李哲，盛鳳

天津市第五中心醫(yī)院全面質(zhì)量管理科，天津 300450

隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)水平能力之間的競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，運(yùn)用質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)和完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理體系成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身質(zhì)量管理工作的首要任務(wù)。 現(xiàn)今全球知名的質(zhì)量管理獎(jiǎng)有美國(guó)的Malcolm Baldrige 國(guó)家質(zhì)量獎(jiǎng)、 日本 Edward Deming 質(zhì)量獎(jiǎng)和歐洲的ISO9000 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]。美國(guó)的馬爾科姆·波多里奇國(guó)家質(zhì)量獎(jiǎng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)旨在建立質(zhì)量改進(jìn)模式和理念，認(rèn)同質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃和改進(jìn)措施。

Malcolm Baldrige 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)適用于評(píng)估組織和機(jī)構(gòu)的質(zhì)量管理體系、診斷質(zhì)量管理問(wèn)題，而ISO9000 通過(guò)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的提出各項(xiàng)要求來(lái)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量管理體系。 因此兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之間形成了很好的互補(bǔ)作用，將兩個(gè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有效結(jié)合并應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理體系，可以做到取長(zhǎng)補(bǔ)短、相得益彰的效果[2]。 本項(xiàng)目嘗試建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理體系的模板，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在質(zhì)量管理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并加以改進(jìn)提供行之有效的方法，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理體系，提升醫(yī)院質(zhì)量管理水平，國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核成績(jī)顯示，醫(yī)院整體工作效率、患者滿(mǎn)意度、醫(yī)護(hù)人員滿(mǎn)意度逐年提升。

1 比較Malcolm Baldrige 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和ISO9000 標(biāo)準(zhǔn)

1.1 Malcolm Baldrige 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

目前國(guó)內(nèi)很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都已建立了質(zhì)量管理體系，引用了 ISO9000、PDCA、 平衡計(jì)分卡、 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（continuous quality improvement, CQI）、全面質(zhì)量管理等體系或方法[3]。在長(zhǎng)期的實(shí)踐過(guò)程中，這些體系或方法的有效性和適用性也得到了證明。但從醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體發(fā)展和健全全面質(zhì)量管理體系的角度來(lái)講，將這些管理工具和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)疊加在一起并不一定會(huì)收到 “1+1=2” 的效果，甚至可能會(huì)出現(xiàn)“1+1＜2”的效果。目前國(guó)內(nèi)很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都面臨這種困境，本研究提出通過(guò)構(gòu)建系統(tǒng)的集成模板， 最終目的是達(dá)到 “1+1＞2” 的效果[4]。 Malcolm Baldrige 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)由11 個(gè)核心理念構(gòu)成，其目的是建立科學(xué)合理的機(jī)構(gòu)質(zhì)量改進(jìn)觀(guān)念，認(rèn)同機(jī)構(gòu)質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程同時(shí)正確的傳遞改進(jìn)信息， 目前已在世界范圍得到認(rèn)可。 Malcolm Baldrige 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可以做為醫(yī)院質(zhì)量管理的通用模板，成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理中績(jī)效考核和業(yè)務(wù)流程的改進(jìn)工具，能更好地處理醫(yī)務(wù)人員關(guān)系、提高員工的工作效率、改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量管理[5]。

1.2 ISO9000

ISO9000 標(biāo)準(zhǔn)是由國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織制定和發(fā)布的具有通用性和代表性的對(duì)于評(píng)價(jià)組織或機(jī)構(gòu)的質(zhì)量管理體系的要求和指南。 ISO9000 標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)了發(fā)達(dá)國(guó)家先進(jìn)企業(yè)和機(jī)構(gòu)在質(zhì)量管理過(guò)程中所長(zhǎng)期積累的寶貴的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，具有合理性、有效性、科學(xué)性和社會(huì)性等特點(diǎn)。組織或機(jī)構(gòu)建立質(zhì)量管理體系并申請(qǐng)認(rèn)證是通常使用 ISO9000 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，2015 版 ISO9000 標(biāo)準(zhǔn)明確了適用于所有產(chǎn)品和所有產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域，也適用了各類(lèi)組織和機(jī)構(gòu)[6]。 所以通過(guò)ISO9000 質(zhì)量認(rèn)證已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)水平的迫切需要。依據(jù)ISO9000 標(biāo)準(zhǔn)建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理體系，有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)明晰各部門(mén)職責(zé)，提升管理能力，提高醫(yī)療服務(wù)和技術(shù)水平，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。

