孫文鳳 濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

引言

隨著國(guó)家醫(yī)療改革的要求，DRG支付方式必將成為今后各類(lèi)等級(jí)公立醫(yī)院主要的結(jié)算方式，而DRG支付方式與傳統(tǒng)的“按收費(fèi)項(xiàng)目付費(fèi)”等方式給各公立醫(yī)院成本核算帶來(lái)不同的挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院必須立足自身業(yè)務(wù)發(fā)展，探索適合本院區(qū)的DRG支付方式下的成本管理方法。

DRG支付方式，即按疾病診斷相關(guān)分組支付方式，英文為Diagnosis Related Groups。該支付方式下按照患者年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、住院天數(shù)等維度，對(duì)患者疾病診斷進(jìn)行分組，醫(yī)院保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照分組支付標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)院相應(yīng)的費(fèi)用。DRG付費(fèi)通過(guò)建立“結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，激勵(lì)醫(yī)院自覺(jué)地進(jìn)行結(jié)構(gòu)調(diào)整，控制成本，有效控制費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，明顯縮短住院時(shí)間，達(dá)到提質(zhì)增效的目的。

DRG分組的制定具有靈活性，各級(jí)公立醫(yī)院可以根據(jù)自身規(guī)模和醫(yī)療水平等確定適合自身的DRG分組。

一、DRG支付方式產(chǎn)生的背景

我國(guó)醫(yī)?；痖L(zhǎng)期嚴(yán)重透支，醫(yī)保支出逐年增加，國(guó)家在保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和加強(qiáng)醫(yī)?；鸷侠硎褂梅矫孀龀龈鞣矫嫜芯浚瑫r(shí)借鑒國(guó)際醫(yī)療支付制度的相關(guān)方法，經(jīng)國(guó)家國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、國(guó)家衛(wèi)健委、財(cái)政部、發(fā)改委等相關(guān)部門(mén)綜合研究提出的DRG支付方式，該方式被認(rèn)為最符合當(dāng)前公立醫(yī)院發(fā)展的一種醫(yī)保支付方法。

2017年6月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)改革試點(diǎn)工作的通知》，試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用全國(guó)按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)體系，并開(kāi)展DRG成本核算工作。

2018年12月，國(guó)家醫(yī)療保障局要求加快推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)，探索建立DRGs付費(fèi)體系，組織開(kāi)展DRGs國(guó)家試點(diǎn)申報(bào)工作。

2019年5月，國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作啟動(dòng)視頻會(huì)議，會(huì)議公布了DRG付費(fèi)國(guó)家30個(gè)試點(diǎn)城市名單，介紹了DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作的籌備情況和主要內(nèi)容。

2020年9月，第四屆中國(guó)DRG收付費(fèi)大會(huì)上，北京市衛(wèi)生健康委信息中心副主任郭默寧以《DRG付費(fèi)下的醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)與管理》為主題，解讀了我國(guó)的醫(yī)保DRG付費(fèi)制度頂層設(shè)計(jì)，分析了DRG付費(fèi)的運(yùn)行機(jī)制。

公立醫(yī)院迫切需要建立病種成本核算體系，通過(guò)分析住院天數(shù)與成本的關(guān)系、技術(shù)難度與成本的關(guān)系、患者結(jié)構(gòu)與成本的關(guān)系、成本結(jié)構(gòu)與經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)間的平衡關(guān)系、診療方案和病種價(jià)值的關(guān)系等，改變醫(yī)療行為，讓醫(yī)生主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)改政策，降低醫(yī)療成本，減輕患者負(fù)擔(dān)。

二、DRG支付方式較傳統(tǒng)“按項(xiàng)目付費(fèi)”的優(yōu)缺點(diǎn)

