張曉俐，張霜，孫婷婷

徐州民政醫(yī)院透析室，江蘇徐州 221000

維持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）是臨床針對糖尿病腎病終末期（end-stage diabetic nephropathy, EDN）患者的主要治療手段[1]。而作為采用MHD進(jìn)行治療的重點人群，EDN患者受到自身甲狀旁腺激素、血糖等水平異常的影響，可導(dǎo)致患者治療期間繼發(fā)甲亢、皮膚瘙癢、皮膚感染、營養(yǎng)不良等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者身心健康，不利于其預(yù)后恢復(fù)[2-3]。且透析期間難以完全清除體內(nèi)毒性物質(zhì)，糖尿?。╠iabetic mellitus,DM）MHD患者發(fā)生皮膚瘙癢、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的風(fēng)險也較其他MHD患者更為嚴(yán)重[4]。故針對DMMHD患者實施適當(dāng)?shù)念A(yù)防性干預(yù)，改善其皮膚瘙癢程度與營養(yǎng)水平十分關(guān)鍵。但現(xiàn)有護(hù)理措施多以疾病為護(hù)理中心，對患者皮膚瘙癢、營養(yǎng)狀態(tài)、身心需求等關(guān)注不足，難以發(fā)揮預(yù)防效果。循證醫(yī)學(xué)模式則以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，可將患者作為護(hù)理中心，以防范為先、預(yù)防為主，建立貼合患者實際需求的護(hù)理措施[5-6]。對此，本研究選取2020年2月—2022年8月徐州民政醫(yī)院收治的DM-MHD患者72例為研究對象，分析予以循證醫(yī)學(xué)模式護(hù)理的臨床價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。選取于本院接受治療的DM-MHD患者72例為研究對象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各36例。對照組男19例，女17例；年齡44～78歲，平均（64.16±6.52）歲；DM病程 3～15年，平均（6.16±1.15）年。觀察組男 18例，女18例；年齡43～77歲，平均（64.25±6.61）歲；DM病程3～17年，平均（6.23±1.24）年。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》[7]中關(guān)于DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合MHD治療指征；②患者及家屬知曉研究內(nèi)容；③臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重度營養(yǎng)不良、惡性腫瘤者；②合并中重度感染性疾病者；③入院時有器械性損傷、皮膚潰爛、壓力性損傷等疾病者；④認(rèn)知、溝通障礙障礙者；⑤精神系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

對照組實施常規(guī)護(hù)理，包含入院宣教、用藥指導(dǎo)、MHD治療指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、皮膚護(hù)理、常規(guī)透析期護(hù)理等。在常規(guī)飲食基礎(chǔ)上囑咐患者保持低鹽飲食，限制蛋白質(zhì)攝入。針對出現(xiàn)皮膚瘙癢者，叮囑其盡可能避免搔抓，必要時可遵醫(yī)囑予以外用膏劑進(jìn)行涂抹止癢。