1.3 Malcolm Baldrige 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和ISO9000 標(biāo)準(zhǔn)的比較研究

Malcolm Baldrige 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的主要特點(diǎn)是： ①重視醫(yī)院績(jī)效，包括患者滿(mǎn)意度、運(yùn)營(yíng)效率指標(biāo)、人力資源狀況等； ②突出數(shù)據(jù)分析在實(shí)現(xiàn)目標(biāo)過(guò)程中的重要性；③有較強(qiáng)的適應(yīng)性， 標(biāo)準(zhǔn)更加注重結(jié)果而非過(guò)程或工具；④支持以目標(biāo)為導(dǎo)向的研究分析[7]。 由此可見(jiàn)，Malcolm Baldrige 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)由一系列評(píng)價(jià)準(zhǔn)則組成， 適用于對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理體系的評(píng)估和對(duì)質(zhì)量管理問(wèn)題的診斷，而ISO9000 則是通過(guò)對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理體系提出各項(xiàng)要求來(lái)規(guī)范和完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系[8]，因此，ISO9000 和Malcolm Baldrige 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有很好的互補(bǔ)性， 將二者有機(jī)結(jié)合并應(yīng)用于醫(yī)院的質(zhì)量管理體系建設(shè)中，取得“1+1＞2”的效果。

2 基于 Malcolm Baldrige 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的 7 大要素和ISO9000 標(biāo)準(zhǔn)的28 個(gè)管理方位構(gòu)建評(píng)估模板

基于上述分析， 結(jié)合ISO9000 與Malcolm Baldrige評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)量管理體系（見(jiàn)圖1）診斷和改進(jìn)的系統(tǒng)性模板（見(jiàn)圖 2）。 在系統(tǒng)模板中，將 Malcolm Baldrige 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的7 個(gè)方面19 個(gè)條款做為對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理體系進(jìn)行分析和診斷的指標(biāo)，將ISO900028 個(gè)管理標(biāo)準(zhǔn)做為具體落實(shí)質(zhì)量管理體系改進(jìn)的各項(xiàng)環(huán)節(jié)。

圖1 Malcolm Baldrige 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)量管理體系

圖2 構(gòu)建Malcolm Baldrige 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和ISO9000 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)模板

Malcolm Baldrige 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的7 大項(xiàng)分別為： 領(lǐng)導(dǎo)作用、戰(zhàn)略規(guī)劃、關(guān)注患者和醫(yī)療市場(chǎng)、測(cè)量分析和知識(shí)管理、關(guān)注員工、過(guò)程管理、組織管理，7 大項(xiàng)下分為19個(gè)條款，分別為：組織和領(lǐng)導(dǎo)、社會(huì)責(zé)任、戰(zhàn)略制定、戰(zhàn)略部署、患者和市場(chǎng)的了解、患者滿(mǎn)意度、組織績(jī)效分析、信息管理、組織架構(gòu)、員工激勵(lì)、員工滿(mǎn)意度、創(chuàng)造價(jià)值的過(guò)程、支持過(guò)程、以患者為中心的結(jié)果、產(chǎn)品和服務(wù)結(jié)果、財(cái)務(wù)和市場(chǎng)結(jié)果、人力資源結(jié)果、組織有效性結(jié)果、監(jiān)督和社會(huì)責(zé)任結(jié)果[9]。

