季一峰，鮑超，李彥彩，陳棟

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇南京 210029

鮑超，主任中醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，中國(guó)針灸學(xué)會(huì)小兒腦病專業(yè)委員會(huì)副主委，師從全國(guó)名老中醫(yī)吳旭教授，為澄江針灸醫(yī)派和吳門針灸醫(yī)派傳承人。鮑超教授從事中醫(yī)針灸、科研、教學(xué)等工作20余載，擅長(zhǎng)運(yùn)用針灸結(jié)合中藥、康復(fù)等手段綜合治療腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）。鮑超教授目前共治療CP患兒四千余例，療效確切。

CP是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致，常伴有感覺(jué)、知覺(jué)、認(rèn)知、交流及行為障礙等癥狀，是導(dǎo)致兒童殘疾的重要疾病之一[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)CP的發(fā)病率為2.48‰，患病率為2.46‰[2]。CP雖然是非進(jìn)行性的疾病，其造成的功能障礙卻持續(xù)存在，給患兒本人、患兒家庭以及整個(gè)社會(huì)都帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。目前缺少有效治療CP的藥物，而針灸在治療CP方面確有療效[3-4]，已被納入中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南[5]，前景十分廣闊。

理論基礎(chǔ)

鮑超教授在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，即使針刺手法與取穴相同，不同CP患兒的療效之間依然存在差異。鮑超教授認(rèn)為，這可能是多方面因素造成的。

一方面，是由于患兒體質(zhì)的不同?！鹅`樞·五變》曰：“一時(shí)遇風(fēng)，同時(shí)得病，其病各異，愿聞其故……肉不堅(jiān)，腠理疏，則善病風(fēng)……五臟皆柔弱者，善病消癉”。即使是同樣的致病因素侵襲機(jī)體，不同的體質(zhì)也會(huì)出現(xiàn)不同的證候?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“人感受邪氣雖一，因其形臟不同，或從寒化，或從熱化，或從虛化，或從實(shí)化，故多端不齊也”。在不同體質(zhì)下，疾病有著不同的轉(zhuǎn)歸方向[6-7]。

另一方面，患兒的“神”也起著重要的作用?！鹅`樞·本神》曰：“凡刺之法，先必本于神”，針刺要以“神”為根據(jù)[8]?！端貑?wèn)·湯液醪醴論》曰：“針石道也。精神不進(jìn)，志意不治，故病不可愈”，若不能調(diào)理患兒之“神”，勢(shì)必影響針刺之療效。因此鮑超教授在治療CP時(shí)，注重辨病、辨證候、辨體質(zhì)，并結(jié)合調(diào)神，創(chuàng)新性地總結(jié)出“三辨一調(diào)”療法。

1 辨病

CP在中醫(yī)學(xué)中無(wú)明確病名，依照臨床表現(xiàn)，可歸為“五遲”、“五軟”范疇。本病病位在腦，與肝、腎、脾胃相關(guān)，基本病機(jī)是腦髓不充，肢體失用。病因方面，可歸為先天稟賦不足與后天調(diào)養(yǎng)不當(dāng)[9-10]。一方面，父母精血不足、早產(chǎn)等因素可導(dǎo)致患兒先天稟賦不足，以致精血不足，腦髓不充，四肢百骸、筋骨肌肉皆失所養(yǎng)。正如《醫(yī)宗金鑒·幼科心法要訣》曰：“小兒五遲之癥，多因父母氣血虛弱，先天有虧”。另一方面，后天感受邪毒、難產(chǎn)、產(chǎn)傷、臍繞頸等因素可損傷患兒腦絡(luò)，致使腦髓不充，四肢百骸、筋骨肌肉失其所養(yǎng)，發(fā)為本病?！墩\(chéng)書·論行遲》曰：“又有離胎多病，與飲病乳，或過(guò)食肥甘，則疳癥所侵，血?dú)馊諔v，十有六七?！?/p>

2 辨證候

證候由相對(duì)固定、相互關(guān)聯(lián)的證素組成，能夠動(dòng)態(tài)反映機(jī)體在疾病進(jìn)展時(shí)的病理變化，展現(xiàn)了疾病的實(shí)質(zhì)[7]。辨證論治，實(shí)則是在探究疾病的實(shí)質(zhì)。鮑超教授基于多年臨床經(jīng)驗(yàn)，將CP分成肝腎不足型與氣血虛弱型。

肝腎不足者，多因先天稟賦不足，肌肉筋骨失養(yǎng)所致，常表現(xiàn)為“五遲”中的“齒遲”“立遲”“行遲”?；純号佬小ⅹ?dú)坐、站立、行走等運(yùn)動(dòng)能力以及萌齒遲于正常兒童，舌紅少苔，脈沉細(xì)。

