陳麗艷 ，白玉靜 ，蘇剛 ，王燕 ，李文靜 ，俎英杰

1.濟南市第四人民醫(yī)院護理部，山東濟南 250031；2.山東省護理學會，山東濟南 250000

基于研究的護理實踐可以改善患者的臨床預后[1]，而護士在加強護理研究能力后有助于增強護士的權能，減少臨床護理中隨意和傳統(tǒng)行動的使用，有利于進一步制定科學的護理模式和護理標準，提高護理質量[2-3]。 大樣本研究指出[4]，我國護士的科研參與率，包括科研項目、科研出勤率、論文發(fā)表率和專利分別為4.1%、7.9%、5.4%和2.0%)，其自我評價的科研技能非常低。 成果導向教育（Outcome-based education,OBE）[5]被定義為“明確關注和組織教育系統(tǒng)中的一切，圍繞所有學生在學習體驗結束時能夠成功完成的基本內容。精益管理最初是由豐田公司開發(fā)的一種管理理念，后來擴展到包括醫(yī)療在內的服務行業(yè)[6]。或可在醫(yī)學科研領域，采用精益管理概念，改善工作流程，提高工作效率和成果質量。本研究分析科研課題精益管理模式下的成果導向教育對提高培養(yǎng)護士的科研能力效果， 對此， 選擇2019 年12 月—2021 年12 月在濟南市第四人民醫(yī)院工作并參與醫(yī)院護理科研人才培養(yǎng)計劃的護士48 名為研究對象， 開展研究，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取于本院工作并參與醫(yī)院護理科研人才培養(yǎng)計劃的護士48 名作為研究對象，其中女45 名，男3 名；年齡 24~35 歲，平均（27.14±3.05）歲；護齡 2~10 年，平均（4.86±2.74）年；護師 30 名，主管護師 18 名；本科 42 名，碩士 6 名（含在讀 2 名）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①處于臨床一線工作，直接和患者接觸的臨床科室在職護士；②具有護士執(zhí)業(yè)證書；③從事臨床護理工作時間滿2 年；④第一學歷為本科以上，至少取得學士學位；⑤自愿參加該次培養(yǎng)計劃的調查研究。

