楊惠珍，陳冰濱，陳容

廈門市中醫(yī)院產(chǎn)科，福建廈門 361009

妊娠合并糖尿病主要分為兩種情況，即糖尿病合并妊娠或者妊娠期糖尿病（gestational diebetes mellitus, GDM）。前者是指患者妊娠前即患有糖尿病，后者是指患者因?yàn)槿焉锲诩に厮阶兓鹧俏蓙y，GDM發(fā)病率較高，在合并糖尿病產(chǎn)婦中占比超過(guò)80%[1]。GDM患者通常產(chǎn)后可恢復(fù)代謝功能，但是會(huì)增加2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究認(rèn)為，遺傳因素、胰島素抵抗均可能引起妊娠合并糖尿病[2]。妊娠合并糖尿病產(chǎn)婦在產(chǎn)后應(yīng)加強(qiáng)科學(xué)護(hù)理，預(yù)防非糖尿病患者發(fā)展為糖尿病，以及預(yù)防糖尿病病情加重。常規(guī)產(chǎn)后護(hù)理干預(yù)措施單一，常見血糖控制不良，綜合護(hù)理干預(yù)是更具全面性、科學(xué)性的產(chǎn)后護(hù)理模式[3]。本文從2021年6月—2022年5月廈門市中醫(yī)院收治的患者中選取83例妊娠合并糖尿病產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，說(shuō)明產(chǎn)后綜合護(hù)理干預(yù)方法，觀察應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的妊娠合并糖尿病產(chǎn)婦83例為研究對(duì)象，按照產(chǎn)后護(hù)理模式分組，其中產(chǎn)后綜合護(hù)理干預(yù)41例設(shè)為A組，年齡21～38歲，平均（29.10±6.37）歲；初產(chǎn)婦30例，經(jīng)產(chǎn)婦11例；剖宮產(chǎn)13例，自然分娩28例。常規(guī)產(chǎn)后護(hù)理42例設(shè)為B組，年齡 22～37歲，平均（29.06±6.32）歲；初產(chǎn)婦29例，經(jīng)產(chǎn)婦13例；剖宮產(chǎn)12例，自然分娩30例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。已經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期合并糖尿病確診；②患者知情同意；③胎盤功能正常；④單胎妊娠；⑤足月分娩。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎臟功能異常者；②合并其他代謝、分泌異?；蛉硇约膊≌?；③精神、智力異常者；④資料不全者；⑤隨訪失聯(lián)者。

1.3 方法

B組行常規(guī)產(chǎn)后護(hù)理：常規(guī)產(chǎn)后健康宣教，促進(jìn)遵醫(yī)囑血糖控制用藥、新生兒護(hù)理和健康監(jiān)測(cè)，以及針對(duì)產(chǎn)婦及家屬實(shí)施出院前護(hù)理宣教等。

A組基于B組行綜合護(hù)理干預(yù)：①針對(duì)性監(jiān)控血糖?；诋a(chǎn)婦情況行產(chǎn)后5 d高強(qiáng)度血糖監(jiān)測(cè)，4次/d，分別為早餐前以及早中晚餐后2 h。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果繪制波動(dòng)曲線，科學(xué)控制胰島素劑量，遵醫(yī)囑進(jìn)行遞減胰島素治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖。②營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)。產(chǎn)后1周清淡飲食，嚴(yán)格控制碳水?dāng)z入。后續(xù)逐步增加蛋白質(zhì)攝入，同時(shí)嚴(yán)格控制脂肪、主食攝入。日常保證低糖新鮮蔬果攝入量、保證飲水量，預(yù)防產(chǎn)后便秘。③心理干預(yù)。動(dòng)態(tài)評(píng)估產(chǎn)婦心態(tài)，策略性溝通疏導(dǎo)產(chǎn)婦心理壓力，加強(qiáng)對(duì)其配偶、家屬宣教，促進(jìn)科學(xué)家庭護(hù)理和情感支持，預(yù)防產(chǎn)后抑郁。④防控并發(fā)癥。妊娠過(guò)程中胎兒出于生長(zhǎng)需求需要從母體吸取更多營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，其中重要能量來(lái)源之一是葡萄糖，因此，孕周延長(zhǎng)后產(chǎn)婦血糖水平逐漸降低。此外，產(chǎn)婦腎小球?yàn)V過(guò)率與腎血漿流量提升，然而此時(shí)腎小管無(wú)法更多地吸收血糖，引起部分產(chǎn)婦高水平排糖，孕激素、雌激素刺激產(chǎn)婦機(jī)體加速利用葡萄糖?；谏鲜鲆蛩赜绊懀a(chǎn)婦與妊娠前相比空腹血糖顯著降低，在妊娠期產(chǎn)婦長(zhǎng)期空腹將增加低血糖或者酮癥酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。在護(hù)理干預(yù)中加強(qiáng)血糖監(jiān)控，同時(shí)激發(fā)產(chǎn)婦自我管理意識(shí)，提高產(chǎn)婦血糖自測(cè)、監(jiān)控水平，促進(jìn)產(chǎn)婦適時(shí)、適量進(jìn)食，避免長(zhǎng)期空腹，監(jiān)控水電解質(zhì)，必要時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)液治療。⑤個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練。日常腹部按摩促進(jìn)子宮復(fù)舊。監(jiān)控切口恢復(fù)情況，預(yù)防切口感染。促進(jìn)早期下床活動(dòng)，加速胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防便秘。科學(xué)盆底肌訓(xùn)練、縮肛訓(xùn)練，縮肛訓(xùn)練中收縮持續(xù) 3 s，放松，再次收縮，15～30 min/次，3次/d，持續(xù)訓(xùn)練6周。

