王倩倩 王瑜元 姜從玉 白玉龍

（復旦大學附屬華山醫(yī)院康復醫(yī)學科 上海 200040）

急性有機磷農(nóng)藥中毒（acute organophosphorus pesticide poisoning, AOPP）為臨床常見疾病，我國每年發(fā)生的AOPP病例占全部農(nóng)藥中毒病例的20% ～ 50%，AOPP病死率為3% ～ 40%[1]。AOPP的臨床表現(xiàn)與患者的機體狀態(tài)（餐后或空腹等）和有機磷農(nóng)藥的種類、劑量、侵入途徑等密切相關，主要包括膽堿能危象、中間綜合征、局部和多臟器損害、有機磷農(nóng)藥中毒遲發(fā)性神經(jīng)?。╫rganophosphate-induced delayed polyneuropathy,OPIDN）等。有機磷農(nóng)藥中毒致OPIDN偶有病例報告，但表現(xiàn)為雙下肢痙攣性癱瘓的卻罕見報告。本文報告1例表現(xiàn)為雙下肢痙攣性癱瘓的OPIDN患者的情況與康復治療過程。

1 病例介紹

患者，女，30歲，因“雙下肢乏力3年余”于2021年7月14日入院。患者3年前口服有機磷農(nóng)藥，量約50 mL，當時意識喪失，當?shù)蒯t(yī)院急診搶救，出院1周后逐漸出現(xiàn)四肢乏力伴雙足疼痛，無頭暈/頭痛、言語含糊、惡心/嘔吐和四肢抽搐等。為此，患者在當?shù)蒯t(yī)院就診，住院期間曾接受甲潑尼龍、甲鈷胺、維生素B類藥物等和高壓氧等治療，后雙足疼痛逐漸減退，雙上肢肌力恢復如常，但雙下肢仍乏力，肌張力較高，行走困難。患者目前主要遺留雙下肢運動功能障礙、平衡功能障礙和肌張力障礙?；颊呒韧鶡o高血壓、糖尿病、心臟病和腫瘤等病史；個人史和家族史均無殊。

1.1 體格檢查

生命體征平穩(wěn)，內(nèi)科系統(tǒng)檢查未見明顯異常。神清，精神可，對答切題，查體合作。雙側(cè)顱神經(jīng)正常。雙上肢肌力正常；雙下肢肌力分級，近端肌力4級，遠端肌力0級。雙下肢肌張力高，肌張力改良Ashworth分級，雙側(cè)髖內(nèi)收肌肌張力3級，股四頭肌肌張力2級，腘繩肌肌張力2級，小腿三頭肌肌張力3級。深淺感覺均正常。雙側(cè)指鼻試驗、輪替試驗結(jié)果可。雙側(cè)跟-膝-脛試驗均無法完成。四肢腱反射亢進。雙側(cè)踝陣攣（-），雙側(cè)巴氏征（+）。雙足下垂，雙側(cè)跟腱攣縮畸形，跨閾步態(tài)。

1.2 輔助檢查

實驗室檢查未見明顯異常。影像學檢查（2021年7月24日），包括頭顱MRI、頸椎MRI、胸椎MRI和腰椎MRI，均未見明顯異常。肌電圖檢查，被檢肌未見纖顫正尖波，感覺神經(jīng)傳導速率在正常范圍，運動神經(jīng)F波潛伏期也在正常范圍，但運動神經(jīng)傳導波幅降低伴傳導速率減慢，提示多發(fā)性周圍神經(jīng)損害、運動神經(jīng)軸索損害伴髓鞘改變。

1.3 康復評定

雙下肢肌力分級，近端肌力4級，遠端肌力0級。雙下肢肌張力改良Ashworth分級，雙側(cè)髖內(nèi)收肌肌張力3級，股四頭肌肌張力2級，腘繩肌肌張力2級，小腿三頭肌肌張力3級?？瑟氉?，坐位平衡功能分級3級；不能獨站，立位平衡功能分級0級，可借助步行器行走。Barthel指數(shù)評分，100分，能生活自理。Berg平衡量表評分，25分。疼痛視覺模擬量表評分，0分。