在進(jìn)行醫(yī)院質(zhì)量管理體系評(píng)估的過(guò)程中，首先要按照Malcolm Baldrige 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的19 項(xiàng)細(xì)則詳細(xì)了解醫(yī)院質(zhì)量管理的現(xiàn)狀，然后按照細(xì)則評(píng)分，通過(guò)對(duì)Malcolm Baldrige 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和ISO9000 標(biāo)準(zhǔn)中各條款細(xì)則之間的關(guān)聯(lián)進(jìn)行根因分析，最后還要按照醫(yī)院5 年發(fā)展規(guī)劃、學(xué)科發(fā)展規(guī)劃等撰寫(xiě)醫(yī)院質(zhì)量管理體系改進(jìn)報(bào)告[10]， 參照ISO9000 標(biāo)準(zhǔn)要求，實(shí)施具體的質(zhì)量體系改進(jìn)計(jì)劃和改進(jìn)措施， 后續(xù)對(duì)質(zhì)量體系改進(jìn)措施進(jìn)行PDCA 循環(huán)[11]，不斷優(yōu)化和完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系。

圖2 的數(shù)據(jù)矩陣圖顯示的是Malcolm Baldrige 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和 ISO9000 之間的相關(guān)性， 數(shù)字是對(duì) Malcolm Baldrige 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和ISO9000 標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行了量化，分別為：9 代表具有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性、5 代表一般關(guān)聯(lián)、3 代表弱關(guān)聯(lián)、0 代表無(wú)關(guān)聯(lián)性[12-13]。

3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理體系改進(jìn)分析

Malcolm Baldrige 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是由一套完整的評(píng)價(jià)條款和細(xì)則組成，被用于評(píng)估組織或機(jī)構(gòu)的質(zhì)量管理體系和診斷質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題，而ISO9000 通過(guò)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量管理體系提出各項(xiàng)要求來(lái)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量管理體系。 因此ISO9000 和Malcolm Baldrige 標(biāo)準(zhǔn)具有很好的互補(bǔ)性，將兩者有效的結(jié)合在一起并應(yīng)用于醫(yī)院質(zhì)量管理體系，可以做到取長(zhǎng)補(bǔ)短、相得益彰的效果[14]。 將ISO9000 標(biāo)準(zhǔn)和“卓越績(jī)效模式”的管理模式相結(jié)合，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理體系的模板，在利用該模板對(duì)3 家規(guī)模相同的醫(yī)院進(jìn)行矩陣分析后，得到了7 大項(xiàng)19 個(gè)條款的關(guān)聯(lián)性分值，從圖2 的數(shù)據(jù)可以看出，本院在患者滿(mǎn)意度、產(chǎn)品和服務(wù)結(jié)果、人力資源結(jié)果等方面還有很大的改進(jìn)和提升空間，為本院改進(jìn)和完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系奠定了基礎(chǔ)，也為本院在制訂今后的發(fā)展戰(zhàn)略提供了可量化的參考依據(jù)，同時(shí)也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在質(zhì)量管理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并加以改進(jìn)提供了行之有效的分析方法[15]，2018—2021 年的國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核成績(jī)，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、運(yùn)營(yíng)效率指標(biāo)、持續(xù)發(fā)展指標(biāo)、滿(mǎn)意度指標(biāo)四大維度指標(biāo)得分逐年提高，最終使醫(yī)院獲得了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

4 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及改進(jìn)建議

4.1 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題

①醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)管理是現(xiàn)階段醫(yī)院質(zhì)量管理體系中重要的組成部分，目前醫(yī)療資源配置欠合理、效率不高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)管理手段欠完善，與世界發(fā)達(dá)國(guó)家比較在科學(xué)制訂預(yù)算、全成本核算等方面還有較大差距，將是目前乃至今后一段時(shí)間制約醫(yī)院質(zhì)量管理體系的難點(diǎn)之一。

②醫(yī)院的質(zhì)量管理與人力資源管理關(guān)系密切，通過(guò)Malcolm Baldrige 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和ISO9000 標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建的評(píng)估模板量化后結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院在人力資源管理方面仍有進(jìn)步空間，人力資源配置不足，培訓(xùn)制度尚不完善，對(duì)員工的系統(tǒng)性崗位培訓(xùn)不足；激勵(lì)機(jī)制不完善，績(jī)效分配體系仍需進(jìn)一步完善等。