氣血虛弱者，多因后天調(diào)養(yǎng)不當(dāng)，脾胃虛損失用所致，常表現(xiàn)為“五遲”中的“發(fā)遲”、“語(yǔ)遲”?；純侯^發(fā)稀少，神情呆滯，理解、表達(dá)、記憶等認(rèn)知能力落后，舌淡白，脈細(xì)弱。

3 辨體質(zhì)

體質(zhì)是指機(jī)體在形態(tài)結(jié)構(gòu)與功能活動(dòng)方面固有的、相對(duì)穩(wěn)定的特性，對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展有著重要作用。目前公認(rèn)的體質(zhì)分型為9種，即平和質(zhì)、氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)及特稟質(zhì)[11]。鮑超教授通過(guò)長(zhǎng)期的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)三種體質(zhì)是CP患兒最常見(jiàn)的體質(zhì)。鮑超教授認(rèn)為，兒童具有“臟腑嬌嫩，形氣未充”的生理特點(diǎn)，臟腑、形氣都容易虛損。CP患兒由于先天不足與后天失養(yǎng)的緣故，較之正常兒童虛損更甚，因此容易出現(xiàn)以“虛”為表現(xiàn)的體質(zhì)。

氣虛質(zhì)：《萬(wàn)氏家藏育嬰秘訣·五臟證治總論》曰：“五臟之中……腎常虛”，腎虛則腎氣不足，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，臟腑更加?jì)扇?，形氣更加不足，表現(xiàn)為氣虛質(zhì)。氣虛質(zhì)患兒常面色不華，體弱易疲，聲怯懶言，動(dòng)輒汗出，舌淡紅，脈浮緩。

陽(yáng)虛質(zhì)：《溫病條辨·解兒難》曰：“小兒稚陽(yáng)未充，稚陰未長(zhǎng)者也”，兒童乃“稚陰稚陽(yáng)”之體，陰與陽(yáng)都非常稚弱。CP患兒由于自身的不足，更容易導(dǎo)致陰虛與陽(yáng)虛。陽(yáng)虛質(zhì)患兒常面色發(fā)白，怕冷喜溫，手足冰涼，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲。

陰虛質(zhì)：除了“稚陰稚陽(yáng)”所致的陰虛以外，《育嬰家秘》亦指出小兒“脾常不足”。脾不足則難以運(yùn)化水液，陰液因而不足。而CP患兒由于疾病所耗，生長(zhǎng)發(fā)育所需的陰液更多，故陰液更加不足，表現(xiàn)為陰虛質(zhì)。陰虛質(zhì)患兒常面色潮紅，五心煩熱，唇紅口干，易怒好動(dòng)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

4 調(diào)神

中醫(yī)學(xué)里，狹義的“神”是指人的精神、意識(shí)、思維、感覺(jué)、動(dòng)作等活動(dòng)?！端貑?wèn)·湯液醪醴論》曰：“帝曰：形弊血盡而功不應(yīng)者何？岐伯曰：神不使也”。神失內(nèi)守，則發(fā)于外，故CP患兒常出現(xiàn)功能障礙。調(diào)神，能夠更好地改善患兒的功能障礙。此外，“神”由臟腑精氣產(chǎn)生，又通過(guò)精氣調(diào)理臟腑生理機(jī)能。調(diào)神，亦是一個(gè)對(duì)于患兒受損臟腑的調(diào)理過(guò)程[12]。

鮑超教授認(rèn)為，調(diào)神應(yīng)當(dāng)從多個(gè)方面進(jìn)行。首先，“腦為元神之府”，“心主神明”，故選穴方面，當(dāng)重用頭針，以及心經(jīng)、心包經(jīng)之穴。其次，在針刺時(shí)，應(yīng)當(dāng)注重疏導(dǎo)患兒，使神歸位。

治療特色

1 選穴特色

1.1 點(diǎn)刺督脈，溫陽(yáng)補(bǔ)腦 鮑超教授在治療CP時(shí)，非常注重督脈的穴位。督脈是“陽(yáng)脈之海”，總攬陽(yáng)氣，又貫脊背而入腦，《素問(wèn)·骨空論》曰：“督脈者……貫脊屬腎……與太陽(yáng)起于目?jī)?nèi)眥，上額交巔，上入絡(luò)腦”。取督脈之穴，既能充實(shí)陽(yáng)氣，又能補(bǔ)腦生髓。因此，鮑超教授選用督脈中的大椎、身柱、至陽(yáng)、筋縮、命門、腰陽(yáng)關(guān)等穴，點(diǎn)刺即出。