1.4 觀察指標(biāo)

血糖控制：使用全自動(dòng)血糖儀檢測(cè)產(chǎn)前、產(chǎn)后1 d、產(chǎn)后6周血糖，包括糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin,HbA1c）、空腹血糖（fasting plasma glucose, FPG）、餐后2 h血糖（2-hour postprandial plasma glucose, 2 hPG）。

產(chǎn)后心理狀態(tài)：①焦慮：采用《焦慮自評(píng)量表》（Self-Rating Anxiety Scale, SAS）分析產(chǎn)婦接受干預(yù)前后焦慮程度變化，SAS評(píng)分與焦慮程度正相關(guān)。SAS量表共20項(xiàng)問(wèn)題，每項(xiàng)1～4分，總分20～80分。標(biāo)準(zhǔn)分分界值為50分，輕度焦慮50～59分；中度焦慮60～69分；重度焦慮70～80分。②抑郁：采用《抑郁自評(píng)量表》（Self-rating Depression Scale, SDS）評(píng)價(jià)產(chǎn)婦抑郁程度變化，SDS評(píng)分與抑郁程度正相關(guān)。SDS量表設(shè)有問(wèn)題20項(xiàng)，每項(xiàng)1～4分，共20～80分。標(biāo)準(zhǔn)分分界值為53分，輕度抑郁53～62分；中度抑郁63～72分；重度抑郁為73～80分。

母乳喂養(yǎng)情況：統(tǒng)計(jì)產(chǎn)后初次泌乳時(shí)間、產(chǎn)后每日母乳喂養(yǎng)次數(shù)。

產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄產(chǎn)后尿潴留、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)褥期便秘、子宮復(fù)舊不全、乳房脹痛等并發(fā)癥情況。

生活質(zhì)量：干預(yù)前后行《生活質(zhì)量調(diào)查簡(jiǎn)表》（Short Form 36 Questionnaire, SF-36）評(píng)估。從生理職能、情感職能、軀體疼痛、精神健康、患者活力、健康變化、社會(huì)功能、生理功能8方面評(píng)估產(chǎn)婦生活質(zhì)量，總分1～136分。SF-36評(píng)分與產(chǎn)婦生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用()表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦圍產(chǎn)期血糖指標(biāo)變化比較

干預(yù)前，兩組FPG、2 hPG、HbA1c比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，A 組 FPG、2 hPG、HbA1c水平均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦圍產(chǎn)期血糖指標(biāo)變化對(duì)比()

表1 兩組產(chǎn)婦圍產(chǎn)期血糖指標(biāo)變化對(duì)比()

指標(biāo)FPG（mmol/L）產(chǎn)前產(chǎn)后1 d產(chǎn)后6周2 hPG（mmol/L）產(chǎn)前產(chǎn)后1 d產(chǎn)后6周HbA1c（%）產(chǎn)前產(chǎn)后1 d產(chǎn)后6周A組（n=41）B組（n=42）t值P值7.54±0.83 6.37±2.04 5.31±1.60 7.57±0.91 7.50±2.12 6.59±2.23 1.031 3.754 7.682＞0.05＜0.05＜0.05 9.42±2.37 8.30±0.85 8.10±0.92 9.36±2.40 9.44±0.91 9.07±0.82 1.105 3.210 3.006＞0.05＜0.05＜0.05 9.61±2.09 7.24±1.43 6.18±1.37 9.58±2.11 8.49±1.60 7.35±1.52 1.014 3.327 4.165＞0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組產(chǎn)婦心理狀態(tài)比較

