劉秀秀，王穎，李慧惠，計(jì)海生，韓為

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 安徽合肥 230061

神經(jīng)源性膀胱是由神經(jīng)系統(tǒng)損傷的引起的，其臨床表現(xiàn)以膀胱排尿困難為主，腦卒中后約14% ～ 53%的患者可并發(fā)此癥[1-2]，其中由腦卒中引起的稱(chēng)為卒中后神經(jīng)源性膀胱（post-stroke neurogenic bladder，PSNB）。神經(jīng)源性膀胱可以引起反復(fù)的泌尿系統(tǒng)感染，甚至能導(dǎo)致腎功能衰竭和尿毒癥等，進(jìn)而給病人帶來(lái)生命危險(xiǎn)[3]。本研究應(yīng)用提壺揭蓋法聯(lián)合針灸療PSNB，以期提高療效，幫助患者重建或恢復(fù)膀胱功能?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料

選擇2019年10月到2021年2月來(lái)自安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病一科住院部和門(mén)診的60例卒中后神經(jīng)源性膀胱患者，隨機(jī)分為2組即治療組和對(duì)照組，各30例（采用隨機(jī)數(shù)字表法）。對(duì)照組，年齡53～80歲，平均（63.14±7.28）歲，神經(jīng)源性膀胱的病程1～5個(gè)月，平均（2.43±1.62）月。治療組年齡52～79歲，平均（61.87±6.25）歲；神經(jīng)源性膀胱病程1～4個(gè)月，平均（2.76±1.05）月。以上數(shù)據(jù)顯示這兩組資料之間具有可比性，其差異不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 入組標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷 ①符合《中國(guó)腦血管病防治指南》[4]中有關(guān)腦血管疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》[5]中有關(guān)“神經(jīng)源性膀胱”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 中醫(yī)診斷 ①參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中有關(guān)中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]中有關(guān)癃閉的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者可以配合治療，神志清醒并且生命體征正常；③18＜年齡＜＜85；④簽署知情同意書(shū)。

2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②由其他疾?。ㄈ缜傲邢僭錾?、脊髓病變、手術(shù)等）所導(dǎo)致的排尿障礙者；③合并有其它嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；④意識(shí)不清醒，不能夠準(zhǔn)確表達(dá)感受者；⑤有嚴(yán)重感染或全身感染者。

3 方法

基礎(chǔ)治療：主要治療原發(fā)病。兩組病人都參考《中國(guó)腦血管病防治指南》[4]接受腦卒中的基礎(chǔ)性治療。

3.1 對(duì)照組 核心肌群鍛煉（盆底肌為主）＋間歇導(dǎo)尿。操作方法：根據(jù)患者自身情況讓患者選取合適的體位，讓患者主動(dòng)收縮肛門(mén)、尿道口周?chē)募∪?，但不能收縮腹部、臀部及下肢的肌肉，每次堅(jiān)持5～10s，重復(fù)10次。以上治療每天5次。應(yīng)用一般導(dǎo)尿技術(shù)，并要求患者控制水的攝入量，每天進(jìn)水量應(yīng)保持在1500mL左右。患者無(wú)自主排尿時(shí)，每隔4～6h導(dǎo)尿1次，每次導(dǎo)尿200mL左右，患者有自主排尿時(shí)，減少導(dǎo)尿的次數(shù)。

3.2 治療組 提壺揭蓋法聯(lián)合針灸+間歇導(dǎo)尿。操作方法：讓患者排空小便后取仰臥位針刺氣海、中極、尺澤（雙側(cè)）和關(guān)元，用75%酒精棉球在各個(gè)穴位消毒后，氣海、中極和關(guān)元直刺1～1.5mm，尺澤直刺0.8～1.2mm，各穴位行平補(bǔ)平瀉法，得氣后留針30min，得氣后留針30min，取針后再讓患者取俯臥位針刺八髎、命門(mén)和雙側(cè)的腎俞、肺俞、膀胱俞，用75%酒精棉球在各個(gè)穴位消毒后，八髎穴直刺1～1.5mm，腎俞直刺0.5～1mm，膀胱俞直刺0.8～1.2mm，肺俞斜刺0.5～0.8mm，命門(mén)向上斜刺0.5～1mm，各穴位行平補(bǔ)平瀉法，得氣后在腎俞、命門(mén)和肺俞的位置放置灸盒行艾灸治療，艾灸30min，以上治療1次/d，（所用針具為天協(xié)牌一次性針灸針，其制造商為蘇州天協(xié)器械有限公司，中國(guó)蘇州相城區(qū)黃橋街道方浜工業(yè)園）。聯(lián)合間歇導(dǎo)尿治療（具體操作同對(duì)照組）。2組均連續(xù)治療一個(gè)月。