③信息化程度有待提高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理過(guò)程中的絕大多數(shù)數(shù)據(jù)來(lái)源于醫(yī)院的信息化平臺(tái)，目前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)仍存在較大的進(jìn)步空間，醫(yī)院的信息系統(tǒng)水平等級(jí)不高，在對(duì)數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)提取和統(tǒng)計(jì)方面仍然存在一定的滯后性， 本院目前信息化等級(jí)為4 級(jí)，國(guó)家最高等級(jí)為8 級(jí)，仍有很大的進(jìn)步空間。

④員工滿(mǎn)意度是Malcolm Baldrige 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中一個(gè)非常重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)， 在2018—2021 年的國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核成績(jī)中，醫(yī)院的員工滿(mǎn)意度得分一直處于中游水平， 在員工滿(mǎn)意度調(diào)查的幾個(gè)考核維度中，員工對(duì)于薪酬待遇、個(gè)人發(fā)展空間、工作壓力、工作環(huán)境等方面欠滿(mǎn)意。

4.2 改進(jìn)建議

4.2.1 運(yùn)營(yíng)管理 從領(lǐng)導(dǎo)層加強(qiáng)對(duì)運(yùn)營(yíng)管理的重視程度，持續(xù)關(guān)注醫(yī)院的服務(wù)效率和經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益，構(gòu)建科學(xué)合理的績(jī)效考核和績(jī)效分配體系，在醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展目標(biāo)同運(yùn)營(yíng)目標(biāo)、患者需求及內(nèi)部業(yè)務(wù)之間尋找平衡點(diǎn)，并將醫(yī)院發(fā)展的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)做為系統(tǒng)的運(yùn)營(yíng)效率指標(biāo)加以轉(zhuǎn)化。

4.2.2 人力資源管理 樹(shù)立正確的用人觀(guān)，制訂醫(yī)院人才招標(biāo)與引進(jìn)規(guī)劃，建立擇優(yōu)選人機(jī)制，完善員工激勵(lì)機(jī)制和薪酬體系，不斷優(yōu)化績(jī)效考評(píng)體系。

4.2.3 信息化管理 建設(shè)數(shù)字化醫(yī)院， 加大對(duì)醫(yī)院信息化建設(shè)的資金投入， 不斷更新完善信息化硬件軟件，完善網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)建設(shè)，及時(shí)提供準(zhǔn)確、全面的績(jī)效信息數(shù)據(jù)，以此作為醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)及改進(jìn)的基礎(chǔ)。

4.2.4 關(guān)注員工滿(mǎn)意度 加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)， 為職工營(yíng)造舒心的工作環(huán)境， 人事部門(mén)做好職工的職業(yè)規(guī)劃，黨委、工會(huì)、團(tuán)委等群團(tuán)組織通過(guò)職代會(huì)、支部座談會(huì)、院長(zhǎng)信箱等多渠道多角度及時(shí)關(guān)注員工訴求，暢通員工與醫(yī)院之間的溝通渠道，及時(shí)關(guān)注并解決員工提出的意見(jiàn)和建議。

5 結(jié)論

通過(guò)對(duì)ISO9000 標(biāo)準(zhǔn)的5 大方面要求28 個(gè)管理方位和Malcolm Baldrige 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的七大項(xiàng)19 個(gè)條款進(jìn)行關(guān)聯(lián)性的矩陣分析，得到量化結(jié)果，并通過(guò)同規(guī)模同級(jí)別的醫(yī)院之間進(jìn)行對(duì)比分析，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量管理體系中存在的問(wèn)題并加以改進(jìn)，以期不斷優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理體系，為醫(yī)院制訂行之有效的發(fā)展戰(zhàn)略提供以數(shù)據(jù)支撐的可靠參考依據(jù)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。