干預(yù)前，兩組SAS、SDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，A組SAS、SDS評(píng)分均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦SAS、SDS評(píng)分對(duì)比［()，分］

表2 兩組產(chǎn)婦SAS、SDS評(píng)分對(duì)比［()，分］

指標(biāo)SAS SDS A組（n=41）B組（n=42）干預(yù)前62.37±5.10 60.25±4.98干預(yù)后21.07±4.66 20.42±5.10干預(yù)前62.40±5.06 60.21±5.13干預(yù)后34.15±5.34 33.82±4.87 t干預(yù)后值P干預(yù)后值8.013 7.659＜0.05＜0.05

2.3 兩組產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)情況比較

A組產(chǎn)后泌乳早于B組，母乳喂養(yǎng)頻率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)情況對(duì)比()

表3 兩組產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)情況對(duì)比()

指標(biāo)產(chǎn)后初次泌乳時(shí)間（h）母乳喂養(yǎng)頻率（次/d）A組（n=41）15.93±2.30 9.04±2.08 B組（n=42）27.12±5.14 5.37±2.23 t值7.349 7.526 P值＜0.05＜0.05

2.4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

A組并發(fā)癥發(fā)生率（4.88%）低于B組（47.62%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后6周并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

2.5 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后SF-36評(píng)分變化比較

干預(yù)前，兩組SF-36各項(xiàng)目評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組SF-36各項(xiàng)目評(píng)分均明顯地提高，且A組高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后SF-36評(píng)分變化對(duì)比［()，分］

表5 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后SF-36評(píng)分變化對(duì)比［()，分］

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05；與B組比較，#P＜0.05

軀體疼痛 情感職能 精神健康 生理職能 生理功能 社會(huì)功能 患者活力 健康變化 總分組別A組（n=41）干預(yù)前干預(yù)后B組（n=42）干預(yù)前干預(yù)后51.14±6.02（85.01±5.13）*#45.87±5.13（83.50±4.89）*#51.97±5.20（83.10±5.07）*#35.04±5.38（61.04±5.19）*#52.92±5.14（86.10±5.06）*#53.15±5.49（82.62±5.73）*#52.05±5.10（85.12±5.42）*#42.08±5.06（73.04±5.17）*#60.73±8.19（85.13±8.24）*#t干預(yù)后值P干預(yù)后值60.80±8.21（72.10±7.36）*7.641＜0.05 51.19±5.92（74.82±4.57）*7.673＜0.05 45.92±5.50（70.06±5.08）*7.812＜0.05 51.91±4.89（67.79±5.11）*7.436＜0.05 35.12±6.02（42.09±6.03）*8.109＜0.05 53.01±5.80（71.12±5.62）*7.951＜0.05 53.20±6.14（72.50±5.17）*8.362＜0.05 52.13±5.27（69.04±6.02）*8.117＜0.05 42.14±5.23（64.87±6.18）*7.930＜0.05

3 討論

妊娠期機(jī)體生理性變化較易導(dǎo)致隱性糖尿病轉(zhuǎn)化為顯性糖尿病，引發(fā)GDM，或加重2型糖尿病病情。針對(duì)妊娠期合并糖尿病產(chǎn)婦，孕期應(yīng)科學(xué)使用胰島素控制血糖，預(yù)防低血糖。胎盤可分泌抗胰島素物質(zhì)，胎盤娩出后應(yīng)及時(shí)降低胰島素用量，否則產(chǎn)后較易發(fā)生血糖超標(biāo)或低血糖，重癥血糖控制不良可能引起酮癥酸中毒或者低血糖性昏迷。血糖控制不良易危害孕產(chǎn)婦健康，同時(shí)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。為促進(jìn)患者預(yù)后，必須科學(xué)開展產(chǎn)后護(hù)理[4]。常規(guī)產(chǎn)后護(hù)理對(duì)產(chǎn)婦血糖控制力度較低，常見血糖控制不良，綜合護(hù)理干預(yù)應(yīng)用全科理論實(shí)施產(chǎn)后干預(yù)，多維度給予合并糖尿病產(chǎn)婦護(hù)理支持，以期科學(xué)調(diào)節(jié)其血糖，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)母嬰健康[5]。