4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

4.1 膀胱最大容量及殘余尿量 治療一個(gè)月前后兩組患者各檢查一次泌尿系彩超，以測(cè)定膀胱的最大容量和殘余尿量，并記錄相應(yīng)的數(shù)值。

4.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：病人無(wú)臨床表現(xiàn)，可以自行排尿，且尿的殘余量＜100mL；顯效：患者臨床癥狀基本消失，能自行排尿，但時(shí)有尿失禁的發(fā)生，無(wú)需導(dǎo)尿，且尿的殘余量在100～150mL；有效：患者臨床癥狀還未消失，能自行排尿，但需借助肌肉收縮來(lái)排尿，偶爾需要導(dǎo)尿，且尿的殘余量在150～200mL；無(wú)效：患者無(wú)法自行排尿，需要長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管，且尿的殘余量＞200mL。

排尿日記（即每日排尿情況）：記錄2組患者治療前后各3天每天的排尿次數(shù)、單次的排尿量及尿失禁的次數(shù)等情況，然后取均值。

應(yīng)用NIHSS進(jìn)行評(píng)分：兩組治療前后分別記錄NIHSS分?jǐn)?shù)，該值越高提示神經(jīng)功能的損害越嚴(yán)重。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用SPSS21.0。對(duì)于無(wú)序分類(lèi)變量資料用χ2檢驗(yàn)表示；數(shù)值變量資料經(jīng)正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，符合的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間、組內(nèi)相比分別選用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；不符合的，選用符合秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié) 果

1 2組病人間療效的比較

治療組病人總有效率（93.33%，28/30）＞對(duì)照組（70.00%，21/30）（P=0.045＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 2組病人間療效的比較

2 2組病人間殘余尿量及膀胱最大容量的比較

治療后，兩組病人的膀胱最大容量較前上升（P＜0.05）、殘余尿量較前下降 （P＜0.05），且治療組的改善比對(duì)照組明顯（P=0.00＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 2組病人間膀胱最大容量和殘余尿量的比較（）

表2 2組病人間膀胱最大容量和殘余尿量的比較（）

注： 與治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組比較，☆P＜0.05。

組別 例數(shù) 膀胱最大容量/mL 殘余尿量/mL治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 30 243.53±43.78 317.58±31.96△ 182.51±20.63 98.33±16.44△治療組 30 241.17±45.42 374.26±52.72☆△ 183.93±21.47 76.87±14.26☆△t 0.205 -5.035 -0.261 5.401 P 0.838 0.000 0.795 0.000

3 兩組病人間排尿日記的比較

治療后，兩組病人每天排尿的次數(shù)和每天尿失禁的次數(shù)均較前減少（P＜0.05，P＜0.05），每天的單次排尿量均較前增加（P＜0.05），且治療組的改善比對(duì)照組明顯（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 2組病人間排尿日記的比較（）

表3 2組病人間排尿日記的比較（）

注： 與治療前比較，△P＜0.05； 與對(duì)照組比較，☆P＜0.05。

組別 例數(shù) 每天排尿次數(shù)/次 單次排尿量/mL 每天尿失禁次數(shù)/次治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 30 11.62±2.24 7.03±1.81△ 113.57±34.47 253.91±79.47△ 7.14±1.83 2.47±0.58△治療組 30 12.09±1.76 5.56±1.32☆△ 110.89±31.89 297.47±85.33☆△ 7.39±2.16 1.34±0.52☆△t-0.891 3.947 0.313 -2.047 -0.483 7.959 P 0.377 0.000 0.756 0.045 0.631 0.000