觀察組實施循證醫(yī)學(xué)模式護(hù)理。遵循循證醫(yī)學(xué)理念分為3階段：（1）證據(jù)獲取。首先確立問題，基于循證醫(yī)學(xué)理念，納入內(nèi)分泌科主任與護(hù)士長、透析室護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士組建循證護(hù)理小組，以頭腦風(fēng)暴法，由小組成員分析MHD患者皮膚瘙癢、營養(yǎng)不良發(fā)生的文獻(xiàn)因素，并以此為首要循證問題，將對癥干預(yù)措施作為重點研究問題[8]。其次進(jìn)行證據(jù)檢索，以糖尿病、皮膚瘙癢、透析、營養(yǎng)不良等為關(guān)鍵詞，在知網(wǎng)、萬方等平臺檢索相關(guān)文獻(xiàn)，同時以專家咨詢、臨床經(jīng)驗總結(jié)等方式，深入分析與MHD患者皮膚瘙癢、營養(yǎng)不良相關(guān)的因素，最終形成如下危險因素證據(jù)及干預(yù)方案[9]：①DM、非DM患者中，HbAlc與MHD患者皮膚瘙癢間密切相關(guān)；②血磷過高可導(dǎo)致皮膚瘙癢加重，蛋白質(zhì)消耗、運動不足可增加MHD營養(yǎng)不良風(fēng)險；③攝入碳水化合物/蛋白質(zhì)=6/4，每日能量目標(biāo)1 600 kcal有助于維持MHD患者機(jī)體健康；④透析中應(yīng)避免高鈉透析，以免增加血壓升高、體質(zhì)量過度增長等風(fēng)險；⑤運動可促進(jìn)內(nèi)瘺成熟度改善；⑥運動康復(fù)有助于恢復(fù)MHD患者軀體功能與肌肉力量，降低營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險。（2）現(xiàn)況審查?；谘C醫(yī)學(xué)證據(jù)總結(jié)，整理上述證據(jù)可行性、適用性，全面考量下，將DMMHD患者皮膚瘙癢、營養(yǎng)不良風(fēng)險因素設(shè)定如下：血磷升高、蛋白質(zhì)消耗、HbA1c升高，而運動頻次、強(qiáng)度不足可導(dǎo)致蛋白質(zhì)消耗風(fēng)險增加。故設(shè)定目標(biāo)為制定個體化營養(yǎng)干預(yù)流程、改善透析中運動方案[10]。（3）制訂策略。結(jié)合審查指標(biāo)制訂護(hù)理對策，構(gòu)建認(rèn)知、飲食、運動干預(yù)方案，具體如下：①飲食。透析前，針對蛋白質(zhì)能量消耗者，建議通過黃芪粥、茯苓粥、蔬菜粥等低蛋白飲食減輕腎臟負(fù)擔(dān)；無蛋白質(zhì)消耗者，飲食中增加生地、黨參、枸杞等補(bǔ)肝藥膳即可。透析后，叮囑患者科學(xué)飲食，控制碳水化合物/蛋白質(zhì)比=3/2，同時囑咐其適量補(bǔ)充維生素，嚴(yán)控鈉攝入，適當(dāng)減少主食；并增加蛋白質(zhì)含量豐富食物的攝入，飲食中可適當(dāng)增加碳酸鑭咀嚼片，防范高磷血癥[11]。②運動。透析前發(fā)放運動宣教冊，耐心為患者講解運動對自身康復(fù)的好處，并與其合作制訂運動記錄單，詳細(xì)記錄運動時間、部位、方式等信息，以圖片或視頻方式展示具體動作，分為平舉下肢、慢走、直腿伸展、八段錦等動作，每日進(jìn)行1個動作，持續(xù)3 min。期間囑咐患者以運動日記法記錄自身運動情況[12]。③宣教。評估患者認(rèn)知理解能力，以口頭講解、圖文宣教手冊、視頻宣教等多種形式開展多元化宣教，糾正患者對自身病癥與MHD的錯誤認(rèn)知，提升其疾病認(rèn)知度，鼓勵其積極配合治療，養(yǎng)成健康的飲食與運動習(xí)慣，防范瘙癢及營養(yǎng)不良發(fā)生，改善預(yù)后[13]。兩組均干預(yù)3個月對比療效。

1.4 觀察指標(biāo)

①血糖水平：取清晨空腹靜脈血，檢測對比空腹血糖（fasting plasma glucose, FPG）、餐后2 h血糖（2 h postprandial glucose, 2 hPG）、 糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin, HbA1c）水平；②皮膚瘙癢程度：應(yīng)用中文版四項目瘙癢量表（Four-item Itch Questionnaire, FIIQ）[14]評估，主要評價瘙癢部位（0～3）、睡眠影響（0～3）、嚴(yán)重程度（0～4）、瘙癢頻率（0～4）等，總分為各條目之和，評分越高瘙癢越重；③營養(yǎng)狀態(tài)：以營養(yǎng)不良炎癥評分（Malnutrition Inflammation Score, MIS）評估，由飲食攝入3～6個月干體重等10項構(gòu)成，評分為 0、1～10、11～19、≥20分分別對應(yīng)營養(yǎng)正常、輕度、中度、重度營養(yǎng)不良。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖水平比較

