李曉慧，魏明陽(yáng)，張建斌

長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山西長(zhǎng)治 046000

對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言， 臨床實(shí)習(xí)是重要的學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)之一。通過(guò)臨床帶教，能夠讓醫(yī)學(xué)生逐步適應(yīng)臨床環(huán)境，有利于其將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐結(jié)合起來(lái)，使其充分理解理論知識(shí)，并提高其實(shí)踐能力，為日后臨床崗位工作奠定良好基礎(chǔ)[1]。神經(jīng)病學(xué)是研究中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)及骨骼肌疾病的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科， 內(nèi)容涉及面廣，較為復(fù)雜，會(huì)與其他學(xué)科產(chǎn)生交叉，臨床帶教難度較大[2]。以往在神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)生臨床帶教期間多采取問(wèn)題驅(qū)動(dòng)教學(xué)法（problem-based learning，PBL），雖然在教學(xué)上能夠獲得較好的效果，但卻對(duì)學(xué)生缺乏階段性及系統(tǒng)性評(píng)價(jià)，無(wú)法及時(shí)有效反饋學(xué)生學(xué)習(xí)狀態(tài)及學(xué)習(xí)成果[3]。迷你臨床演練評(píng)估 （Mini-clinical Evaluation Exercise，Mini-CEx）是一種住院醫(yī)師臨床評(píng)價(jià)工具，涉及病史采集、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、醫(yī)患溝通、組織效能以及整體評(píng)價(jià)，能夠?qū)W(xué)生進(jìn)行有效評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不足，并由帶教老師提供建議，逐步提高學(xué)生能力[4]。 本研究中，對(duì)2020 年7 月—2021 年6 月間在長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科完成臨床實(shí)習(xí)任務(wù)的40 名2016 級(jí)五年制本科學(xué)生采取了Mini-CEX 結(jié)合PBL 教學(xué)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將在本院神經(jīng)內(nèi)科完成臨床實(shí)習(xí)任務(wù)的2016 級(jí)五年制本科學(xué)生79 名，以隨機(jī)數(shù)表法分為研究組（n=40）與對(duì)照組（n=39）。 研究組中男 22 名，女 18 名；年齡 21~24 歲，平均（22.63±0.78）歲。 對(duì)照組中男 20 名，女 19名；年齡 21~24 歲，平均（22.42±0.68）歲。兩組實(shí)習(xí)生均為本科學(xué)歷，無(wú)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在性別、年齡等基本資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)帶教配合PBL 教學(xué)：①病例選取。課前，帶教老師根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科理論課程內(nèi)容選取典型病例，將病例信息與理論教學(xué)充分關(guān)聯(lián)，將案例作為教學(xué)基礎(chǔ)。 ②分組并設(shè)置問(wèn)題。 將學(xué)生分成21 個(gè)學(xué)習(xí)小組，每個(gè)小組挑選1 名實(shí)習(xí)生作為組長(zhǎng)， 負(fù)責(zé)管理小組，帶領(lǐng)小組成員開(kāi)展學(xué)習(xí)活動(dòng)，每組在神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)時(shí)間為2 周。 帶教老師根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科理論知識(shí)及病例設(shè)置課前問(wèn)題，讓學(xué)生自行探究問(wèn)題，通過(guò)文獻(xiàn)查閱、網(wǎng)絡(luò)資料調(diào)研等方式找到解決問(wèn)題的途徑。在小組組長(zhǎng)組織下進(jìn)行小組討論，組員各自發(fā)表觀點(diǎn)，然后由小組長(zhǎng)進(jìn)行歸納，每次指定1 名組員作為小組代表，代表小組在課堂上解答問(wèn)題。③理論教學(xué)。每周開(kāi)展2 次理論教學(xué)，先由帶教老師介紹大致內(nèi)容，再引入病例及課前問(wèn)題。 每個(gè)學(xué)習(xí)小組派出代表回答課前問(wèn)題，帶教老師在聽(tīng)取各小組代表回答后，對(duì)小組學(xué)習(xí)成果進(jìn)行詳細(xì)點(diǎn)評(píng)，指出學(xué)生回答過(guò)程中存在的問(wèn)題或漏洞，進(jìn)行細(xì)致講解，加深學(xué)生對(duì)于知識(shí)的理解，讓學(xué)生不斷完善知識(shí)結(jié)構(gòu)。 課程結(jié)束后將下次實(shí)踐課程相關(guān)資料及病例信息發(fā)放給學(xué)生，并針對(duì)實(shí)踐課程提出引導(dǎo)問(wèn)題， 讓學(xué)生課后繼續(xù)自主探究，展開(kāi)小組討論，并事先演練，做好充分準(zhǔn)備。 ④實(shí)踐教學(xué)。 帶教老師組織學(xué)生就診，指導(dǎo)學(xué)生如何與患者進(jìn)行有效溝通，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)學(xué)生神經(jīng)內(nèi)科疾病診斷、治療要點(diǎn)。鼓勵(lì)學(xué)生提出問(wèn)題，由帶教老師進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)解答，讓學(xué)生充分理解知識(shí)，并將理論與實(shí)踐聯(lián)系起來(lái)。 課后老師可提出與實(shí)踐課程相關(guān)的課后問(wèn)題，讓學(xué)生帶著問(wèn)題復(fù)習(xí)，進(jìn)一步鞏固，強(qiáng)化其自主學(xué)習(xí)能力。

