孟永杰，陶文遠，郭俊杰，王圓

1.山西省中醫(yī)藥研究院，山西 太原 030000； 2.山西省中醫(yī)院，山西 太原 030000

圍絕經(jīng)期綜合征(perimenopausal syndrome，PMS)[1-3]是指婦女在絕經(jīng)前后因性激素波動或減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀，根本原因是由于卵巢功能衰退或耗竭。月經(jīng)紊亂、焦慮易怒、烘熱汗出、眩暈耳鳴、心悸失眠、面浮肢腫等為其典型癥狀，可伴隨陰道干澀、皮膚瘙癢、面部斑疹等癥狀及骨質(zhì)疏松、心血管病變，臨床癥狀輕重不一，復雜多變，參差出現(xiàn)，短者可持續(xù)數(shù)月，長者可遷延數(shù)年，對中老年婦女的身心健康影響不容忽視。我國PMS患者數(shù)量達1.2億以上，隨著我國人口老齡化，預計在2030年將會超過2.1億[4]，臨床對圍絕經(jīng)期綜合征的合理干預將是一個日益被重視且不可回避的問題[5]。郭俊杰教授為山西省名醫(yī)，省級優(yōu)秀專家，從事中醫(yī)藥治療內(nèi)分泌疾病的臨床、科研、教學工作30余載，尤其擅長從陰陽辨證論治圍絕經(jīng)期綜合征，筆者有幸跟隨郭教授學習，現(xiàn)將其治療圍絕經(jīng)期綜合征的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 溯本探識

圍絕經(jīng)期綜合征在古代醫(yī)籍中并無專篇記載，多散見于“汗證”“臟躁”“年老血崩”“郁證”“百合病”等病證中[6]，《中醫(yī)婦科學》將其歸屬于“絕經(jīng)前后諸癥”的范疇。西醫(yī)學認為，該病是由神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、細胞凋亡、氧化應(yīng)激損傷等多種綜合因素引起，多采取激素補充療法，但易產(chǎn)生依賴性和不良反應(yīng)[7-8]。歷代醫(yī)家也闡述了相關(guān)病因病機，《靈樞·天年》載：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄”，認為肝與本病的發(fā)生有一定關(guān)系，《素問·上古天真論》載：“女子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！闭J為其核心病機為腎虛，且女性經(jīng)帶產(chǎn)乳均與腎氣密切相關(guān)[9]?！夺t(yī)林改錯》云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而為瘀”，認為虛可致瘀?！毒霸廊珪D人規(guī)》載：“婦人所重者在血，血能構(gòu)精，胎孕乃成。欲察其病，惟以經(jīng)候見之，欲治其病，惟以陰分調(diào)之”。其認為在女性生理、病理診斷治療上，需重視婦人以血為本的原則，時時顧護陰血。張會芹等[10]認為，圍絕經(jīng)期女性多處于陰常不足，陽常有余的狀態(tài)，肝“體陰用陽”的生理功能失調(diào)是其核心病機。王素霞[11]臨證時發(fā)現(xiàn)，上熱下寒是該病的重要病機，因此采用清上溫下法治之，以自擬清上溫下湯治之。國醫(yī)大師李士懋教授[12]認為，PMS病機多為肝陽虛餒，而呈現(xiàn)寒熱錯雜的諸多病癥，多以烏梅丸施治。郭老師發(fā)現(xiàn)，PMS以腎陰虛證最為常見，且常兼他臟病變，認為PMS發(fā)病以腎陰虛為核心病機，火、瘀為其標。

