趙培娟，譚麗*，齊越凡，萬利靜，禹果，程蘭蘭

獲得足夠數(shù)目的高質(zhì)量卵母細(xì)胞和胚胎是體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)成功的關(guān)鍵。在取卵手術(shù)中，有時(shí)會(huì)遇到部分患者經(jīng)多次卵泡腔沖洗仍取不到卵而導(dǎo)致周期取消。如何預(yù)見這種現(xiàn)象的發(fā)生并給予合適的應(yīng)對策略及補(bǔ)救措施，降低周期取消率值得臨床研究。有專家認(rèn)為第1次取卵失敗的患者，均應(yīng)補(bǔ)充肌注人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)[1]。目前，對于補(bǔ)充hCG的劑量及多久后再次取卵尚無定論。本中心對620例患者，部分采用補(bǔ)充hCG 5 000 IU，2 h后二次取卵的補(bǔ)救措施，對比補(bǔ)充與未補(bǔ)充hCG患者的獲卵情況及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和臨床結(jié)局是否有差異，以探討獲卵困難患者的發(fā)病原因、應(yīng)對策略及補(bǔ)充hCG的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

選取2016年12月至2021年8月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖中心行體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植(in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection- embryo transfer，IVF/ICSI-ET)助孕的160例獲卵困難患者，根據(jù)有無采取補(bǔ)救措施分為A組(反復(fù)多次沖洗卵泡腔，卵子不易取出，采用卵泡期長效長方案4例、黃體期長效長方案8例、短效長方案26例，n=38)和B組(獲卵困難，補(bǔ)充注射hCG 5 000 IU，2 h后二次取卵，卵泡期長效長方案13例、黃體期長效長方案24例、短效長方案85例，n=122)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡21～40歲；② 體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)≤30 kg/m2；③ 治療方案為卵泡期長效長方案、黃體期長效長方案及短效長方案患者；④ 卵巢正常反應(yīng)及高反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 卵巢儲(chǔ)備功能低下或卵巢低反應(yīng)；② 子宮畸形；③ 女方染色體異常；④ 非促性腺激素激動(dòng)劑方案：微刺激、拮抗劑等其他促排方案；⑤ 供卵周期。

收集同期在我院行IVF/ICSI-ET助孕的取卵過程順利患者，將符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者根據(jù)降調(diào)節(jié)方案進(jìn)行區(qū)分，按照與B組1∶3～1∶4的比例應(yīng)用SPSS 24.0軟件隨機(jī)抽出采用卵泡期長效長方案46例、黃體期長效長方案96例、短效長方案318例，設(shè)為C組(n=460)。

1.2 研究方法

促排方案：新鮮促排移植方案包括卵泡期長效長方案、黃體期長效長方案及長效長方案。具體詳細(xì)方案、促排方法及扳機(jī)時(shí)間同本中心已發(fā)表文章[2-3]。

扳機(jī)用藥：基因重組hCG 250 ug(艾澤，MerckSermo，Italy)+hCG 2 000 IU(麗珠，珠海)扳機(jī)，36～37 h取卵。

取卵手術(shù)：由我中心經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下取卵。

補(bǔ)救措施：陰式超聲下穿刺3～5個(gè)卵泡，經(jīng)反復(fù)沖洗和抽吸卵泡腔未獲得卵子，立即中止操作，補(bǔ)充肌注hCG 5 000 IU,2 h后二次取卵。

1.3 觀察指標(biāo)

患者年齡、BMI等一般資料；控制性超排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH)中促性腺激素(gonadotropin，Gn)用量、天數(shù)等相關(guān)資料；取卵成功率、平均獲卵率、臨床妊娠率、卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)發(fā)生率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 3組患者的一般資料比較

3組患者的年齡、BMI、不孕年限、基礎(chǔ)卵泡刺激素、黃體生成素(luteinizing hormone,LH)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見下頁表1。