1.2 重用頭針，健腦調(diào)神 鮑超教授非常重視頭針的運(yùn)用。CP病位在腦，且“腦為元神之府”，重用頭針，既是針向病所，又意在調(diào)神。選用“靳三針”中的四神針、智三針、腦三針與顳三針。四神針刺激大腦前動(dòng)脈投影區(qū)，智三針刺激額葉投影區(qū)，顳三針刺激顳葉投影區(qū)，腦三針刺激枕葉和小腦投影區(qū)[13]，配合頭面部太陽(yáng)、印堂，諸針并用，健腦調(diào)神。

1.3 調(diào)節(jié)四肢，補(bǔ)益氣血 CP患兒常表現(xiàn)出姿勢(shì)異常與運(yùn)動(dòng)障礙，究其原因是四肢的功能異常。因此在治療上，鮑超教授注重對(duì)于四肢的調(diào)節(jié)，選用雙側(cè)曲池、神門、內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、陰陵泉、三陰交、懸鐘、太沖。手足陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，曲池、足三里為二經(jīng)合穴，取之補(bǔ)血養(yǎng)氣；合谷、太沖乃“四關(guān)穴”，《靈樞·九針十二原》曰：“四關(guān)主治五臟”，取之既是通利手足經(jīng)絡(luò)，又能補(bǔ)益臟腑氣血；“心主神明”，選心經(jīng)穴神門，心包經(jīng)穴內(nèi)關(guān)，治心調(diào)神；陰陵泉乃脾經(jīng)合穴，取之助脾化生氣血；三陰交為肝脾腎三經(jīng)匯聚之處，CP起病又與此三臟相關(guān)，此穴兼有補(bǔ)氣血與調(diào)臟腑之功；懸鐘乃八會(huì)穴之“髓會(huì)”，生髓補(bǔ)腦。對(duì)于肢體活動(dòng)較差的，注重患側(cè)局部多扎針、多行針刺激。

1.4 辨證論治，虛則補(bǔ)之 證屬肝腎不足者，治療上當(dāng)補(bǔ)益肝腎，常配伍肝俞、腎俞、太溪。肝俞、腎俞為背俞穴，乃肝腎兩臟輸注之所；太溪為足少陰腎經(jīng)之原穴，取之補(bǔ)腎。

證屬氣血虛弱者，治療上當(dāng)補(bǔ)益氣血，配伍氣海、關(guān)元、血海。氣海、關(guān)元位于任脈，乃培元補(bǔ)氣之要穴；血海為脾經(jīng)所生之血匯聚之處，取之補(bǔ)血。

2 針刺特色

2.1 適量刺激，手法輕柔 鮑超教授認(rèn)為，針刺手法與刺激量影響著療效?！鹅`樞·九針十二原》曰：“刺之要，氣至而有效”，倘若刺激量把握不到位，或是操作手法失當(dāng)，會(huì)影響得氣與循經(jīng)感傳，降低治療效果[14]。而且小兒本就“臟腑嬌嫩，形氣未充”，針刺失當(dāng)，更是會(huì)耗傷患兒正氣。CP患兒多表現(xiàn)為虛證，因此針刺時(shí)應(yīng)以補(bǔ)法或平補(bǔ)平瀉為主。同時(shí)應(yīng)根據(jù)患兒的實(shí)際情況，例如年齡、體質(zhì)等，在針刺時(shí)注重刺激量的調(diào)節(jié)。

2.2 安撫患兒，以調(diào)其神 患兒常因懼怕針刺而產(chǎn)生抗拒。此時(shí)患兒神志渙散，強(qiáng)行針刺只會(huì)適得其反。《靈樞·終始》曰：“大驚大恐，必定其氣乃刺之”[15]。因此鮑超教授在針刺前，多對(duì)患兒進(jìn)行鼓勵(lì)與勸導(dǎo)，以減輕患兒的恐懼感。待患兒情緒逐漸穩(wěn)定，神歸其位，鮑超教授遂聚精會(huì)神，迅速進(jìn)針，施以手法，以待患兒得氣。

3 推拿特色：辨體施治，調(diào)節(jié)偏頗

鮑超教授認(rèn)為，小兒推拿能夠舒經(jīng)通絡(luò)，行氣活血，調(diào)和陰陽(yáng)，從而達(dá)到改善體質(zhì)、調(diào)理機(jī)體的效果。對(duì)于不同體質(zhì)的患兒，應(yīng)該辨體施治。

氣虛質(zhì)患兒以培元補(bǔ)氣為主。揉小天心，補(bǔ)肺經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)，按揉中脘、關(guān)元、氣海、足三里，摩腹，最后捏脊。

陽(yáng)虛質(zhì)患兒以固護(hù)陽(yáng)氣為主。推三關(guān)，補(bǔ)脾經(jīng)、腎經(jīng)，揉外勞宮，按揉合谷、關(guān)元、足三里，摩腹，捏脊后橫擦腎俞、命門至透熱。