研究組在上述基礎(chǔ)上實(shí)施Mini-CEX， 選擇4 名具備豐富臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的帶教老師對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行Mini-CEX 系統(tǒng)性培訓(xùn)，統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、反饋方式及教學(xué)過(guò)程中相關(guān)注意事項(xiàng)。 在日常實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)中實(shí)施Mini-CEX，讓學(xué)生獨(dú)立完成對(duì)患者的問(wèn)診、病史采集、體格檢查，輔助診斷及臨床診斷等完整的規(guī)范化診療過(guò)程。 每位實(shí)習(xí)生考核時(shí)間為20~30 min， 然后由帶教老師采取Mini-CEX 量表對(duì)學(xué)生進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括醫(yī)患溝通、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、溝通技能、組織效能及整體臨床勝任力，然后將分?jǐn)?shù)記錄下來(lái)，現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展5~10 min 面對(duì)面反饋指導(dǎo)，肯定學(xué)生學(xué)習(xí)成果，指出并糾正其存在的問(wèn)題。每次完成學(xué)習(xí)內(nèi)容后，小組先進(jìn)行總結(jié)，再由帶教老師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，協(xié)助學(xué)生理解內(nèi)容，讓學(xué)生發(fā)散思維，逐步提高其解決實(shí)際問(wèn)題的能力。

1.3 觀察指標(biāo)

在兩組實(shí)習(xí)生入科時(shí)及出科時(shí)分別進(jìn)行Mini-CEX評(píng)價(jià)，涉及7 個(gè)維度，包括病史采集、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、醫(yī)患溝通、組織效能及整體評(píng)價(jià)，為9 分制，分?jǐn)?shù)愈高說(shuō)明實(shí)習(xí)生技能愈優(yōu)[5]。在實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)對(duì)比兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)滿意度，教學(xué)滿意度以Likert 五級(jí)評(píng)分法評(píng)價(jià)，分別記為1~5 分，涉及教學(xué)條件、日常管理、職業(yè)道德、工作能力、教學(xué)態(tài)度、溝通交流、測(cè)試內(nèi)容、測(cè)評(píng)時(shí)間、測(cè)評(píng)方式以及能力提升等維度，總分超過(guò)30 分即視為滿意[6]，滿意度=滿意人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)分析以SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件開(kāi)展， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間差異比較以t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示， 組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)生Mini-CEX 評(píng)分比較

入科時(shí)，兩組實(shí)習(xí)生Mini-CEX 各項(xiàng)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出科時(shí)，兩組 Mini-CEX 各項(xiàng)評(píng)分較入科時(shí)均有提升，但研究組各項(xiàng)評(píng)分均要高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組實(shí)習(xí)生 Mini-CEX 評(píng)分對(duì)比[（），分]

表1 兩組實(shí)習(xí)生 Mini-CEX 評(píng)分對(duì)比[（），分]

組別研究組（n=40）對(duì)照組（n=39）t 值P 值病史采集入科時(shí) 出科時(shí)體格檢查入科時(shí) 出科時(shí)人文關(guān)懷入科時(shí) 出科時(shí)臨床判斷入科時(shí) 出科時(shí)4.41±0.82 4.45±0.87 0.208 0.836（7.41±1.67）*（6.33±1.42）*3.053 0.003 5.23±1.11 5.09±1.02 0.576 0.566（7.67±1.37）*（7.02±1.23）*2.289 0.032 4.26±0.81 4.18±0.75 0.449 0.654（7.85±1.45）*（7.19±1.18）*2.187 0.032 4.31±0.96 4.25±0.87 0.287 0.775（7.79±1.38）*（7.15±1.26）*2.124 0.037

續(xù)表1

2.2 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)滿意度情況比較

研究組教學(xué)滿意度為97.50%（39/40）；對(duì)照組教學(xué)滿意度為84.62%（33/39），研究組教學(xué)滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.059，P=0.044）。