1.4 康復治療目標

短期目標（2周）：降低雙下肢肌張力，增強雙下肢肌力，改善足下垂癥狀和雙下肢運動功能，提高平衡能力。

長期目標（1個月）：改善跟腱攣縮狀況和步態(tài)，能獨站獨走，改善機體整體功能，提高生活質(zhì)量，盡早回歸家庭和社會，重返工作崗位。

1.5 診斷、康復治療經(jīng)過和結(jié)果

臨床診斷：OPIDN。功能診斷：①雙下肢運動功能障礙；②平衡功能障礙；③肌張力障礙。日常生活活動能力診斷：自理。社會參與能力診斷：受限。

給予巴氯芬片口服，3次/d，10 mg/次，降低肌張力。同時，配合運動訓練、平衡功能訓練、沖擊波治療（能級0.2 MPa，頻率10 Hz，2次/周，共治療8次）、超聲波治療（強度1 W/cm2，頻率1 MHz，耐受劑量，1次/d，7 min/次）、中頻電療（耐受劑量，1次/d，20 min/次）、電子生物反饋治療（耐受劑量，1次/d，15 min/次），以及中醫(yī)傳統(tǒng)療法針灸、推拿等康復治療1個月。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者雙下肢肌張力仍較高。再次進行康復評定：雙下肢肌力分級，近端肌力4級，遠端肌力0級；雙下肢肌張力改良Ashworth分級，雙側(cè)髖內(nèi)收肌肌張力3級，股四頭肌肌張力2級，腘繩肌肌張力2級，小腿三頭肌肌張力3級；Berg平衡量表評分，25分，仍不能獨站；立位平衡功能分級，0級，可借助步行器行走；雙足仍下垂，跨閾步態(tài)?；颊咔闆r較入院時無明顯好轉(zhuǎn)，準予出院。

2 討論

OPIDN最早被稱為“ginger jake麻痹”，系在美國禁酒時期因人飲用被磷酸三鄰甲苯酯污染的酒所引起。雖然在20世紀50年代后，因人飲用被有機磷化合物污染的酒所引起的ginger jake麻痹的發(fā)生率幾近歸零，但在工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)和自殺事件中卻時有有機磷農(nóng)藥急慢性中毒的報告，而OPIDN是有機磷農(nóng)藥中毒后的嚴重并發(fā)癥之一[2]。OPIDN多在重度AOPP后1 ～ 8周內(nèi)發(fā)生，臨床表現(xiàn)常為患者先經(jīng)歷小腿痙攣性疼痛和足部刺痛，隨后出現(xiàn)四肢遠端麻木和感覺異常，進而表現(xiàn)為雙下肢對稱性進行性無力、肌無力和疼痛迅速蔓延，使得患者無法維持平衡，雙上肢亦可受累[3]。感覺障礙先于運動功能障礙出現(xiàn)，但其程度通常較運動功能障礙輕甚至沒有感覺障礙[4]。四肢肌張力會逐漸增高，嚴重者可出現(xiàn)雙下肢痙攣。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查提示，遠端對稱性運動性OPIDN多伴有遠端肢體肌肉萎縮和無力，以下肢為主，特征是雙側(cè)足下垂導致的跨閾步態(tài)[3]。本例患者行走時雙足尖下垂明顯，表現(xiàn)出典型的跨閾步態(tài)。OPIDN早期主要以周圍神經(jīng)損害為主，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙通常不明顯，但隨著時間推移和周圍神經(jīng)恢復，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙逐漸凸顯，包括腱反射亢進、肌張力增高和痙攣步態(tài)，錐體束征和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的體征會越來越明顯[3]。本例患者目前的主要問題是雙下肢肌張力高和痙攣性雙下肢癱瘓，體格檢查見其四肢腱反射亢進、雙側(cè)巴氏征（+），中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙明顯，提示患者上運動神經(jīng)元受累。

應注意OPIDN與遺傳性痙攣性截癱（hereditary spastic paraplegia, HSP）的鑒別。HSP一般沒有周圍神經(jīng)損害的表現(xiàn)。HSP具有明顯的家系遺傳特征，常見的遺傳方式有常染色體顯性、常染色體隱性、X連鎖隱性和線粒體遺傳，但也存在部分散發(fā)病例。HSP診斷的金標準方法是基因檢測，但由于該病的顯著異質(zhì)性和其有很多亞型，故基因檢測陰性者也不能完全排除HSP診斷。HSP確診的關鍵仍是鑒別診斷。本例患者3年前有口服有機磷農(nóng)藥史，且最初有雙足疼痛表現(xiàn)，以周圍神經(jīng)損害為主，經(jīng)甲鈷胺、維生素B類藥物等治療后，雙足疼痛逐漸減輕，周圍神經(jīng)損害得以恢復，應可排除HSP的診斷。