4 2組病人間NIHSS評(píng)分的比較

治療后，兩組病人的NIHSS評(píng)分較前下降（P＜0.05），且治療組下降幅度較對(duì)照組顯著（P=0.03＜0.05）。見(jiàn)表 4。

表4 2組病人間NIHSS評(píng)分的比較（）

表4 2組病人間NIHSS評(píng)分的比較（）

注： 與治療前比較，△P＜0.05； 與對(duì)照組比較，☆P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后對(duì)照組 30 14.42±2.15 5.17±1.51△治療組 30 14.27±1.87 3.87±1.70☆△t 0.260 3.135 P 0.796 0.030

討 論

隨著腦卒中發(fā)病率的逐漸上升，PSNB患病的人數(shù)也隨之增加。有報(bào)道顯示，PSNB是腦卒中患者病死率風(fēng)險(xiǎn)、不良功能結(jié)局和殘疾率增加的一項(xiàng)強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子[8-9]，長(zhǎng)期排尿困難，并時(shí)有尿失禁的發(fā)生，給患者的生理和心理都帶來(lái)極大的傷害，并且十分不利于患者其他腦卒中癥狀的改善。因此，應(yīng)該盡快幫助患者改善和恢復(fù)的膀胱功能，這對(duì)于腦卒中患者的康復(fù)來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。但目前尚沒(méi)有針對(duì)PSNB的特效藥物，而且長(zhǎng)期服藥會(huì)導(dǎo)致一些不良反應(yīng)，所以現(xiàn)階段治療此病多采用間歇導(dǎo)尿術(shù)，然而間歇性導(dǎo)尿術(shù)并不能從根本上解決患者的癥狀，甚至可能會(huì)使患者終生不能自主排尿[10]。而本次研究中采用的是提壺揭蓋法聯(lián)合針灸治療此病，療效突出，并且安全性高，沒(méi)有什么不良反應(yīng)。

卒中后神經(jīng)源性膀胱在中醫(yī)里屬于“癃閉”等的范疇，《素問(wèn)·宣明五氣篇》篇曰： “膀胱不利為癃，不約為遺溺”。其病機(jī)基礎(chǔ)是膀胱氣化功能失常，其主要病位為腎和膀胱[7]。但腎、膀胱和肺在水液代謝方面密切相關(guān)，肺氣宣降，通調(diào)水道，將人體代謝后產(chǎn)生的水液下達(dá)與腎，腎氣蒸騰，升清降濁，將濁者輸入膀胱，膀胱開(kāi)闔有度，尿液排泄有序。而且人體的一身之氣都和肺有關(guān)，肺氣清則人體的氣機(jī)可以正常運(yùn)行，肺氣濁即肺氣壅滯，則不能正常運(yùn)行，就會(huì)導(dǎo)致小便的不通。肺與腎相互作用，共同完成水液的運(yùn)行輸布與排泄。而提壺揭蓋法就是朱丹溪基于肺、腎兩者關(guān)系提出的一種治療下焦疾病的方法。古人云“上焦閉則下焦塞”，人體氣機(jī)上下相通、升降相因，所以要想治療下焦的病變，不可忽視對(duì)上焦的調(diào)節(jié)，以使上下氣機(jī)相通應(yīng)。提壺揭蓋法就是通過(guò)開(kāi)宣肺氣以利小便的方式實(shí)現(xiàn)“以上治下”的一種治療方法，這種治療方法經(jīng)后世醫(yī)家的發(fā)展，被應(yīng)用于癃閉等下焦疾病的治療中[11]。