郭老師認為，婦女經(jīng)斷之時正處七七之年，天癸漸竭，精血不足，則腎氣漸衰?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》載：“年四十，而陰氣自半也，起居衰也”，年逾四十即處于“陰常不足”的生理狀態(tài)，而婦女一生經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、孕、乳均傷于精血，陰血暗耗，腎陰虧損更甚，腎陰虧虛是此期婦女重要的體質(zhì)特點，而“婦人以血為本”，女性的生理病理活動均與“血證”密不可分，虛則血行無力，瘀血可貫穿本病始終，郭老師認為，“婦人多瘀”，亦為其體質(zhì)特點，瘀血既是致病因素，又是病理產(chǎn)物，故瘀血致病，病證繁多，呈現(xiàn)復雜性、多變性特點，甚則遷延不愈，成為頑癥痼疾。在此特殊的生理轉(zhuǎn)折階段，加之飲食、情志失調(diào)，久病勞損等各種后天因素影響，進而引起腎中陰陽失衡，并累及肝、心、脾等臟，故臨床多見以腎陰不足為主的圍絕經(jīng)期綜合征，而瘀血可貫穿始終。現(xiàn)代醫(yī)學也證實，腎陰虛證與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)功能以及血液流變學指數(shù)等生理生化指標密切相關(guān)，性激素指標中卵泡刺激素、黃體生成素水平上升，睪酮及血清雌二醇水平下降可為早期腎陰虛證患者提供診斷參考[13]。吳小燕等[14]研究也證實，滋陰補腎藥左歸丸能夠改善卵巢組織微結(jié)構(gòu)，促使卵泡發(fā)育成熟，調(diào)節(jié)免疫平衡，進而改善相關(guān)圍絕經(jīng)期癥狀。

2 分型論治

郭老師認為，絕經(jīng)前后諸癥以腎陰虛為本，發(fā)展過程中常兼他臟病變，致陰陽失調(diào)，虛火內(nèi)生，血脈瘀阻。臨證時，依據(jù)陰陽辨證理論將其分為肝腎陰虛證、陰虛火旺證、氣陰兩虛證、陰陽俱虛證。

2.1 肝腎陰虛證腎藏精，主骨生髓，肝藏血，主筋，精血互生，陰陽互滋，腎陰不足可致肝陰虧損及肝血虧虛，進而導致肝腎陰虛[15]。肝陰不足則筋不能濡，腎精虧則骨弱不能用、耳目不得聰，常表現(xiàn)為腰膝酸軟，脫發(fā)、早白，雙目干澀，陰道干澀，皮膚瘙癢、干燥，潮熱盜汗，女子經(jīng)量少、閉經(jīng)等癥狀，舌紅薄苔，脈弦細，治以滋腎柔肝，養(yǎng)血填精，方用虎潛丸加減?！熬蛔阏撸a之以味”[16]。方中龜甲為血肉有情之品，填補真陰，配少量知母、黃柏瀉火堅陰、相火得制，則陰陽和，重用熟地黃、白芍、當歸養(yǎng)血填精、潤燥柔筋，鎖陽、牛膝肝腎同補，舒筋活絡(luò)，補而不滯。《冷廬醫(yī)話》載：“俾腎水涵濡肝木，肝氣得舒”，郭老師認為，腎陰虛不能涵養(yǎng)肝陰，水不涵木則肝失柔和，以致肝氣郁結(jié)，故PMS患者肝氣郁結(jié)多與腎陰虛密切相關(guān)，而肝郁又可引起腎郁，致沖任不相資[17]，臨證時，使用疏肝理氣藥多與滋陰補腎藥物相配，即菟絲子、柴胡配伍為用，此藥對為定經(jīng)湯核心配伍，兩藥配伍則疏肝腎之氣而經(jīng)通，旺肝腎之精而水利[18]。皮膚干燥、瘙癢者加枇杷葉、白鮮皮補肺生津、祛風止癢。

2.2 陰虛火旺證腎陰進一步虧損，則易波及他臟，腎陰不濟，水火互制失調(diào)，陰不斂陽，陰陽失衡，陰虛與火旺癥狀并見，而火旺癥狀比較突出，偏于心者，心火失濟，心腎不交而致心陽偏亢，偏于肝者，肝木不被滋養(yǎng)，出現(xiàn)肝火偏亢，常表現(xiàn)為睡眠不安，烘熱汗出，口舌生瘡，頭暈耳鳴，夢遺健忘，虛煩心悸，女子經(jīng)量多、崩漏等，舌紅少苔，脈弦細數(shù)，治宜滋陰涵木、寧心安神，方用天王補心丹合滋水清肝飲加減。前者交通心腎，養(yǎng)心安神，后者滋陰益腎，調(diào)肝涵木?！端尚尼t(yī)案筆記》云：“臟躁以心肝為最，心肝各失其職，火性上炎，變癥百出，而發(fā)為臟躁?！盵19]《金匱要略語釋》云：“情志抑郁或思慮過度，心肝受傷，臟陰不足，心神失養(yǎng)，發(fā)為臟躁?！盵20]可見，滋養(yǎng)心陰與滋補肝陰藥在任何PMS證型中都有重要治療意義，且滋補肝陰可助腎陰，肝陰能柔肝，肝柔則肝氣疏，此為一藥三用，臨證時郭老師多用女貞子、墨旱蓮滋補肝陰；心煩易怒者加牡丹皮、梔子解郁除煩；目赤痛者加菊花、密蒙花清肝明目；月經(jīng)量過多者加用茜草、白及涼血止血。