3 討論

以往在神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)生帶教過(guò)程中多采取PBL 教學(xué)法，即以問(wèn)題為驅(qū)動(dòng)，將問(wèn)題貫穿于整個(gè)教學(xué)過(guò)程中，對(duì)學(xué)生進(jìn)行引導(dǎo)，鼓勵(lì)學(xué)生自主探究，將問(wèn)題、病例、理論及臨床實(shí)踐充分聯(lián)系起來(lái)， 形成良好的教學(xué)情境，讓學(xué)生更為形象地接收知識(shí)[7]。 上述教學(xué)方法雖然能夠發(fā)揮一定作用， 但缺乏對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)狀態(tài)的動(dòng)態(tài)性評(píng)價(jià)，不能及時(shí)有效地反映出學(xué)生學(xué)習(xí)成果，學(xué)生無(wú)法充分了解知識(shí)掌握情況，這在一定程度上會(huì)限制知識(shí)結(jié)構(gòu)完善及實(shí)踐能力培養(yǎng)[8]。

本研究中， 研究組在常規(guī)帶教及PBL 教學(xué)基礎(chǔ)上實(shí)施Mini-CEX，結(jié)果表明出科時(shí)，兩組Mini-CEX 各項(xiàng)評(píng)分較入科時(shí)均有提升，但研究組各項(xiàng)評(píng)分均要高于對(duì)照組（P＜0.05），與劉曉丹等[9]報(bào)道結(jié)果相似，說(shuō)明采取Mini-CEX 結(jié)合PBL 教學(xué)能夠進(jìn)一步提高學(xué)生能力。Mini-CEX 簡(jiǎn)單易行，不受場(chǎng)地及時(shí)間限制，考評(píng)時(shí)間較短，考核內(nèi)容較為全面，兼具教學(xué)及評(píng)估作用。通過(guò)定期Mini-CEX 測(cè)評(píng)能夠及時(shí)讓實(shí)習(xí)生了解自身薄弱環(huán)節(jié)，給予針對(duì)性指導(dǎo)，督促其強(qiáng)化自我學(xué)習(xí)能力，提高其自主探究能力[10]。 同時(shí)帶教老師也能夠根據(jù)反饋結(jié)果對(duì)教學(xué)活動(dòng)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，查漏補(bǔ)缺，讓臨床實(shí)踐教學(xué)更具側(cè)重點(diǎn)。在這個(gè)過(guò)程中，帶教老師與學(xué)生能夠保持互動(dòng)，共同提高[11]。 Mini-CEX 側(cè)重于行動(dòng)力的考核，具有隨時(shí)、隨地、隨人的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)及時(shí)反饋，注重形成性評(píng)價(jià)[12-13]。 應(yīng)用 Mini-CEX 通常在 20~30 min 內(nèi)便能夠完成考核，學(xué)生在科室輪轉(zhuǎn)期間，可與教師約定任一時(shí)間，在門(mén)診、病房，由教師指定一位患者，在老師的觀察下，由學(xué)生執(zhí)行醫(yī)療工作，包括問(wèn)診、體檢、治療等[14]。 教師通過(guò)Mini-CEX 量表記錄評(píng)語(yǔ)， 并當(dāng)面給予即時(shí)反饋，讓學(xué)生能夠快速意識(shí)到自身不足，同時(shí)老師也能夠及時(shí)提出改進(jìn)意見(jiàn)[15]。 老師與學(xué)生在此期間，都能夠清晰地了解到學(xué)生既往的知識(shí)水平、目前不足及日后改進(jìn)的重點(diǎn)，使老師的帶教活動(dòng)、學(xué)生的學(xué)習(xí)活動(dòng)都具有明確的改進(jìn)方向，做到“有的放矢”[16]。Mini-CEX 彌補(bǔ)了 PBL 教學(xué)在人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通及組織協(xié)調(diào)能力方面培養(yǎng)的短板，能夠?qū)BL 教學(xué)進(jìn)行補(bǔ)充和完善，兩者可產(chǎn)生協(xié)同作用，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，使學(xué)生獲得更好的教學(xué)體驗(yàn)，研究組教學(xué)滿意度要高于對(duì)照組（P＜0.05），也從側(cè)面反映了這一點(diǎn)。 當(dāng)然在Mini-CEX 應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)該與其他教學(xué)方法充分結(jié)合起來(lái)，如CBL、標(biāo)準(zhǔn)化患者、情境教學(xué)法等，根據(jù)臨床帶教實(shí)際需求以及學(xué)生學(xué)習(xí)要求綜合應(yīng)用各種教學(xué)方法，這樣對(duì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)及評(píng)估才更加有利，才能發(fā)揮出事半功倍的效果[17-18]。

綜上所述， 在神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)生臨床教學(xué)過(guò)程中應(yīng)用Mini-CEX 結(jié)合PBL 教學(xué)能夠進(jìn)一步提升學(xué)生綜合實(shí)踐能力及教學(xué)滿意度，建議在全院所有科室實(shí)習(xí)生中推廣。