表1 3組患者的一般資料比較

2.2 3組患者COH相關(guān)資料比較

3組患者h(yuǎn)CG扳機(jī)劑量、hCG日內(nèi)膜厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組和B組Gn總量均高于C組，但僅A組和C組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C組的Gn天數(shù)、≥15 mm卵泡、hCG日雌二醇(estradiol，E2)、孕酮(progesterone，P)水平低于A組和B組，hCG日LH、hCG次日hCG均高于A、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見下頁表2。

表2 3組患者COH相關(guān)資料比較

2.3 3組實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)及臨床妊娠結(jié)局比較

A組成功獲卵率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、MII卵率低于B組和C組，無可利用胚胎率高于B、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組平均獲卵數(shù)、冷凍胚胎數(shù)比較，A組0.05)，詳見表3。

表3 3組實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)及臨床妊娠結(jié)局比較

2.4 獲卵困難相關(guān)因素logistic回歸分析

對影響獲卵困難的相關(guān)因素進(jìn)行分析，排除混雜因素后結(jié)果顯示hCG日LH低水平、hCG次日hCG低水平是導(dǎo)致獲卵困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，詳見下頁表4。

3 討論

獲卵困難是指取卵時(shí)經(jīng)反復(fù)沖洗和抽吸卵泡腔未能獲卵，可能意味著周期取消。目前，獲卵困難的病因尚不能排除卵巢反應(yīng)性，促排卵方案及手術(shù)操作因素的影響。本研究在排除卵巢儲(chǔ)備低下及反應(yīng)低下即卵子本身生成障礙的情況下，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作取卵，研究卵巢正常反應(yīng)或高反應(yīng)患者獲卵困難的原因，期望能找到有效的補(bǔ)救措施以增加此類患者的獲卵概率和可移植胚胎數(shù)，降低其周期取消率。

3.1 獲卵困難發(fā)生的危險(xiǎn)因素

3.1.1 hCG日LH水平 在COH中，促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑長方案能夠有效地抑制排卵前LH峰的出現(xiàn)，減少卵泡提前排出和過早黃素化的發(fā)生[4]。由于人群存在個(gè)體差異，當(dāng)垂體-卵巢軸過度抑制時(shí)內(nèi)源性卵泡刺激素、LH過低，可能出現(xiàn)卵巢反應(yīng)不良，導(dǎo)致使用Gn天數(shù)延長，Gn用量增加。有研究發(fā)現(xiàn)高劑量的Gn會(huì)刺激干擾卵母細(xì)胞的正常減數(shù)分裂、代謝及ATP的產(chǎn)生，從而降低其發(fā)育潛能[5]。王麗蔓等[6]認(rèn)為在LH<1 IU/L的患者卵泡中晚期添加外源性LH，可明顯縮短Gn時(shí)間降低用量，從而改善卵母細(xì)胞質(zhì)量，改善臨床結(jié)局。本研究中Logistic回歸分析顯示：hCG日LH低水平是獲卵困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，推測這部分患者因垂體降調(diào)節(jié)過度，導(dǎo)致內(nèi)源性LH不足，hCG日即使卵泡大小達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，但不是真正成熟，即存在卵泡體積和卵母細(xì)胞發(fā)育不同步的可能。