本研究選穴主要為循經(jīng)取穴和局部取穴。八髎穴、膀胱俞都是膀胱經(jīng)上的穴位，且位于腰骶部，能疏調(diào)膀胱經(jīng)經(jīng)氣，激發(fā)膀胱功能。腎俞、命門(mén)可補(bǔ)益腎之不足，符合老年人腎之陰陽(yáng)漸虧的生理特點(diǎn)。關(guān)元、氣海、中極都是任脈上的穴位，且都位于下腹部是膀胱的體表投影區(qū)，都可治療膀胱的病變。其中關(guān)元、氣海能補(bǔ)益元?dú)猓虜z下焦，調(diào)節(jié)膀胱的氣化功能，并可培元固本；中極，是膀胱的募穴，可以治療膀胱的病變，且和膀胱俞一起，屬原募配穴法，可增強(qiáng)療效。尺澤為肺經(jīng)之合穴，針刺尺澤可以上宣肺氣，解除上焦氣機(jī)的郁結(jié)，進(jìn)而達(dá)到上竅通而下竅利，為提壺揭蓋法的應(yīng)用，并且尺澤在五行當(dāng)中屬水，有通調(diào)水道以利小便的功效。在這些穴位針刺，可達(dá)到補(bǔ)腎培元、宣上利下的功效。且現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，八髎穴下正好有 S1～S4神經(jīng)經(jīng)過(guò)，而骶神經(jīng)可支配排尿相關(guān)肌群，刺激八髎穴可對(duì)局部神經(jīng)產(chǎn)生雙向調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)膀胱、尿道等的功能恢復(fù)，改善膀胱的功能[12]。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[13]證實(shí)，針灸“膀胱俞”時(shí)傳入神經(jīng)元將刺激傳至丘腦進(jìn)行整合，對(duì)膀胱機(jī)能進(jìn)行調(diào)整，可治療尿頻、尿閉、小便難等。對(duì)中極的研究[14]發(fā)現(xiàn)其穴位下神經(jīng)來(lái)自腹下神經(jīng)的T12~L1節(jié)段，有支配膀胱逼尿肌的功能，故針刺之可以調(diào)節(jié)逼尿肌，從而緩解尿道的壓力。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“藥之不及，針之不到，必須灸之”。這表明艾灸和針刺合用可以達(dá)到更好的療效。艾葉具有調(diào)理氣血、舒暢氣機(jī)功效，點(diǎn)然后，艾灸的藥力與熱力作用共同發(fā)揮溫通經(jīng)脈，溫陽(yáng)扶正，調(diào)暢氣機(jī)，啟閉利尿的功效，從而使排尿通暢。此外，卒中患者多為中老年人，腎之陽(yáng)氣不足，膀胱難以正常開(kāi)闔氣化，在肺俞、腎俞、命門(mén)艾灸不僅可以調(diào)暢膀胱氣機(jī)，恢復(fù)膀胱的排尿功能，而且可以通過(guò)提壺揭蓋的理論更好的補(bǔ)益腎陽(yáng)，培元固本，腎陽(yáng)充足，則尿液排泄有序。

運(yùn)用提壺揭蓋法聯(lián)合針灸治療卒中后神經(jīng)源性膀胱，就是把提壺揭蓋法的理論運(yùn)用到針灸中去，運(yùn)用此種方法治療該病，可以達(dá)到宣上以利下的效果，從而使排尿通暢，并且可以更好的補(bǔ)益腎陽(yáng)，腎陽(yáng)充足，則尿液排泄有序。

但此次研究也有一些不足之處，因?yàn)闂l件所限，每組只有30例研究對(duì)象，樣本量太小，所以得出的結(jié)論可能會(huì)有所偏差，具有一定的局限性，如果條件允許，可以適當(dāng)增加樣本量進(jìn)行進(jìn)一步的研究。另外，如果在本次治療組治療方法的基礎(chǔ)上再加上一些西醫(yī)的物理鍛煉方式（如膀胱功能訓(xùn)練、盆底肌鍛煉等），應(yīng)該可以取得更好的臨床治療效果，這也可以做進(jìn)一步的研究。

本次研究的結(jié)果顯示，治療組經(jīng)治療后各項(xiàng)指標(biāo)較前均有明顯的改善，且其改善的幅度明顯要優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），且其總有效率也明顯高于對(duì)照組（P=0.045＜0.05），說(shuō)明應(yīng)用提壺揭蓋法聯(lián)合針灸治療卒中后神經(jīng)源性膀胱患者，能夠取得顯著的臨床治療效果，改善膀胱功能，增強(qiáng)患者的生活質(zhì)量，且安全性高，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。