李紅 閆鳳霞

濱州市中心醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科 251700

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是通過手術(shù)切除受損關(guān)節(jié)面，使用人工假體替換受損的膝關(guān)節(jié)表面，改善關(guān)節(jié)疼痛或畸形，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的目的〔1〕。但膝關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷性較大，術(shù)后疼痛問題普遍存在，易導(dǎo)致患者各種生理和心理上的問題，嚴(yán)重影響其術(shù)后康復(fù)及睡眠質(zhì)量問題。有研究表明，住院患者的睡眠質(zhì)量好壞與其自身所承受的疼痛有明顯相關(guān)性〔2〕。充足的睡眠可減少個(gè)體對(duì)自我感知的疼痛，強(qiáng)烈的疼痛應(yīng)激會(huì)加重自身睡眠紊亂，降低疼痛閾值，影響睡眠質(zhì)量。多項(xiàng)研究證實(shí)，患者術(shù)后充足睡眠，可促進(jìn)血液循環(huán)和代謝，有效加速康復(fù)進(jìn)程〔3〕。據(jù)有關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后重度疼痛者約60%，中度疼痛者約30%，若疼痛得不到有效控制，則嚴(yán)重影響患者睡眠質(zhì)量，延緩轉(zhuǎn)歸及康復(fù)進(jìn)程〔4〕。本研究旨在探討影響膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者睡眠質(zhì)量的相關(guān)因素，并提出相應(yīng)干預(yù)措施，以為提升患者術(shù)后睡眠質(zhì)量提供可借鑒依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性選取2019年1月至2020年1月在我院行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者116例。男70例，女46例；年齡18～85歲，平均(59.64±14.27)歲；疾病類型：創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎41例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎42例，骨性關(guān)節(jié)炎33例；病程1～10年，平均(5.18±2.86)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在該院行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者；②年齡≥18歲；③意識(shí)清晰，具備正常的認(rèn)知理解能力；④術(shù)后病理顯示良性；⑤疼痛數(shù)字評(píng)分≥1分者；⑥對(duì)本研究內(nèi)容知曉且自愿參與者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理顯示惡性患者；②既往有精神疾病史或心理障礙者；③伴隨有其影響睡眠的疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)者；④具有認(rèn)知障礙者；⑤臨床資料不齊者。

1.2 方法

1.2.1研究方法 通過查閱文獻(xiàn)及咨詢專家建議，對(duì)入選患者的一般資料和臨床資料進(jìn)行收集，包括性別、年齡、文化程度、手術(shù)部位、家庭結(jié)構(gòu)、合并基礎(chǔ)疾病、月均收入、主要照護(hù)者、婚姻狀況、付費(fèi)方式、手術(shù)時(shí)間、止痛藥物使用情況、疼痛程度、睡眠狀況、居住地、心理狀況及膝功能障礙程度等。

1.2.2疼痛數(shù)字評(píng)估量表 疼痛數(shù)字評(píng)估量表(NRS)〔5〕總分為10分，其中1～3分表示有輕度疼痛，4～6分表示有中度疼痛，7～9分表示有重度疼痛，10分表示有劇烈疼痛。

1.2.3膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表(HSS)〔6〕包括疼痛、膝關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性7個(gè)維度，總分為100分，其中得分≥70為輕度功能障礙，60～69分為中度功能障礙，≤59分為重度功能障礙。

1.2.4匹茲堡睡眠質(zhì)量量表 匹茲堡睡眠質(zhì)量量表(PSQI)〔7〕共計(jì)7個(gè)維度，每一維度采取0～3分4級(jí)評(píng)分制，總分為0～21分，其中得分≤4分表明睡眠質(zhì)量好，5～7分表明睡眠質(zhì)量一般，≥8分表明睡眠質(zhì)量較差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)，對(duì)影響膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者睡眠質(zhì)量的相關(guān)因素進(jìn)行多元線性回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者睡眠質(zhì)量得分與國內(nèi)常模比較

