劉丹，孫愛峰

1.白城中心醫(yī)院護(hù)理部，吉林白城 137000；2.白城市衛(wèi)生急救中心，吉林白城 137000

隨著中國老齡化程度的逐步加劇以及計劃生育帶來的家庭結(jié)構(gòu)和功能的改變， 養(yǎng)老壓力開始向社會轉(zhuǎn)移，長期護(hù)理服務(wù)逐漸為人們所接受，也成為全球社會共識。 長期護(hù)理是在較長時期內(nèi)，為患有慢性病或功能性損傷的人（一般指老年人）提供的持續(xù)性護(hù)理服務(wù)。研究顯示，高齡、重度失能、有家屬照護(hù)、有職工醫(yī)保的老年人更傾向于選擇機(jī)構(gòu)護(hù)理[1]。 應(yīng)積極探索和建立獨立的長期護(hù)理服務(wù)體系及其質(zhì)量監(jiān)督管理體系，通過兩個體系的有效運行，不斷提高長期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，從而解決家庭和社會養(yǎng)老問題。 丁可蒙[2]應(yīng)用層次分析法和模糊綜合評價法評價某市長期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，結(jié)果顯示該市長期護(hù)理服務(wù)總體水平一般， 具有較大的提升空間。本文應(yīng)用基于聯(lián)系數(shù)有效值建立長期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量綜合評價模型，為今后不同地區(qū)開展長期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價工作提供可借鑒的統(tǒng)計工具。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

長期護(hù)理服務(wù)評價指標(biāo)由5 個一級指標(biāo)和20 個二級指標(biāo)組成，評價等級包括較好、好、一般、差、較差；一級指標(biāo)包括有形性、保障性、響應(yīng)性、有效性、移情性，二級指標(biāo)包括服務(wù)規(guī)章制度可視化（X1）、服務(wù)設(shè)施適老化（X2）、服務(wù)設(shè)施智能化（X3）、服務(wù)人員服裝規(guī)范化（X4）、服務(wù)管理安全有效（X5）、服務(wù)人員數(shù)量充足（X6）、服務(wù)人員技能達(dá)標(biāo)（X7）、服務(wù)項目內(nèi)容齊全（X8）、處理突發(fā)狀況高效得當(dāng)（X9）、對老人需求及時回應(yīng)（X10）、根據(jù)身體狀況調(diào)整服務(wù)內(nèi)容（X11）、服務(wù)時間準(zhǔn)時可靠（X12）、滿足老人自我實現(xiàn)（X13）、身體狀況有所改善（X14）、滿足老人尊重需求（X15）、老人滿意度較高（X16）、提供個性化服務(wù) （X17）、 提供個別化關(guān)心 （X18）、 服務(wù)人員細(xì)致耐心（X19）、服務(wù)人員有禮貌（X20），每個二級指標(biāo)與一級指標(biāo)的對應(yīng)關(guān)系、權(quán)重系數(shù)和評價數(shù)據(jù)（為某市采用問卷法對享受居家養(yǎng)老服務(wù)居民的調(diào)查結(jié)果）[2]見表1。

表1 某市長期護(hù)理服務(wù)評價指標(biāo)及評價數(shù)據(jù)

1.2 統(tǒng)計方法

應(yīng)用基于聯(lián)系數(shù)的有效值和置信度[3-4]評價某市長期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，數(shù)據(jù)計算應(yīng)用Excel 2003 完成。 其基本步驟為：

1.2.1 建立二級評價指標(biāo)的五元聯(lián)系數(shù) 根據(jù)集對分析原理，將較好、好、一般、差、較差對應(yīng)的構(gòu)成比分別作為五元聯(lián)系數(shù)的同部a、偏同部b、異部c、偏反部d、反部e，構(gòu)造用于評價長期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的二級指標(biāo)m 的結(jié)構(gòu)函數(shù) um=am+bmi+cmj+dmk+eml，其中 i、j、k、l 分別表示同部a、偏同部b、異部c、偏反部d、反部e的系數(shù)，且 i、j、k 在[1，-1]之間三等分等范圍取值，l=-1，am+bm+cm+dm+em=1。

1.2.2 計算一級指標(biāo)和合計加權(quán)五元聯(lián)系數(shù) 按照公式un=∑Wm.um=an+bni+cnj+dnk+enl 計算5 個一級指標(biāo)和合計加權(quán)五元聯(lián)系數(shù)，其中an+bn+cb+dn+en=1，ΣWm=1。