當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院使用最多的醫(yī)保支付方式為“按照收費(fèi)項(xiàng)目”付費(fèi)方式，這種付費(fèi)方式是對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中發(fā)生的各項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行定價(jià)管理，按照公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目和數(shù)量支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的一種方式。這種方式屬于“先治療，后支付”的方式。從單項(xiàng)看似乎很合理，但從整體看，就很容易產(chǎn)生過(guò)度醫(yī)療行為，如過(guò)度開(kāi)具檢查項(xiàng)目、化驗(yàn)項(xiàng)目，甚至可能導(dǎo)致不必要的手術(shù)治療，因?yàn)槊恳淮雾?xiàng)目均對(duì)應(yīng)著后續(xù)的醫(yī)保付費(fèi)金額。從患者個(gè)人角度出發(fā)，患者可能因過(guò)度醫(yī)療而給個(gè)人和家庭帶來(lái)巨大支出，產(chǎn)生巨大經(jīng)濟(jì)壓力，甚至可能因不必要的手術(shù)治療引發(fā)一些非必要的后遺癥等；從公立醫(yī)院角度出發(fā)，按收費(fèi)項(xiàng)目收費(fèi)會(huì)產(chǎn)生一種多開(kāi)項(xiàng)目多收費(fèi)的心理，公立醫(yī)院的收入也會(huì)因多開(kāi)具項(xiàng)目而提高，表面看是有意的；而從整個(gè)社會(huì)角度看，過(guò)度醫(yī)療是一種醫(yī)療制度的缺失，也是一種醫(yī)療服務(wù)的浪費(fèi)和濫用，對(duì)于國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展是不利的，對(duì)于醫(yī)?；鸬氖褂檬遣缓侠淼?，因此必須打破原來(lái)“按項(xiàng)目付費(fèi)”方式。

（一）DRG支付方式具有明顯的優(yōu)點(diǎn)

（1） DRG支付方式實(shí)際上是一種“先定標(biāo)準(zhǔn)，先支付，后治療”的模式，在這種模式下，公立醫(yī)院根據(jù)當(dāng)?shù)卣吆彤?dāng)?shù)蒯t(yī)療水平，以病例組合為基本依據(jù)，綜合考慮病例的個(gè)體特征，如年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥等因素，將臨床診療過(guò)程中診療方式相近、費(fèi)用消耗相似的病例分到同一個(gè)組（DRG）中進(jìn)行管理，并以組為單位制定醫(yī)藥費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行付費(fèi)。

例如：假設(shè)某疾病診療支付標(biāo)準(zhǔn)為50000元，患者自付自費(fèi)比例為50%，以下分別對(duì)三名患者的費(fèi)用分擔(dān)情況進(jìn)行對(duì)比：

可以看出（如表1所示），在DRG支付方式下，某一疾病診斷分組后都會(huì)對(duì)應(yīng)一個(gè)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)論實(shí)際患者發(fā)生的總費(fèi)用是多少，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)確定不變，故：公立醫(yī)院某科室結(jié)余=醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)-病人一次住院診療成本。因此，公立醫(yī)院在DRG支付方式下會(huì)更加關(guān)注運(yùn)營(yíng)成本，更加規(guī)范診療行為，以避免不合理收費(fèi)以及重復(fù)收費(fèi)，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下將某一患者的住院診療成本最小化，那么公立醫(yī)院的結(jié)余就會(huì)最大化。因此，在DRG支付方式下必將帶來(lái)公立醫(yī)院成本核算的變革。

表1 DRG支付方式下的不同費(fèi)用患者醫(yī)院結(jié)余對(duì)比分析

（2） DRG 支付方式能推動(dòng)公立醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，提高病案管理質(zhì)量。公立醫(yī)院要想實(shí)現(xiàn) DRG 支付方式下的成本核算，必須有非常強(qiáng)大的數(shù)據(jù)支持，這就需要有個(gè)醫(yī)院完善的信息系統(tǒng)，能夠?qū)⒒颊咝畔?zhǔn)確的進(jìn)行輸出。