OPIDN在神經(jīng)電生理檢查中有纖顫、正銳波、失神經(jīng)電位、多相電位、運動神經(jīng)傳導波幅降低伴速率減慢等表現(xiàn)，提示存在神經(jīng)源性損害[5]。本例患者肌電圖檢查結(jié)果提示其存在多發(fā)性周圍神經(jīng)損害、運動神經(jīng)軸索損害伴髓鞘改變，符合OPIDN的神經(jīng)電生理檢查表現(xiàn)。OPIDN的病理學特征為周圍神經(jīng)遠端和脊髓側(cè)索（皮質(zhì)脊髓束的遠端）的軸索腫脹變性[6]。OPIDN的發(fā)病機制尚未明確，可能與神經(jīng)病靶酯酶（neuropathy target esterase, NTE）被抑制和老化有關[7-8]，也可能是有機磷農(nóng)藥干擾了鈣離子/鈣調(diào)蛋白激酶Ⅱ的活性，使得鈣穩(wěn)態(tài)失調(diào)，引起軸突變性[9]。

對于OPIDN，目前尚無特效治療方法，臨床上仍以對癥治療為主，早期及時使用鈣劑、糖皮質(zhì)激素、B族維生素、神經(jīng)生長因子及高壓氧等治療，輔以中藥調(diào)理，并配合針灸、理療和肢體功能訓練，有助于患者神經(jīng)功能的恢復[1]。本例患者發(fā)病初期曾接受糖皮質(zhì)激素、甲鈷胺、維生素B類藥物等及高壓氧治療，后其疼痛逐漸減退，說明周圍神經(jīng)損害癥狀得到有效緩解，但仍遺留雙下肢痙攣性癱瘓，且3年未能康復，提示存在中樞神經(jīng)纖維的不可逆性損害。OPIDN患者機體功能的恢復與其錐體束的受累程度密切相關，由于運動神經(jīng)元受損后會永久喪失功能，且無法再生，癱瘓是嚴重OPIDN患者的永久性后果。換言之，OPIDN患者的最終預后主要取決于其中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的嚴重程度。本例患者在接受巴氯芬藥物治療并配合運動訓練、平衡功能訓練、沖擊波治療、超聲波治療、中頻電療、電子生物反饋治療和針灸、推拿等康復治療1個月后，雙下肢肌張力降低不明顯，仍無法獨站獨走，雙足仍下垂，說明患者上運動神經(jīng)元受損，錐體束受累嚴重，預后較差，康復治療的價值和意義比較有限。可考慮手術等其他治療手段，如選擇性腰骶段脊神經(jīng)后根部分切斷術、脊髓電刺激植入術等，以改善患者雙下肢痙攣性癱瘓癥狀，提高其生活質(zhì)量。

OPIDN所致雙下肢痙攣性癱瘓與HSP的癥狀相似，而HSP是一組以慢性漸進性雙下肢痙攣、無力和剪刀步態(tài)為主要表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)遺傳變性病，其明顯特點是雙下肢的輕度無力和不成比例的痙攣，發(fā)病機制也與NTE（NTE基因突變）有關[10]。因此，對OPIDN所致雙下肢痙攣性癱瘓的治療可以借鑒HSP的治療手段，如A型肉毒毒素注射治療[11]、選擇性腰骶段脊神經(jīng)后根部分切斷術、脊髓電刺激植入術、大腦皮質(zhì)初級運動區(qū)的高頻重復經(jīng)顱磁刺激[12]、臍帶間充質(zhì)干細胞移植[13]、機器人輔助步態(tài)訓練[14]和巴氯芬泵鞘內(nèi)植入治療[15]等，但這些治療手段是否對OPIDN所致雙下肢痙攣性癱瘓有效，還需觀察和研究?？傊?，當康復治療對患者機體功能障礙改善的價值有限時，應及時評估患者的具體情況，并據(jù)此制定個體化的治療方案，以獲得最佳的治療效果。