1.2.3 計算一級指標(biāo)五元聯(lián)系數(shù)的有效值并排序 令i、j、k 為取值范圍的最大值、中間值和最小值，分別計算不同情形下的聯(lián)系數(shù)有效值，分別按照有效值大小進(jìn)行排序。

1.2.4 一級指標(biāo)和總體長期護(hù)理服務(wù)的等級判定 應(yīng)用基于聯(lián)系數(shù)的置信度準(zhǔn)則[3]判定該市一級指標(biāo)和總體長期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量等級，置信度λ∈[0.5，0.7]。

2 結(jié)果

2.1 計算一級指標(biāo)和總體的加權(quán)五元聯(lián)系數(shù)

依據(jù)準(zhǔn)則分別建立二級指標(biāo)的五元聯(lián)系數(shù)，按照公式分別計算一級指標(biāo)的加權(quán)五元聯(lián)系數(shù)，見表2。

表2 某市長期護(hù)理服務(wù)一級指標(biāo)和總體的加權(quán)五元聯(lián)系數(shù)

2.2 長期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的綜合評價

令 i、j、k 為取值范圍的最大值（i=1，j=1/3、k=-1/3）、中間值（i=2/3，j=0、k=-2/3）和最小值（i=1/3，j=-1/3、k=-1），分別計算不同情形下的聯(lián)系數(shù)有效值，按照大小排序結(jié)果均為響應(yīng)性＞有效性＞移情性＞保障性＞有形性，見表3。

2.3 判定長期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的等級

置信度在[0.5，0.7]取值時，響應(yīng)性處于“好”等級，移情性和保障性均處于“一般”等級，有效性處于“好”或“一般”等級，有形性處于“一般”或“差”等級，總體長期服務(wù)質(zhì)量處于“一般”或“好”等級，由于置信度越大評價結(jié)果越穩(wěn)妥，故總體長期服務(wù)質(zhì)量以判定為處于“一般”等級為宜，見表4。

表4 某市長期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量等級的定性判定結(jié)果

3 討論

人口老齡化進(jìn)程加速，家庭小型化、空巢化的背景趨勢下應(yīng)加強(qiáng)失能老人長期護(hù)理保障[5]。 黨的二十大報告明確提出[6]，實施積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略，發(fā)展養(yǎng)老事業(yè)和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，優(yōu)化獨居老人服務(wù)，推動實現(xiàn)全體老年人享有基本養(yǎng)老服務(wù)。要實現(xiàn)這個目標(biāo)，必須為老年人提供長期護(hù)理服務(wù)，必須建立適合中國實際的長期護(hù)理服務(wù)體系及其質(zhì)量監(jiān)督管理體系，這是“健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次社會保障體系”[6]的有機(jī)組成部分。目前中國試點地區(qū)城鎮(zhèn)職工長期護(hù)理保險制度框架基本形成，在一定程度上改善了重度失能老人的照護(hù)問題，保障體系尚不健全[7]；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合背景下的長期護(hù)理保險制度還存在專業(yè)人才缺乏、資金不足、基礎(chǔ)設(shè)施不完善、兩者融合度不夠等現(xiàn)實問題[8]。 我國現(xiàn)有失能老人4 000 多萬，應(yīng)加強(qiáng)失能老人長期護(hù)理保障[9]；馮善偉[10]提出了關(guān)于中國長期護(hù)理保險制度短期、中期和長期發(fā)展目標(biāo)的政策建議。要借鑒其他國家長期護(hù)理保險制度和長期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量管理中的經(jīng)驗和教訓(xùn)[11-13]，構(gòu)建具有中國特色的長期護(hù)理保險制度、長期護(hù)理服務(wù)體系和質(zhì)量管理體系。 在長期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量管理過程中，應(yīng)探索并建立適合新時代發(fā)展的質(zhì)量評價指標(biāo)體系，選擇適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計方法進(jìn)行綜合評價， 根據(jù)評價結(jié)果發(fā)現(xiàn)長期護(hù)理服務(wù)中存在的問題，以采取針對性措施，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，同時也為中國長期護(hù)理保險制度的試點和正式實施提供數(shù)據(jù)支撐基礎(chǔ)。