結(jié)果顯示，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者睡眠質(zhì)量各維度得分和睡眠質(zhì)量總分均顯著高于國內(nèi)常模睡眠質(zhì)量得分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者睡眠質(zhì)量得分與國內(nèi)常模比較(分，

2.2 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者睡眠質(zhì)量的單因素分析

對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者睡眠質(zhì)量進(jìn)行單因素分析結(jié)果顯示，性別、文化程度、家庭結(jié)構(gòu)、手術(shù)部位、患病持續(xù)時(shí)間、使用止痛藥物、疼痛程度及膝關(guān)節(jié)功能障礙均為影響膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者睡眠質(zhì)量的相關(guān)因素(均P<0.05)，見表2。

表2 育齡子宮肌瘤宮腔鏡術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析(分，

2.3 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者睡眠質(zhì)量的多元線性回歸分析

將膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者睡眠質(zhì)量總分作為因變量，將單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析結(jié)果顯示性別、疼痛程度及文化程度均為影響膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者睡眠質(zhì)量的主要因素(均P<0.05)。見表3。

表3 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者睡眠質(zhì)量的多元線性回歸分析

3 討論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)作為最安全有效的改善患肢功能的治療手段，但術(shù)后出血量多、患肢疼痛及睡眠質(zhì)量差均屬于常見癥狀，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。有關(guān)研究表明，睡眠質(zhì)量與疼痛強(qiáng)度呈正相關(guān)，可見睡眠質(zhì)量的優(yōu)劣與術(shù)后疼痛有著密不可分的聯(lián)系〔8〕。Gong等〔9〕研究顯示，多數(shù)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后存在睡眠障礙和疼痛現(xiàn)象。本研究通過對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后睡眠質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，116例患者的睡眠質(zhì)量得分均顯著高于國內(nèi)常模。此結(jié)果與既往文獻(xiàn)結(jié)果相一致，表明膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后普遍存在睡眠障礙問題〔10〕。分析原因可能與術(shù)后疼痛有關(guān)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是通過手術(shù)切除方式，以替換壞死或受損的膝關(guān)節(jié)表明，創(chuàng)傷性較大，極易造成患者生理和心理上的應(yīng)激反應(yīng)，影響術(shù)后睡眠質(zhì)量。有研究證實(shí)，疼痛會(huì)造成個(gè)體產(chǎn)生不同程度的焦慮或抑郁情緒，降低其自我效能感和睡眠質(zhì)量。趙志等〔11〕對(duì)435例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行調(diào)查隨訪發(fā)現(xiàn)，有超過80%的患者術(shù)后睡眠形態(tài)紊亂，功能恢復(fù)緩慢影響術(shù)后康復(fù)效果。因此，如何減輕膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后疼痛，提高其睡眠質(zhì)量，已成為當(dāng)前醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的重點(diǎn)。

根據(jù)有關(guān)研究表明，女性患者的睡眠質(zhì)量會(huì)受到其自身情緒變化的影響，負(fù)性情緒越強(qiáng)者，其睡眠質(zhì)量越差〔13〕。本研究單因素分析表明，女性患者術(shù)后睡眠質(zhì)量得分顯著高于男性，分析原因可能是女性患者心理素質(zhì)水平低于男性，多數(shù)女性患者都存有明顯的焦慮情緒，造成生理和心理上的強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，降低疼痛閾值。有研究表明，女性患者術(shù)后疼痛感知顯著高于男性患者，且睡眠質(zhì)量普遍較差〔14〕。因此，在針對(duì)不同性別患者的治療中，應(yīng)采取差別對(duì)待，在材料選擇上進(jìn)行區(qū)分，在護(hù)理過程中加強(qiáng)對(duì)女性患者的心理疏導(dǎo)及疼痛引導(dǎo)，及時(shí)采取有效的鎮(zhèn)痛措施，降低患者圍術(shù)期的不適感，提高女性患者的機(jī)體耐受性和睡眠質(zhì)量。