陰虛質(zhì)以滋陰養(yǎng)精為主。揉二人上馬，補(bǔ)脾經(jīng)、腎經(jīng)，運(yùn)內(nèi)勞宮，按揉中脘、關(guān)元、足三里、三陰交、涌泉，摩腹，最后捏脊。

4 多管齊下，綜合治療

CP的治療是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，單一的療法很難奏效。因此鮑超教授指出，綜合治療更有利于CP的治療。鮑超教授在臨床實(shí)踐中，會(huì)根據(jù)患兒的具體情況，采用運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、言語(yǔ)訓(xùn)練、感統(tǒng)訓(xùn)練等多種現(xiàn)代康復(fù)手段，進(jìn)行針對(duì)性的治療。

病案舉隅

患兒李某，女，14個(gè)月，2019年7月初診。患兒足月順產(chǎn)，無(wú)窒息史，黃疸時(shí)間為1個(gè)月。6個(gè)月時(shí)家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒抬頭不穩(wěn)，查頭顱MRI示：雙側(cè)腦室增寬。2019年7月，由患兒家長(zhǎng)帶領(lǐng)患兒至鮑超教授門診尋求治療。就診時(shí)：患兒可自主翻身，可獨(dú)坐，扶站時(shí)間短，不能行走，能無(wú)意識(shí)發(fā)“媽媽”音，對(duì)指令有反應(yīng)，納食、睡眠尚可，二便正常，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。體格檢查示：患兒四肢肌力為4級(jí)，肌張力為1+級(jí)，膝腱反射低于正常水平。鮑超教授經(jīng)詢問(wèn)病史，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)與體格檢查，明確西醫(yī)診斷：CP，中醫(yī)診斷：五遲、五軟（肝腎不足型），體質(zhì)為陰虛質(zhì)。

治療方案：①患兒俯臥位，點(diǎn)刺大椎、身柱、至陽(yáng)、筋縮、命門、腰陽(yáng)關(guān)，旋即出針。針刺肝俞（雙側(cè)）、腎俞（雙側(cè)），每穴行補(bǔ)法6s而出。②患兒坐位，針刺頭部四神針、腦三針、智三針、顳三針、印堂、太陽(yáng)（雙側(cè)）、四肢部曲池（雙側(cè)）、神門（雙側(cè)）、內(nèi)關(guān)（雙側(cè)）、合谷（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）、陰陵泉（雙側(cè)）、三陰交（雙側(cè)）、懸鐘（雙側(cè)）、太沖（雙側(cè)），平補(bǔ)平瀉，留針0.5h。針刺太溪（雙側(cè)），行補(bǔ)法6s后而出。③顳三針中間一針與同側(cè)四神針接電針，足三里與同側(cè)太沖接電針，共四組電針，采用連續(xù)波，以患兒可耐受為度，留針0.5h。④針刺結(jié)束后，揉二人上馬，補(bǔ)脾經(jīng)、腎經(jīng)，運(yùn)內(nèi)勞宮，摩腹，按揉中脘、關(guān)元、足三里、三陰交、涌泉，最后捏脊。在治療過(guò)程中注意安撫患兒，配合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練。1周進(jìn)行3次治療，以3個(gè)月為1個(gè)療程。

經(jīng)過(guò)3個(gè)療程的治療之后，2020年4月復(fù)診：患兒獨(dú)站尚穩(wěn)，可扶走，四肢肌力、肌張力較前改善，能進(jìn)行簡(jiǎn)單交流。

按：根據(jù)患兒的臨床癥狀，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)，可診斷為CP?；純杭韧悬S疸史，癥狀表現(xiàn)為不能獨(dú)站、不能行走，結(jié)合舌苔、脈象，辨證為肝腎不足。肝不足則失疏泄，無(wú)力助脾運(yùn)化，陰液故而不足。腎和脾乃先后天相互資生，又共主水液代謝，腎不足則脾亦不足，亦致陰液不足。多方因素致使患兒發(fā)為陰虛質(zhì)。故補(bǔ)益肝腎調(diào)其證候，滋陰養(yǎng)精調(diào)其體質(zhì)，同時(shí)配合調(diào)神，共奏其功。

小 結(jié)

鮑超教授前期臨床研究證明，CP患兒干預(yù)的越早、越久，效果通常越好[16]。因此應(yīng)當(dāng)盡可能地早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。鮑超教授采用“三辨一調(diào)”療法治療CP，形成了一套“病-證-體-神”相結(jié)合的CP診療方案，取得了良好的臨床療效。故摘其精要，以期為廣大臨床工作人員提供參考與借鑒。