排除標準：①中途退出者；②未完成該培養(yǎng)計劃項目者。

1.3 方法

1.3.1 成果導向教育 （1）組建臨床護理科研培訓項目專業(yè)小組。 以醫(yī)院護理部主任作為小組組長。 配有副組長兩名，均為科室護士長，具有副主任護師及以上職稱。主要負責統(tǒng)籌和協(xié)調科研培訓項目的具體實施。配有院內指導老師6 名，學歷本科以上，均具有副主任護師及以上職稱，至少在核心期刊以第一作者發(fā)表學術論文3篇，且至少主持1 項市級及以上科研課題。 院外特聘指導老師6 名，學歷碩士以上，中級以上職稱，至少在核心期刊以第一作者發(fā)表學術論文5 篇，且至少主持1 項省級及以上科研課題。指導老師主要負責對學員進行護理科研能力的培養(yǎng)。 （2）設計護理科研培訓 OBE 方案。 基于OBE 理念的護理科研培訓課程設計是基于實現什么樣培訓目標成果、如何選擇有助于實現這些目標的學習經驗、如何組織學習經驗以進行有效教學培訓，以及如何評估學習經驗的有效性等4 方面來進行。①培訓成果目標設計。 OBE 模式重點是關注培訓對象護理科研能力的產出和科研核心能力的提升。護理科研的個人核心能力是開展護理科研活動并達到目標成果的前提，包括科研動機、科研思維、文獻查閱能力、科研實踐能力、論文寫作能力和科研課題設計能力。 首先，由指導老師對納入研究的培訓對象科研素質和能力進行評估摸底。根據培訓對象的科研素質和能力水平，充分了解培訓對象在提升自身科研素質和能力的具體想法和要求，結合醫(yī)院自身條件。 研究確定本次護理科研培訓OBE 成果目標： 針對護士科研素質， 可采取專家輔導+政策支持形式，調動護理科研活動心理積極性，在科研問題探究方面，可配合網絡課程強化知識+實踐訓練，引導護士在臨床經驗總結中結合相關國內外研究報道，提出可行科研問題；針對護士文獻差異能力，采取專家輔導+網絡課程強化知識+操作訓練，培養(yǎng)護士文獻中英文檢索、閱讀能力，其后開展專家輔導+網絡課程強化知識+實踐訓練方案，培養(yǎng)護理臨床和科研課題的設計能力，并就統(tǒng)計學分析技術、研究課題實施方法及臨床科研表達、溝通能力定向培養(yǎng)；針對護理科研論文寫作，采取專家輔導+網絡課程強化知識+實踐訓練方案， 指導掌握規(guī)范護理專業(yè)論文撰寫、學術期刊發(fā)表能力，并明確護理科研項目基金標書寫作、申報規(guī)范內容及流程，采取專家輔導+網絡課程強化知識+實踐訓練方案， 培養(yǎng)護士自身護理技能知識創(chuàng)新、專利轉化能力。②護理科研OBE 具體培訓內容。根據本次護理科研培訓OBE 成果目標，結合個人特點和能力，在既往的護理科研教學策略和經驗基礎上創(chuàng)建護理科研OBE 培訓課程體系。 培訓課程內容包括理論課程和實踐培訓兩個部分。其中理論課程學習內容包括醫(yī)學科研誠信與倫理、 護理科研選題的技巧與策略、中/英文數據庫使用、文獻閱讀技巧與策略、文獻閱讀管理與文獻檢索技巧、 文獻管理軟件簡介及使用、常用護理研究課題設計方法、常用醫(yī)學統(tǒng)計學方法、各類護理論文的撰寫格式和方法、 護理科研課題的設計思路、護理專利的設計及轉化。 實踐培訓則是以培訓對象為主體核心，采用理論教學結合實踐操作訓練相結合的形式，將培訓理論課程轉換到實際的工作環(huán)境中，以便更好地達到和展示預期的培訓目標結果。 ③護理科研OBE 目標評估。 為了促進培訓過程和質量，評估應具有形成性和終結性功能。形成性評估旨在對培訓對象的成績產生反饋，以此建立他們的知識和技能。 總結性評估確保培訓對象達到最低標準并“適合實踐”，即對能力、適合實踐或晉升到更高能力級別的資格做出總體判斷。因此，在培訓過程中和結束后，采用考試、檔案、日志、課題報告多種方法的組合來進行綜合評估，并根據評估結果調整個人培訓課程策略。（3）護理科研培訓OBE 方案的具體實施。 ①理論課程學習先采取公共大課學習，再根據評估結果將培訓對象按照科研水平分為高、 中、低3 個小組，然后根據各組培訓對象自身特點和掌握的科研知識情況進行針對性授課。在課余時間也會針對個人弱項和想法安排相應的自學課程。 ②實踐培訓方面，每名培訓對象在指導老師指導下至少完成設計1 項護理類科研課題，撰寫1 篇護理相關綜述論文，在2 年護理科研培訓結束時至少在省級以上期刊發(fā)表與自己設計護理類課題相關論文1 篇。③指導老師每周對培訓對象上1 次理論課程，1.5 h/次。 每周安排線下自學課程2節(jié)，培訓對象自行安排時間學習并跟指導老師打卡。 每季度綜合評估培訓對象的理論課程學習掌握情況，根據個人評估結果調整個人自學課程。實踐培訓則由指導老師在科研課題選題便開始給予建議和指導，對培訓對象所選課題的新穎性、 科學性和可行性進行評估和指導。培訓對象在完成科研課題設計和研究進程，以及論文撰寫過程中要及時向指導老師匯報完成情況和遇到的困難，指導老師要及時進行幫助和指導。