3.1.2 hCG次日hCG水平 取卵前hCG血藥濃度影響卵泡顆粒細(xì)胞黃素化、卵母細(xì)胞減數(shù)分裂的重新啟動(dòng)及卵母細(xì)胞的成熟。吳惠華等[7]將854例接受IVF-ET長方案的患者根據(jù)hCG扳機(jī)后12 h血清hCG水平從低到高分為五組，結(jié)果顯示隨著血清hCG水平的增高，每組獲卵率逐漸升高，說明hCG次日hCG濃度與獲卵率密切相關(guān)。Head等[8]回顧性分析272個(gè)新鮮周期血hCG變化范圍，并認(rèn)為誘導(dǎo)卵泡成熟的hCG的最低閾值為47 IU/L。有報(bào)道認(rèn)為部分卵巢高反應(yīng)人群可能需要更大的hCG劑量和時(shí)間才能使卵丘復(fù)合物與卵泡壁充分分離[9]。本研究中A、B兩組取卵日hCG平均水平均超過文獻(xiàn)報(bào)道的最低閾值，但均發(fā)生獲卵困難?？赡苡捎诖倥怕逊桨傅牟煌皞€(gè)體的差異，對于一些患者常規(guī)劑量的hCG不足以使卵子從卵泡壁脫落即卵子排出困難，最終導(dǎo)致取不出卵。推測卵泡成熟、卵子排出、成功取卵所需的hCG最低閾值是存在個(gè)體差異的，對于hCG日LH低水平患者需要更高劑量的hCG促進(jìn)卵子最終成熟，且即使hCG濃度正常仍有取不到卵的可能。譚麗等[10]報(bào)道1例患者因不適當(dāng)?shù)慕o藥方式導(dǎo)致hCG血藥濃度不夠，從而取卵困難，補(bǔ)充肌內(nèi)注射hCG 5 000 IU，4 h后再次穿刺剩余卵泡，最終取出成熟卵子并且鮮胚移植獲得妊娠成功。此外，宋景艷等[11]報(bào)道1例多囊卵巢綜合征患者第二周期加大hCG扳機(jī)劑量最終成功獲卵。均提示取卵前需要給予足量的hCG，達(dá)到有效的hCG血藥濃度對取出卵子至關(guān)重要。

因此，COH過程中發(fā)現(xiàn)多卵泡發(fā)育，但卵泡生長緩慢而且伴有LH過低(<1 IU/L)的患者，卵泡中晚期適時(shí)適量添加LH有可能改善卵泡發(fā)育速度并有助于卵細(xì)胞成熟。同時(shí)，對這些患者扳機(jī)時(shí)在常規(guī)劑量基礎(chǔ)上適當(dāng)增加hCG用量，或者延長hCG暴露時(shí)間，可能有利于卵泡的最終成熟，提高取卵成功率。

3.2 補(bǔ)救注射hCG后，二次取卵對獲卵困難患者的臨床作用效果

獲卵困難可能預(yù)示著卵子質(zhì)量、胚胎質(zhì)量的下降，補(bǔ)充注射hCG的目的是為了使卵泡充分暴露在hCG作用下達(dá)到卵母細(xì)胞的核質(zhì)同步化，誘導(dǎo)卵子排出，以利于取卵。張紅等[12]報(bào)道42例在2年內(nèi)接受了再次促排卵周期患者，第2次促排卵周期中增加hCG劑量后，取卵日血清hCG水平也較第1次升高，且97.6%的患者成功獲卵。本研究對122例獲卵困難的患者補(bǔ)充hCG后再次取卵，其中121例獲得卵母細(xì)胞，僅1例未取到卵，取卵成功率達(dá)99.18%，達(dá)到了與C組相似的臨床結(jié)局，未補(bǔ)打hCG組雖然經(jīng)過多次沖洗，成功取卵概率僅86.84%，顯著低于補(bǔ)打hCG組和對照組，無可利用胚胎率明顯增加(23.68% vs 9.02%、5.22% )，且補(bǔ)充給予hCG組也并未增加OHSS發(fā)生率。

因此對于卵巢正常反應(yīng)或高反應(yīng)的不孕患者，手術(shù)操作者在取卵日穿刺3～5個(gè)卵泡仍取不到卵時(shí)，應(yīng)停止手術(shù)操作，保留未穿刺卵泡，立即補(bǔ)充hCG 5 000 IU，2 h后再次取卵能提高取卵成功率，獲得足夠數(shù)量的成熟卵子，從而降低周期取消率，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)，是獲卵困難患者有效的補(bǔ)救措施。

綜上所述，LH和hCG對卵子成熟至關(guān)重要，LH過低或hCG次日低hCG 水平會(huì)導(dǎo)致獲卵困難。當(dāng)臨床上遇到取卵困難時(shí)，及時(shí)補(bǔ)充hCG，延遲取卵可挽救大部分周期，提高取卵成功率，降低周期取消率，從而改善IVF-ET的結(jié)局，是獲卵困難有效的補(bǔ)救措施。