本研究應(yīng)用基于五元聯(lián)系數(shù)的有效值對表1 資料中的長期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量一級評價指標(biāo)進(jìn)行排序，i、j、k為取值范圍的最大值、中間值和最小值時所得長期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的排序結(jié)果均為響應(yīng)性＞有效性＞移情性＞保障性＞有形性；同時，應(yīng)用基于聯(lián)系數(shù)置信度還可對一級指標(biāo)進(jìn)行定性評價，即置信度在[0.5，0.7]取值時，響應(yīng)性處于“好”等級，移情性和保障性均處于“一般”等級，有效性處于“好”或“一般”等級，有形性處于“一般”或“差”等級，總體長期服務(wù)質(zhì)量處于“一般”或“好”等級，由于置信度越大評價結(jié)果越穩(wěn)妥，故總體長期服務(wù)質(zhì)量以判定為處于“一般”等級為宜，不論是排序還是等級定性判定與丁可蒙[2]研究結(jié)果完全相同。

盡管應(yīng)用基于聯(lián)系數(shù)有效值和置信度評價該市長期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量一級指標(biāo)的排序和等級定性判定結(jié)果與應(yīng)用層次分析法和模糊綜合評價法完全相同，但是前者具有顯著的優(yōu)越性。由表3 根據(jù)聯(lián)系數(shù)有效值判定一級指標(biāo)排序結(jié)果可知，每個指標(biāo)的有效值是處于動態(tài)變化的，有形性有效值的范圍為[-0.34，0.11]，保障性有效值的范圍為 [-0.23，0.30]， 響應(yīng)性有效值取值范圍為[0.48，0.83]，有效性有效值取值范圍為[0.09，0.58]，移情性有效值取值范圍為[-0.02，0.45]，當(dāng)五元聯(lián)系數(shù)偏同部b、 異部 c、 偏反部 d 系數(shù) i、j、k 非同為 2.2 項下取最大值、中間值和最小值時，其排序會發(fā)生變化，說明在系統(tǒng)內(nèi)部影響因素不變的情況下，長期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量處于動態(tài)變化過程之中，這需要采取措施，維持當(dāng)不確定度系數(shù)（即五元聯(lián)系數(shù)的 i、j、k）取最大值時的有效值，只有這樣才能保證長期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量處于最佳狀態(tài)；由于該市長期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量處于一般水平，對有形性、保障性和移情性及其對應(yīng)二級指標(biāo)的缺陷進(jìn)行修正，通過大刀闊斧變革系統(tǒng)內(nèi)部影響因素，打破系統(tǒng)的穩(wěn)定性，促進(jìn)“較差、差、一般、好、較好”等級百分比逐級向好前移，逐步提高長期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。由表4 基于聯(lián)系數(shù)置信度判定的一級指標(biāo)和總體長期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的定性等級結(jié)果可知，不論置信度取[0.5，0.7]內(nèi)的任何值，響應(yīng)性、移情性和保障性均處于同一等級，有效性、有形性和總體長期服務(wù)質(zhì)量的等級處于動態(tài)變化之中，故在利用聯(lián)系置信度對長期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行定性評價時，要合理確定置信度，科學(xué)解釋定性判斷結(jié)果，為制訂和完善相關(guān)措施提供參考。可見，本研究所得結(jié)果較層次分析法和模糊綜合評價法更可指導(dǎo)不同地區(qū)采取得力措施提高長期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，所得結(jié)論更為可靠，更具科學(xué)性和客觀性。

值得一提的是，對于計算得到的一級指標(biāo)和總體的加權(quán)五元聯(lián)系數(shù)，應(yīng)計算基于聯(lián)系數(shù)的偏聯(lián)系數(shù)和鄰聯(lián)系數(shù)[14-15]，進(jìn)一步分析長期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的發(fā)展趨勢；當(dāng)出現(xiàn)不能計算偏聯(lián)系數(shù)、鄰聯(lián)系數(shù)的數(shù)學(xué)問題時，可計算半偏聯(lián)系數(shù)[16]、減法全鄰聯(lián)系數(shù)[17]，為長期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量發(fā)展趨勢分析提供新路徑。

綜上所述，當(dāng)前該市長期護(hù)理服務(wù)總體處于一般水平，應(yīng)針對等級和排序較低指標(biāo)采取措施，不斷提高長期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。應(yīng)用聯(lián)系數(shù)有效值和置信度可動態(tài)對長期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行定量評價和定性評價，值得進(jìn)一步研究。