1.3.2 精益管理模式 ①確定開展護理科研的價值。 護理科研投入的人力物力大、周期長，但長久發(fā)展對于醫(yī)院護理學科建設和整個醫(yī)院的發(fā)展是非常重要和必要的。護理科研培訓項目專業(yè)小組應明確護理科研培訓的價值，堅定信念，提升開展護理科研培訓主觀能動性和積極性。 ②創(chuàng)建整個護理科研培訓流程的價值流圖，以確定哪些部分是必要的，哪些是浪費的。明確任務目標、劃分責任，分階段有序推進，避免重復和浪費。③創(chuàng)建護理科研培訓流程，以確保流程中的離散活動根據最佳實踐進行調整和標準化。 ④建立拉動系統(tǒng)，其中每個活動都是前一步驟的產物。⑤在持續(xù)質量改進的循環(huán)中尋求最好的目標結果。

1.4 觀察指標

比較護士培訓前后護理研究能力自評問卷（Nursing ResearchAbilityofSelf-evaluationQuestionnaire,NRASQ）、科研素質問卷調查表評分差異；分析培訓前后護士科研成果發(fā)表變化。 評價工具：①NRASQ。 該問卷由潘銀河于2011 年制定， 旨在評估參與評測的護理人員在研究探索中掌握的知識、技能和經驗水平[7]。該量表問卷共有30 個項目，包括6 個維度：問題發(fā)現、文獻綜述、研究設計、研究實踐、數據處理和論文寫作。 每個項目得分為0~4 分。 NRASQ 總分在 0~120 分之間，分數越高，受試對象的研究能力越強。該量表的內容效度和結構效度被認為是可以接受的，Cronbach” s α 系數經論證后為0.861～0.966[8]。 ②自制科研素質問卷調查表。 旨在對參與評測的護理人員在科研能力和素養(yǎng)方面進行評估。共有10 個條目：對科研活動感興趣；認識科研重要性；對科研的方法和過程了解程度；是否熟悉正確收集、整理和分析資料的方法；是否經常翻閱醫(yī)學專業(yè)雜志和檢索相關文獻；經常參加科研學術活動和講座；參加過醫(yī)學護理相關科研設計；基本能進行課題設計；掌握醫(yī)學論文寫作技巧；對自己科研素質現狀滿意。每個條目從“完全不能做到”到“完全能做到”，分別計分0~4 分。量表總分分數越高，受試對象具備越好的科研能力和素養(yǎng)。 ③科研成果評估。 主要以撰寫論文數量和質量，以及相關護理科研產出為考核指標，用于評價研究對象將自身護理科研能力轉化為外在成果的情況。科研成果包括撰寫論文數量、發(fā)表的期刊論文（普通期刊、核心期刊、SCI論文）、個人獲得科研立項（醫(yī)院/市級、省部級、國家級）、個人專利。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數據處理， 符合正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，組間差異比較進行t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 培訓前后護士NRASQ 得分比較

培訓后NRASQ 量表6 個維度得分和總分均明顯高于培訓前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 培訓前后護士NRASQ 量表得分對比[()，分]

表1 培訓前后護士NRASQ 量表得分對比[()，分]

培訓后（n=48）t 值P 值8.05±1.42 8.459＜0.001述.76 13.74±1.90 10.379＜0.001研究設計6.57±1.17 11.32±1.65 16.269＜0.001研究實踐9.16±1.58 15.35±1.82 17.794＜0.001數據處理6.46±1.34 12.63±1.71 19.677＜0.001論文寫作 總分10.97±2.14 16.39±2.45 11.543＜0.001 50.74±6.02 77.24±8.26 17.963＜0.001

2.2 培訓前后護士科研素質問卷調查表得分比較

培訓后研究對象科研素質問卷調查量表總分明顯高于培訓前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 培訓前后科研素質問卷調查表得分對比[()，分]

表2 培訓前后科研素質問卷調查表得分對比[()，分]

