杜順利 吳家斌 王衍剛

頸動脈狹窄是導(dǎo)致缺血性腦卒中的重要原因[1]，治療方案包括保守治療、頸動脈支架置入術(shù)（carotid artery stenting，CAS）和頸動脈內(nèi)膜斑塊切除術(shù)[2]。研究顯示，CAS 后仍存在再狹窄的風(fēng)險[3，4]。如何在CAS 前識別易發(fā)生晚期狹窄的病人，仍是一個臨床挑戰(zhàn)。本文分析斑塊特征與CAS 后晚期狹窄的關(guān)系，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2020 年1 月至2021 年6月CAS 治療的153 例頸動脈狹窄的臨床資料，其中男107例，女46例；平均年齡（76.2±8.7）歲；合并高血壓128例、高脂血癥124例。18例無癥狀，69例純真缺血性卒中。術(shù)前進行頸動脈超聲檢查，發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈狹窄后接受CTA 檢查明確血管狹窄情況，最終由DSA證實狹窄程度。狹窄的評估采用北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗（NASCET）的標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2 CSA 治療 術(shù)前3 d 開始口服阿司匹林（100 mg/d）+氯吡格雷（75 mg/d）。頭頸部CTA檢查確定合適的支架。局麻下經(jīng)股動脈穿刺，使用導(dǎo)絲配合4F單彎在路徑圖引導(dǎo)下將導(dǎo)管送至病變近心端，保留導(dǎo)絲交換為8F 導(dǎo)管，將腦保護裝置送至病變遠(yuǎn)端，釋放保護傘。狹窄嚴(yán)重需要球囊預(yù)擴張時，根據(jù)病變直徑選擇合適的球囊送至病變處進行預(yù)擴后，送入支架，造影確認(rèn)支架的位置正確后釋放，再次造影確認(rèn)病變處是否通暢。術(shù)后24 h 進行肝素化處理，繼續(xù)口服阿司匹林（100 mg/d）+氯吡格雷（75 mg/d）3個月，3個月后選擇阿司匹林或者氯吡格雷長期口服。

1.3 術(shù)后復(fù)查CAS 后12 個月進行隨訪與影像學(xué)檢查（包括頸動脈超聲、CTA或DSA），評估術(shù)后殘余狹窄情況，狹窄≥50%認(rèn)為存在晚期狹窄。

1.4 斑塊特征評估 根據(jù)術(shù)前超聲、CT、CTA影像，采用Image J 1.48軟件選擇斑塊感興趣區(qū)域，由軟件自動計算斑塊體積和HU值[6]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 23.0軟件分析；正態(tài)分布計量資料以±s描述，采用t檢驗；偏態(tài)分布計量資料以中位數(shù)描述，采用Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗或和Fisher精確概率法檢驗；相關(guān)系數(shù)分析相關(guān)性；多因素logistic 回歸模型分析術(shù)后殘余狹窄的危險因素；P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 晚期狹窄的發(fā)生率153 例中，57 例發(fā)生晚期狹窄，發(fā)生率為37.3%。

2.2 晚期狹窄的危險因素 單因素分析顯示術(shù)后殘余狹窄、斑塊體積、斑塊HU 值與術(shù)后晚期狹窄有關(guān)（P＜0.05，表1）。多因素logistic 回歸分析顯示，斑塊體積（OR=2.752；95% CI 1.097～2.007；P=0.024）、斑塊HU 值（OR=1.126；95% CI 1.785～3.908；P=0.016）是術(shù)后晚期狹窄的獨立影響因素。

表1 頸動脈狹窄病人頸內(nèi)動脈支架置入后術(shù)晚期狹窄危險因素的單因素分析

2.3 斑塊特征與晚期狹窄的關(guān)系 斑塊體積（r=0.410，P＜0.05）、斑塊HU 值（r=0.515，P＜0.05）與晚期狹窄程度呈明顯正相關(guān)。

3 討論

隨著年齡的增長，動脈中層的彈性纖維會下降，動脈順應(yīng)性會降低[7，8]。通常認(rèn)為鈣化在一定程度上對血管具有保護作用，但Odink 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，動脈硬化（通過脈搏波速度測量）與頸動脈鈣化的數(shù)量（定性評估）相關(guān)。隨后，有研究指出動脈硬化可用于心血管事件的預(yù)測[10]。這提示斑塊特征與心腦血管疾病之間的關(guān)系十分復(fù)雜。本文結(jié)果顯示斑塊體積與HU 值與頸動脈狹窄病人CAS 晚期狹窄呈明顯正相關(guān)。使用CT 掃描確定的斑塊特征存在固有的方法學(xué)缺陷，偽影會加大誤差[7]。Nandalur 等[11]研究顯示，斑塊特征與頸動脈重度狹窄甚至臨床癥狀呈正相關(guān)。我們認(rèn)為造成結(jié)果差異的原因主要有：①病人群體不同，本文以癥狀性頸動脈狹窄為主，均進行CAS，而有的研究多數(shù)病人無癥狀且采用保守治療；②感興趣區(qū)選擇不同，有學(xué)者將頸總動脈、頸內(nèi)動脈的顱外段情況包括在內(nèi)。

本文選擇CAS治療病人，隨訪時間較短，臨床應(yīng)用時應(yīng)注意。然而，我們認(rèn)為頸動脈斑塊鈣化負(fù)荷高會影響CAS效果。