2.3 氣陰兩虛證《靈樞·本神》曰：“陰虛則無氣”，陰血虧虛則氣無所依，氣隨血耗而致氣虛，陰虛內(nèi)熱生則進一步耗氣傷陰，日久可致氣陰兩虛，本階段除陰虛的表現(xiàn)外，還有神疲乏力，動則汗出，氣短聲低，心悸陣作、面色少華、大便稀溏或秘結(jié)等癥狀，舌淡紅，薄白苔或少苔，脈沉細。治宜益氣養(yǎng)陰、健脾補腎，方用參芪地黃湯加減。該方脾腎同補以復其先后天之本，方中六味地黃丸使腎陰充足則滋養(yǎng)一身之陰，太子參、黃芪益氣健脾，恢復后天之本以充養(yǎng)先天，共扶氣陰兩虛之本。心悸氣短者加用麥冬、五味子以益氣復脈；汗出者加浮小麥、五味子收斂止汗、清熱除煩；惡風寒明顯者可予玉屏風散加減。

2.4 陰陽俱虛證腎為水火之宅，陰陽互根，若遷延日久，腎陰虛未得到糾正，或過服生冷苦寒之品，戕伐陽氣，加之年老腎衰，則陰陽互損，形成陰陽俱虛證。臨床既可見面目浮腫、肢體腫，畏寒怕冷，四肢厥冷等腎陽虛癥狀，又可見潮熱盜汗等腎陰虛癥狀，舌淡，薄白苔，脈沉細弱。治宜益陽扶陰、平調(diào)陰陽，方用二仙湯合二至丸加減。全方溫補與滋陰并舉，使其補而不燥，寒而不凝，達到補腎填精，陰陽互生之妙。偏脾陽虛者可合理中丸加減；肌膚面目浮腫者加茯苓、澤瀉利水化濕；漏尿者加覆盆子、菟絲子補腎益精。

3 臨證提要

3.1 補之得法，方獲其效本病以腎陰虛為病機，常兼見虛熱內(nèi)生，兩者常?；橐蚬话愠醪《嘁躁幪摓橹?，日久可陰虛與火旺并見，進而陰損加重，導致陰陽俱虛。當心火偏亢、肝陽上亢時，患者急躁易怒、烘熱汗出等不適癥狀更為明顯，當適量加大清心瀉火藥物用量，采用清補法[21]，常予石膏60 g，人參6 g清補并行，清不過寒，補不過壅，兼以甘涼養(yǎng)陰益腎之劑，使虛火降而陰自平，癥狀緩解后當滋腎護胃以治本，對于有濕熱實邪或脾胃失和者，當先祛除濕熱，不宜過多滋補，以防加重濕熱，滋膩礙胃，此為補之弊端，當以醒脾化濕及理氣除壅為先，繼則補益脾腎以復其先后天之本，即所謂“補正不忘祛邪，填補必先理氣”。

3.2 活血化瘀，貫穿始終百病多由瘀生[22]，不同程度的瘀血現(xiàn)象可見于本病的各個時期，腎陰虧損，精不生血，血燥精虧，滯而為瘀，氣行無力，血行緩滯，則見瘀血。陰虛火旺，煎熬津液，則加重瘀血，陰損及陽，陽虛生寒，血脈寒凝，則血液凝澀而運行不暢，患者可見經(jīng)色黯伴有血塊，面部色斑明顯，胸脅刺痛等癥，郭老師認為，血以通為用，婦人之血宜盛不宜衰，宜活不宜瘀，臨證時，常予牡丹皮、郁金涼血除煩，活血不留瘀，血虛者配伍白芍、柴胡補血活血，二者皆入肝經(jīng)，女子以肝為先天，前者補肝血，后者行肝氣，符合肝藏血、主疏泄之生理功能，血旺氣有所依，氣旺則血行，則生化有源。