本研究中，未實(shí)施產(chǎn)后干預(yù)時(shí)，兩組均存在高血糖和產(chǎn)后心理失衡問(wèn)題。通過(guò)產(chǎn)后干預(yù)，兩組血糖得到控制，心態(tài)積極變化。與B組相比，A組FPG與2 hPG指水平均顯著降低（P＜0.05），同時(shí)組內(nèi)HbA1c指標(biāo)逐步降低，干預(yù)后血糖水平比較理想，接近正常水平。B組血糖控制效果低于A組。經(jīng)過(guò)分析認(rèn)為，綜合護(hù)理干預(yù)針對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行身心全方位干預(yù)，結(jié)合營(yíng)養(yǎng)學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)和科學(xué)產(chǎn)后康復(fù)訓(xùn)練等手段，多維度調(diào)控血糖，因此，血糖控制效果比較理想[6]。

產(chǎn)婦心態(tài)變化顯示，A組干預(yù)措施可有效緩解產(chǎn)后焦慮和抑郁情緒。產(chǎn)婦因?yàn)榧に刈兓?、社?huì)角色變化和哺育新生兒壓力等因素影響，較易出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，常見心理失衡，嚴(yán)重時(shí)發(fā)展為產(chǎn)后抑郁癥，同時(shí)心理、情緒不穩(wěn)定也會(huì)加重血糖代謝紊亂，基于醫(yī)學(xué)心理學(xué)與溝通技巧策略性疏導(dǎo)產(chǎn)婦心理壓力，有利于促進(jìn)其心理平衡，調(diào)節(jié)產(chǎn)后心態(tài)[7]。

母乳喂養(yǎng)情況觀察顯示，A組在產(chǎn)后可較早泌乳，進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，同時(shí)A組母乳喂養(yǎng)頻率顯著高于B組（P＜0.05）。經(jīng)過(guò)分析認(rèn)為，綜合護(hù)理干預(yù)通過(guò)緩解產(chǎn)婦心理壓力、科學(xué)恢復(fù)訓(xùn)練與催乳等綜合措施，有效刺激產(chǎn)婦順利泌乳，同時(shí)加強(qiáng)產(chǎn)后健康宣教，提高產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)積極性，改善母乳喂養(yǎng)情況[8]。母乳喂養(yǎng)不僅有利于新生兒從母乳中獲取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)提高免疫力，促進(jìn)母嬰互動(dòng)，同時(shí)通過(guò)嬰兒吸吮進(jìn)食刺激母體，調(diào)節(jié)母體狀態(tài)，促進(jìn)產(chǎn)后恢復(fù)[9]。

產(chǎn)后并發(fā)癥防控顯示，A組得到有效防控，未見產(chǎn)后尿潴留或者產(chǎn)褥感染，子宮復(fù)舊情況無(wú)顯著異常。B組較A組預(yù)后不良發(fā)生率較高（P＜0.05）。綜合護(hù)理干預(yù)覆蓋面廣泛，干預(yù)措施更具主動(dòng)性，對(duì)于促進(jìn)產(chǎn)婦預(yù)后具有積極影響。

生活質(zhì)量顯示，產(chǎn)后綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)于改善產(chǎn)婦生活質(zhì)量作用顯著。經(jīng)過(guò)分析認(rèn)為，綜合護(hù)理干預(yù)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)學(xué)、心理學(xué)等多方面干預(yù)，全面調(diào)節(jié)產(chǎn)婦身心健康，因此，A組產(chǎn)婦生活質(zhì)量得到顯著提升（P＜0.05）[10]。

產(chǎn)婦在妊娠中、晚期孕酮、雌激素等胰島素樣物質(zhì)含量升高[11]，隨著孕周延長(zhǎng)，在上述物質(zhì)影響下，產(chǎn)婦胰島素敏感性逐漸降低[12]。機(jī)體代謝過(guò)程中，胰島素需求量應(yīng)隨之增加，從而保持糖代謝正常[13]。但是合并糖尿病孕婦胰島素分泌異常，難以針對(duì)生理變化而發(fā)生代償作用，從而導(dǎo)致其血糖增高[14]，合并2型糖尿病產(chǎn)婦較易因此加重病情，非糖尿病產(chǎn)婦可能因此GDM發(fā)病[15]。綜合護(hù)理干預(yù)加強(qiáng)膳食管理、營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)、科學(xué)產(chǎn)后恢復(fù)訓(xùn)練與策略性心理干預(yù)，促進(jìn)產(chǎn)婦身心健康，因此，干預(yù)成效較好[16]。

綜上所述，采用產(chǎn)后綜合護(hù)理干預(yù)模式開展合并糖尿病產(chǎn)婦產(chǎn)后管理，有利于控制血糖水平、緩解產(chǎn)后不良心態(tài)，促進(jìn)產(chǎn)婦預(yù)后，同時(shí)可加速產(chǎn)后泌乳，改善產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)情況、產(chǎn)婦生活質(zhì)量，臨床價(jià)值顯著。