（二）DRG支付方式也存在局限性

（1）適用范圍限制性較大，主要適用于住院病人，對(duì)于門(mén)診病人和特殊病情病人應(yīng)用度不高。

（2）對(duì)數(shù)據(jù)和系統(tǒng)的要求比較高，需要有大數(shù)據(jù)支持系統(tǒng)和一體化信息平臺(tái)，難度較高。比如，某些衛(wèi)生材料的使用，進(jìn)口衛(wèi)生材料與國(guó)產(chǎn)衛(wèi)生材料之間有較大的差價(jià)，相同疾病診斷和手術(shù)使用的衛(wèi)生材料不同，醫(yī)療費(fèi)用差異比較大。

（3）公立醫(yī)院醫(yī)生可能會(huì)將患者病情與DRG支付綜合權(quán)衡收益后選擇性的收治患者，從而可能導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。對(duì)于一些特殊情況的患者，存在住院天數(shù)長(zhǎng)，或預(yù)測(cè)治療費(fèi)用高于DRG支付標(biāo)準(zhǔn)，公立醫(yī)院容易出現(xiàn)視患者病情收治患者的推諉或不走DRG途徑付費(fèi)的現(xiàn)象等，患者看病難的現(xiàn)狀就難以得到緩解。

三、DRG支付方式下公立醫(yī)院成本管理的方法

（一）在公立醫(yī)院進(jìn)行全員培訓(xùn)，增強(qiáng)DRG支付方式下成本管理、成本核算的意識(shí)

公立醫(yī)院在DRG支付方式下進(jìn)行成本核算必須改變?cè)械某杀竟芾砝砟?，各臨床科室不再是開(kāi)具收費(fèi)項(xiàng)目越多而醫(yī)保支付比例越高，而是一個(gè)DRG分組的支付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化。因此，必須進(jìn)行全員培訓(xùn)，從臨床到管理科室都應(yīng)熟知DRG支付的具體模式。

同時(shí)，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)成立DRG支付方式下的成本管理小組，完善成本核算制度，對(duì)缺乏專(zhuān)業(yè)成本核算知識(shí)的工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、加強(qiáng)成本管理意識(shí)。該成本管理小組應(yīng)由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、財(cái)務(wù)部門(mén)、審計(jì)部門(mén)、臨床等業(yè)務(wù)科室的相關(guān)人員參加，并定期組織組員培訓(xùn)，使相關(guān)成本管理人員能夠熟練掌握成本管理方法，從而提高病種成本核算的質(zhì)量。

（二）構(gòu)建DRG支付方式下的信息化管理平臺(tái)，建立標(biāo)準(zhǔn)并統(tǒng)一的編碼數(shù)據(jù)，收集成本數(shù)據(jù)

DRG支付方式下對(duì)于核算數(shù)據(jù)的分類(lèi)將更加具體詳細(xì)，針對(duì)不同病種、不同患者從多個(gè)維度進(jìn)行數(shù)據(jù)提取分解，然后對(duì)提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行賦權(quán)，使用加權(quán)平均法求出該病例的權(quán)重值，然后將其納入DRG相關(guān)分組進(jìn)行管理。因此，信息系統(tǒng)建設(shè)尤為重要，要將HIS系統(tǒng)、財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)、病案管理系統(tǒng)以及成本核算系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)一布局，開(kāi)發(fā)一款適合DRG支付方式的信息化管理平臺(tái)。該信息化管理平臺(tái)使用“費(fèi)用類(lèi)別”分類(lèi)信息在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目、病案首頁(yè)、病人收費(fèi)票據(jù)、醫(yī)保結(jié)算、財(cái)務(wù)成本核算等系統(tǒng)中。必須保證費(fèi)用類(lèi)別數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、可比性、編碼統(tǒng)一性。成本核算數(shù)據(jù)需要進(jìn)行源處理，歸集數(shù)據(jù)源，遵循資源消耗相似性原則。

該信息化平臺(tái)需要進(jìn)行成本管理，應(yīng)使用統(tǒng)一分組、統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一結(jié)算清單、統(tǒng)一成本單元、統(tǒng)一核算標(biāo)準(zhǔn)，將院內(nèi)成本由點(diǎn)到面的進(jìn)行提取分解分?jǐn)?。歸集成本核算所需的數(shù)據(jù)源，提高成本數(shù)據(jù)質(zhì)量，遵循資源消耗相似性原則，采集可比的成本數(shù)據(jù)。