疼痛作為人體第五大生命體征，是組織損傷所造成的不適情感體驗(yàn)，受情緒、認(rèn)知及知覺等因素的影響〔15〕。本研究證實(shí)，術(shù)后疼痛程度是影響膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者睡眠質(zhì)量的主要因素，分析原因可能是疼痛對(duì)患者心理影響較大，極易打破患者心理平衡，造成新陳代謝異常，電解質(zhì)紊亂引發(fā)精神意識(shí)障礙，導(dǎo)致睡眠效率差、睡眠時(shí)間短及入睡困難等現(xiàn)象〔16〕。有研究顯示，患者的疼痛信念與睡眠質(zhì)量得分呈負(fù)相關(guān)，表明負(fù)性疼痛程度越強(qiáng)者，其睡眠質(zhì)量越差〔17〕。為此，應(yīng)在患者入院8 h內(nèi)對(duì)其進(jìn)行疼痛評(píng)估及進(jìn)行級(jí)別劃分，對(duì)疼痛評(píng)分>5分者，遵醫(yī)囑給予100 mg/d哌替啶肌肉注射鎮(zhèn)痛，減少術(shù)前負(fù)重或適當(dāng)制動(dòng)；同時(shí)術(shù)后可根據(jù)疼痛程度給予非藥物干預(yù)手段，如采用催眠療法、自我暗示療法等緩解疼痛，指導(dǎo)患者進(jìn)行耳穴貼壓或冰敷療法進(jìn)行鎮(zhèn)痛管理，降低術(shù)后疼痛提高睡眠質(zhì)量。

本研究單因素分析顯示，大專及以上患者睡眠質(zhì)量顯著低于高中或初中及以下患者睡眠質(zhì)量得分，線性回歸也顯示文化程度是影響膝關(guān)節(jié)置換患者睡眠質(zhì)量的主要影響因素之一。表明膝關(guān)節(jié)患者在受教育程度上會(huì)在一定程度上影響患者術(shù)后康復(fù)及睡眠質(zhì)量〔18〕。分析原因是對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的缺乏或錯(cuò)誤認(rèn)知，會(huì)增加患者心理負(fù)擔(dān)，加重心理應(yīng)激程度，降低睡眠質(zhì)量。有關(guān)研究顯示，文化程度較低的患者在面對(duì)特殊情景下，更易采取習(xí)慣性反應(yīng)或情緒應(yīng)對(duì)反應(yīng)，對(duì)疾病癥狀缺乏正確判定，滋生不良情緒影響病情轉(zhuǎn)歸〔19〕。因此，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者對(duì)疼痛認(rèn)知層面中的疼痛信念影響，強(qiáng)化患者圍術(shù)期健康教育，增強(qiáng)患者對(duì)護(hù)理人員的信任，降低患者因疾病不確定產(chǎn)生的負(fù)性心理，指導(dǎo)患者掌握疼痛評(píng)估方法及止痛技能，提高患者自我效能感；同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行早期關(guān)節(jié)主被動(dòng)鍛煉，如術(shù)后1～3 d進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練和膝關(guān)節(jié)彎曲訓(xùn)練，3～5次/d，10～15 min/次；術(shù)后4～14 d進(jìn)行抗阻訓(xùn)練和伸膝訓(xùn)練，3～5次/d，10～15 min/次，以減少疼痛感知和恢復(fù)膝關(guān)節(jié)組織肌力〔20〕。

綜上所述，影響膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者睡眠質(zhì)量的主要因素包括性別、疼痛程度及文化水平，臨床應(yīng)采取區(qū)別對(duì)待實(shí)施針對(duì)性和個(gè)性化護(hù)理干預(yù)措施，識(shí)別和篩查影響患者睡眠的相關(guān)因素，并輔以專業(yè)治療措施，以幫助患者表達(dá)自身情感及釋放心理壓力，提高其睡眠質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突