觀察組各項血糖指標(biāo)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血糖水平對比()

表1 兩組患者血糖水平對比()

組別對照組（n=36）觀察組（n=36）t值P值FPG（mmol/L）7.26±1.15 6.03±1.12 4.597＜0.001 2 hPG（mmol/L）12.15±1.13 8.12±1.14 15.064＜0.001 HbA1c（%）6.61±1.23 5.04±1.18 5.527＜0.001

2.2 兩組患者皮膚瘙癢程度比較

觀察組各項皮膚瘙癢評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者皮膚瘙癢程度對比［()，分］

表2 兩組患者皮膚瘙癢程度對比［()，分］

組別對照組（n=36）觀察組（n=36）t值P值瘙癢部位1.87±0.22 1.36±0.16 11.249＜0.001睡眠影響2.85±0.36 1.93±0.33 11.303＜0.001嚴(yán)重程度2.65±0.35 1.82±0.30 10.803＜0.001瘙癢頻率3.05±0.36 1.77±0.24 17.750＜0.001總分10.56±1.75 6.92±1.03 10.755＜0.001

2.3 兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)比較

觀察組營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)對比［n（%）］

3 討論

結(jié)合循證醫(yī)學(xué)分析顯示，高磷血癥、蛋白質(zhì)能量消耗增加、HbA1c升高、運動不足等均為導(dǎo)致MHD患者發(fā)生皮膚瘙癢的相關(guān)危險因素[15]；而MHD患者透析期間體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)嚴(yán)重丟失，其機(jī)體代謝水平增加、營養(yǎng)攝入不足均是導(dǎo)致營養(yǎng)不良發(fā)生的主要因素[16]。對此，本研究主要基于循證醫(yī)學(xué)理念，結(jié)合患者透析前、后營養(yǎng)需求與身心狀態(tài)，設(shè)定了相應(yīng)的營養(yǎng)干預(yù)與運動指導(dǎo)方案，經(jīng)研究結(jié)果可見，觀察組干預(yù)后血糖水平（FPG、2 hPG、HbA1c）均低于對照組（P＜0.05）；皮膚瘙癢總評分為（6.92±1.03）分，低于對照組的（10.56±1.75）分（P＜0.05）；且觀察組營養(yǎng)狀態(tài)評分優(yōu)于對照組（P＜0.05）。提示通過循證醫(yī)學(xué)模式護(hù)理的實施有助于減輕患者瘙癢反應(yīng)，降低患者血糖水平，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)?；魰x熠等[17]在相關(guān)研究中顯示，觀察組在實施循證醫(yī)學(xué)模式護(hù)理下，其皮膚瘙癢程度評分（FIIQ）為（6.93±1.05）分低于對照組（常規(guī)護(hù)理）的（10.50±1.78）分（P＜0.05），與本研究結(jié)果具有一致性。

分析可見，在循證醫(yī)學(xué)模式護(hù)理模式實施下，護(hù)理人員可經(jīng)循證分析獲取循證證據(jù)，進(jìn)而結(jié)合可能導(dǎo)致MHD患者透析中皮膚瘙癢、營養(yǎng)不良的相關(guān)危險因素制訂相應(yīng)護(hù)理措施，從個體化營養(yǎng)干預(yù)、運動指導(dǎo)、認(rèn)知指導(dǎo)等角度入手，為其提供針對性的護(hù)理服務(wù)[18]。具體護(hù)理實施中，以血磷代謝及蛋白質(zhì)能量消耗為營養(yǎng)干預(yù)的重點，并發(fā)放宣教手冊，指導(dǎo)患者掌握適合DM的鍛煉方式，以每日運動3 min的方式，幫助患者建立積極的飲食及運動習(xí)慣，提升其護(hù)理方案執(zhí)行程度，最終達(dá)到改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，減輕其瘙癢程度的護(hù)理目標(biāo)。

綜上所述，予以MD-MHD患者循證醫(yī)學(xué)模式護(hù)理可穩(wěn)定患者血糖水平，減輕其瘙癢程度，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，可行推廣。