該信息化管理平臺(tái)可以自動(dòng)收集病案首頁(yè)信息，將病案首頁(yè)信息與HIS系統(tǒng)中的成本數(shù)據(jù)進(jìn)行匹配，進(jìn)一步確定DRG分組。需收集的病案首頁(yè)信息主要包括患者年齡、性別、婚否、主要診斷、次要診斷、出入院情況、是否手術(shù)、是否搶救、住院天數(shù)、費(fèi)用編碼、住院費(fèi)用等。

（三）根據(jù)公立醫(yī)院進(jìn)行病種分析，優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)，確定病種在DRG中的分組

根據(jù)以上信息系統(tǒng)中挖掘的數(shù)據(jù)進(jìn)行分類(lèi)，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)進(jìn)行定位，可以使用決策樹(shù)（Decision Trees）方法，確定病種在DRG中的定位。

（四）提高臨床醫(yī)生對(duì)DRG的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)病例首頁(yè)數(shù)據(jù)書(shū)寫(xiě)的準(zhǔn)確性

在DRG支付方式下，病案首頁(yè)上的信息將對(duì)成本管理具有關(guān)鍵作用，因此必須提高病案首頁(yè)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，提高病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。只有這樣才能將相關(guān)患者數(shù)據(jù)分配到相對(duì)準(zhǔn)確的DRG分組中進(jìn)行核算。病案數(shù)據(jù)反映了臨床診療的完整過(guò)程，可以對(duì)應(yīng)到成本核算中的某些細(xì)節(jié)。如果從DRG分組階段的病案首頁(yè)信息出現(xiàn)誤差，那到DRG成本核算階段的成本數(shù)據(jù)也必然受到影響。因此必須加強(qiáng)臨床醫(yī)生的病例書(shū)寫(xiě)水平，按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)。

（五）建立以DRG為核心的公立醫(yī)院全成本核算體系，完善成本核算方法

傳統(tǒng)公立醫(yī)院成本管理方法主要有醫(yī)療項(xiàng)目疊加法、作業(yè)成本法、費(fèi)用成本轉(zhuǎn)化法等。而在DRG支付方式下，最為適用的成本管理方法是臨床路徑法和作業(yè)成本法。

第一種方法：臨床路徑法

眾所周知，任何疾病在診療過(guò)程中都有一個(gè)對(duì)應(yīng)的臨床路徑。臨床路徑（Clinical pathway）是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來(lái)促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法。最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。2020年1月2日，國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)《有關(guān)病種臨床路徑（2019年版）》并作出了解讀。此次國(guó)家衛(wèi)健委組織對(duì)19個(gè)學(xué)科有關(guān)病種的臨床路徑進(jìn)行了修訂，形成了224個(gè)病種臨床路徑（2019版），供臨床參考使用。公立醫(yī)院在進(jìn)行病種管理時(shí)可以充分參考國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。

以臨床路徑為基礎(chǔ)進(jìn)行的DRG病種成本核算首先要確定某DRG病種的臨床路徑。其次將成本費(fèi)用分類(lèi)為直接成本和間接成本，直接成本是可以直接歸集到具體臨床服務(wù)項(xiàng)目的費(fèi)用，包括人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、其他商品和服務(wù)費(fèi)等。間接成本是無(wú)法直接歸集到具體臨床服務(wù)項(xiàng)目但又必須發(fā)生的一些費(fèi)用，如醫(yī)技科室費(fèi)用、醫(yī)輔科室費(fèi)用、行政后勤科室費(fèi)用，對(duì)于這些間接成本需要按照具體的分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分?jǐn)?，最終分?jǐn)偟较鄬?duì)應(yīng)的臨床服務(wù)項(xiàng)目中。最后把臨床路徑所有項(xiàng)目的成本疊加，最終臨床服務(wù)項(xiàng)目成本與藥品及單收費(fèi)材料成本之和即為該DRG病種的成本。

