代謝調(diào)節(jié)有著重要的作用[9]。有研究通過回顧性分析5 741例血清鐵蛋白增高患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)1 136例血清鐵蛋白增高患者中發(fā)生心腦血管代謝疾病[10]。Wen等[11]研究顯示，急性心肌梗死患者血清鐵蛋白表達(dá)水平高于健康對照組，當(dāng)血清鐵蛋白表達(dá)水平升高，并結(jié)合患者其他身體癥狀，可作為評估急性心肌梗死發(fā)生風(fēng)險的一個指標(biāo)。Tiranathanagul等[12]研究報道，血清鐵蛋白表達(dá)水平與高效OL-HDF治療的終末期腎病患者長期生存率有關(guān)。本研究中，治療前和治療后觀察組患者血清鐵蛋白表達(dá)水平均較對照組高，治療后2組患者血清鐵蛋白表達(dá)水平遠(yuǎn)低于治療前，與上述研究相似。提示血清鐵蛋白高表達(dá)可使細(xì)胞產(chǎn)生毒性，損害心肌細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致心血管事件發(fā)生，而OL-HDF治療可降低血清鐵蛋白表達(dá)水平。本研究還發(fā)現(xiàn)，OL-HDF治療后，2組患者尿素氮、血肌酐、β2-微球蛋白水平均降低，但觀察組患者各指標(biāo)仍較對照組高，提示OL-HDF治療對恢復(fù)患者腎功能有幫助，但治療后腎功能指標(biāo)的降低范圍可能與患者遠(yuǎn)期心血管事件的發(fā)生有一定關(guān)系。

心血管并發(fā)癥是血液透析治療終末期腎病患者死亡的主要原因之一。研究發(fā)現(xiàn)，鐵過載可導(dǎo)致鐵氧化還原電位產(chǎn)生細(xì)胞毒性，直接損害血管內(nèi)皮細(xì)胞和心肌細(xì)胞，與動脈粥樣硬化發(fā)展密切相關(guān)，從而增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險[13-14]。王明莉等[15]認(rèn)為血清鐵蛋白水平越高，維持性血液透析患者5年生存率越低，高血清鐵蛋白水平是維持性血液透析患者死亡的獨立危險因素。本研究Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，血清鐵蛋白表達(dá)、收縮壓、空腹血糖、LDL-C、血尿酸升高均是OL-HDF治療患者心血管事件發(fā)生的危險因素，提示除收縮壓、空腹血糖、LDL-C及血尿酸外，血清鐵蛋白表達(dá)水平升高可能在OL-HDF治療患者心血管事件發(fā)生中具有重要作用。OL-HDF治療患者血清鐵蛋白過高可能增加充血性心力衰竭、心肌梗死等心血管事件的發(fā)生風(fēng)險，臨床醫(yī)生對患者鐵劑的使用量應(yīng)加以控制，使血清鐵蛋白保持在合理范圍內(nèi)，以減少因鐵過量而導(dǎo)致的心血管事件。吳艷等[16]發(fā)現(xiàn)，血清鐵蛋白水平升高與維持性血液透析患者腹主動脈鈣化發(fā)生有關(guān)，且可作為患者不良心血管事件發(fā)生的預(yù)測指標(biāo)。本研究ROC曲線結(jié)果顯示，當(dāng)血清鐵蛋白表達(dá)量高于407.268 μg/L時，心血管事件發(fā)生風(fēng)險可能增加，提示血清鐵蛋白表達(dá)水平對OL-HDF治療患者心血管事件發(fā)生有一定的預(yù)測意義，與吳艷等[16]研究相似。

綜上所述，血清鐵蛋白是OL-HDF治療患者心血管事件發(fā)生的危險因素，對心血管事件發(fā)生有一定預(yù)測價值。但本研究仍有許多不足之處仍需改進，如可將OL-HDF治療患者針對病癥具體研究，或補充血清鐵蛋白表達(dá)與左心室射血功能是否相關(guān)的研究。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

張寶桐：設(shè)計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；郭冬慈：課題設(shè)計，提出研究思路，分析試驗數(shù)據(jù)，論文審核，進行統(tǒng)計學(xué)分析;富麗：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改；朱丹：進行統(tǒng)計學(xué)分析;解冬杰：課題設(shè)計，論文撰寫