時間科研素質問卷調查表培訓前（n=48）培訓后（n=48）t 值P 值144.92±22.75 237.44±28.59 17.544＜0.001

2.3 培訓前后護士科研成果數量變化分析

培訓后撰寫論文數量、發(fā)表的期刊論文數量、科研立項和個人專利均多于培訓前。 見表3。

表3 培訓前后護士科研成果數量變化分析

3 討論

護理不僅是一門科學或理論學科， 也是一種職業(yè)，其實踐應該基于證據。護士作為實踐中證據的最終使用者，越來越多地被期望參與護理相關的研究活動，以彌補護理研究與護理實踐之間的差距，并提高為患者提供的護理質量。 為了促進更多護士參與護理研究，從而幫助提高臨床實踐環(huán)境中的研究能力和循證實踐，迫切需要護士、護士管理者和領導以及醫(yī)療政策制定者更好地了解護理研究能力。護理研究能力是指個人在給定環(huán)境中開展護理研究活動所需的知識、技能和經驗，包括[9]：①系統(tǒng)回顧臨床經驗和文獻， 以確定可研究的問題，并開發(fā)與護理相關的創(chuàng)新研究問題；②收集、分析和解釋相關數據；③以這種方式積累的知識用于創(chuàng)造性地解決問題。

OBE 方法被描述為一種折衷的教育理念，可以使培訓學員在進入工作場所之前具備必要的技能和能力。OBE 強調并預先確定預期的學習成果，然后再進行課程設計、教學材料評估，以支持和促進預期成果[10]。 有研究報道，將OBE 理念應用于護理科研人才的培養(yǎng)，能夠全面增強護士的科研綜合素質和能力，提升護理科研項目成果的數量和質量[11]。 精益管理模式則是一套旨在提高質量和流程的組織原則、實踐和問題解決工具。 精益管理目前已經越來越多地應用于臨床醫(yī)療和醫(yī)院管理中，并取得了很好的效果[12-13]。對于醫(yī)學科研領域，有研究報道，精益管理模式能夠優(yōu)化醫(yī)院科研管理流程，提升醫(yī)院科研管理水平[14]。

本研究基于科研課題精益管理模式下的成果導向教育設計培訓計劃和方案，應用于對護士的科研綜合能力的培養(yǎng)實踐。 研究結果顯示， 培訓后NRASQ 量表6個維度分數和總分，以及科研素質問卷調查量表總分均明顯高于培訓前（P＜0.05）。 這表明培訓后護士的科研綜合能力得到明顯提升。以往對于護理科研培養(yǎng)往往流于表面， 只是簡單機械地進行常規(guī)課程教育和知識灌輸，學員學習積極性不高，且并未針對性制訂個性化培訓方案，缺乏理論和實踐相結合，因而學習效率也低下。而在本研究中，在基于結果的方法中，指導老師的角色轉變?yōu)轭檰?、導師和向導，其通過激發(fā)創(chuàng)造力、自學和批判性思維，成為學習的促進者。此外，指導老師必須關注教育的結果，而不僅僅是教學信息。而作為主體的培訓對象，則積極參與學習過程，而不是簡單地被動接受指導老師講課的信息。以學習者為中心的內容交付方法讓培訓對象有機會控制自己的學習，從而對自己的學習負責。 而通過精益管理，進一步優(yōu)化培訓流程，避免不必要時間和精力的浪費，因而，能夠更加有效地提升培訓學習效能。

科研成果產出是最終體現護士科研綜合能力的考核指標。 本研究中，培訓2 年期間培訓對象撰寫論文數量、發(fā)表的期刊論文數量、個人獲得科研立項和個人專利均要多于培訓前2 年內。以往科研綜合能力是臨床護士普遍欠缺的， 這也導致護士在科研成果上的產出有限。 OBE 是課程開發(fā)中的“向下設計”方法，其中心主題是學習結果，課程圍繞學習者實現“高階思維技能”而編制。這些技能使學習者能夠在各種設置和環(huán)境下精確地執(zhí)行。而在精益管理模式下，進一步促進OBE 培訓高效運作。從而對參與培訓護士的科研成果產出起到非常明顯的提升作用。

綜上所述，采用基于科研課題精益管理模式下的成果導向教育能夠有效提高培養(yǎng)護士的科研綜合能力，提高科研能力的個人轉化和科研成果產出，值得在醫(yī)療護理體系中推廣應用。