第二種方法：作業(yè)成本法

作業(yè)成本法是財(cái)務(wù)成本管理中一種非常重要的成本核算方法，它將具體的對(duì)象作業(yè)化，按照其“成本消耗作業(yè)，作業(yè)消耗資源”的指導(dǎo)思想。作業(yè)成本法將動(dòng)因分為“資源動(dòng)因”和“作業(yè)動(dòng)因”，將具體資源的消耗通過(guò)資源動(dòng)因歸集到作業(yè)中，然后按照作業(yè)動(dòng)因?qū)⒏飨嚓P(guān)作業(yè)歸集到具體的成本對(duì)象。作業(yè)成本法精確度更高，成本核算更加準(zhǔn)確合理，但操作過(guò)程復(fù)雜，數(shù)據(jù)需求量大，需要強(qiáng)大的信息系統(tǒng)給予技術(shù)支持。

將作業(yè)成本法運(yùn)用于DRG病種成本核算，首先需要將某個(gè)DRG病種所需消耗的作業(yè)區(qū)分出來(lái)，其次將各種作業(yè)所消耗的醫(yī)療資源，如人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、其他商品服務(wù)費(fèi)等歸集到不同的作業(yè)中，從而計(jì)算出某個(gè)DRG病種所消耗的成本。

在公立醫(yī)院成本管理中，以上兩種方法可以單獨(dú)使用，也可以混合使用，在開(kāi)展臨床路徑管理的同時(shí)，將某些資源歸集到具體的作業(yè)并進(jìn)一步將作業(yè)歸集到DRG病種成本，這樣可以更加準(zhǔn)確的進(jìn)行成本管理和成本核算。

（六）業(yè)財(cái)融合，通過(guò)財(cái)務(wù)成本分析，完善醫(yī)療診斷規(guī)范，規(guī)范診療流程

財(cái)務(wù)部門(mén)不與患者直接接觸，因而對(duì)于臨床診療行為的認(rèn)知存在一定的局限性，在進(jìn)行成本管理時(shí)，借助醫(yī)院信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，打破財(cái)務(wù)與臨床業(yè)務(wù)科室的信息孤島，使財(cái)務(wù)部門(mén)與臨床業(yè)務(wù)部門(mén)相互配合，將財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)追溯到實(shí)際醫(yī)療業(yè)務(wù)中，實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)融合。

實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)融合后，充分利用DRG支付方式帶來(lái)的盈虧平衡點(diǎn)，不斷完善臨床診療路徑，提高診療效率，完善醫(yī)療診斷規(guī)范，規(guī)范診療流程。一方面給公立醫(yī)院臨床醫(yī)生工作減壓，避免過(guò)度醫(yī)療行為，另一方面給患者減輕經(jīng)濟(jì)壓力，減少過(guò)度醫(yī)療帶來(lái)的并發(fā)癥。

結(jié)語(yǔ)

綜上所述，DRG支付方式必將推動(dòng)公立醫(yī)院重視成本核算，提高運(yùn)營(yíng)管理質(zhì)量，優(yōu)化支付結(jié)構(gòu)。同時(shí)，公立醫(yī)院將在成本核算過(guò)程中更加重視績(jī)效管理，提升醫(yī)療服務(wù)能力、服務(wù)效率和服務(wù)安全，從病案角度不斷優(yōu)化臨床路徑，加強(qiáng)臨床病種研究與病征研究，精細(xì)化進(jìn)行DRG分類(lèi)。臨床醫(yī)生將在重視疾病診療的同時(shí)重視該病種在DRG支付方式下的成本核算，對(duì)病案書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量管控更加嚴(yán)格，重視診療行為的規(guī)范性，長(zhǎng)此以往，必將推動(dòng)公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)步入新的發(fā)展征程，大大提高患者的就醫(yī)水平。

國(guó)家推廣DRG這種國(guó)際上較為先進(jìn)的醫(yī)保支付及管理工具，兼顧病人、醫(yī)院、醫(yī)保等各方面利益，也有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)降低成本和提升服務(wù)質(zhì)量的積極性，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制轉(zhuǎn)換。