3.3 脾腎同調(diào)，固護培本脾胃為后天生化之源，腎為先天之本，先后天相輔相成。圍絕經(jīng)期女性天癸漸竭，先天之氣血漸虧，則后天生化乏源，易造成脾腎兩虛。郭老師臨床中不忘固護脾胃，維護腎氣，常予升麻、枳殼、山藥相配，一則培補胃氣，使升降循環(huán)有序，二則防補藥之黏膩。此病以腎虛為本，苦易化燥傷及腎陰，寒易直傷腎陽，清熱則不過用大苦大寒之品，恐虛火退而寒中生，常選生地黃、百合、麥冬等甘寒生津之品配伍玄參、知母、桑白皮等清熱養(yǎng)陰藥，祛寒則不過于辛熱，更不可妄用克伐，以免傷及已虛之腎陰，方劑配伍上更是方簡而奧，以免藥味過于繁雜影響脾胃功能，并囑患者餐后半小時服藥，避免加重脾胃負擔。

3.4 衷中參西，知藥善用現(xiàn)代藥理學對單味中藥進行了深入研究，郭教授臨床治療時，不拘泥于古法，常結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理最新研究成果，如臨床中常用女貞子、菟絲子平調(diào)陰陽，改善絕經(jīng)期前后諸癥，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，女貞子、菟絲子均具有類雌激素樣作用，能一定程度上改善內(nèi)分泌和激素水平，使下丘腦-垂體-卵巢軸的功能及形態(tài)結(jié)構(gòu)得到恢復，可針對性治療雌激素不足者[23-25]。藥理研究表明，淫羊藿可調(diào)解機體激素水平、延緩卵巢衰退及提高免疫功能，具有抗衰老、降血糖等作用[26]，對于合并糖尿病、甲狀腺疾病患者常選用此藥，并配黃芪、太子參、炒白術(shù)提高免疫力[27]，五味子、北沙參改善焦慮狀態(tài)[28]，郭老師認為，臨床選藥應(yīng)與時俱進、博采眾長，充分發(fā)揮中藥多角度、多靶點、全方位調(diào)理的優(yōu)勢。

4 典型病案

張某，女，50歲，2021年10月8日初診。主訴：烘熱汗出伴心煩1年余，加重2周。患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)烘熱汗出、伴心煩易怒，月經(jīng)周期延長，色偏黯，曾就診于當?shù)蒯t(yī)院，內(nèi)婦科檢查會診無異常發(fā)現(xiàn)，診為圍絕經(jīng)期綜合征，口服谷維素治療半月余，效果一般，后間斷于當?shù)蒯t(yī)院就診，口服中藥湯劑治療，停藥期間癥狀反復，現(xiàn)已停經(jīng)6個月余，近2周自覺周身不適，癥狀加重?，F(xiàn)癥見：烘熱汗出、甚則濕衣，頸背部汗出明顯，汗出后畏風，自覺畏寒，腰背困痛，面部斑疹，心煩易怒，健忘，眠一般，納可，二便調(diào)，舌淡黯、苔薄白，脈沉細。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸癥(陰陽俱虛證)。治宜益陽扶陰、平調(diào)陰陽，方選二仙湯合二至丸加減，方藥組成：糯稻根30 g，浮小麥30 g，淫羊藿12 g，女貞子12 g，墨旱蓮12 g，知母20 g，玄參 12 g，牡丹皮15 g，郁金12 g，遠志20 g，合歡花15 g，仙茅12 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后分服，囑患者勞逸結(jié)合，舒暢情志。

2021年10月15日二診：患者烘熱汗出較前緩解，僅活動后明顯，伴有畏風、畏寒，腰背困痛，其余癥狀緩解，舌暗紅，苔薄白，脈沉細，前方去糯稻根、浮小麥、知母，予五味子12 g，白芍15 g，柴胡12 g，以益氣生津、補益精血，10劑，煎服法同前。

2021年10月25日三診：患者腰背困痛、汗出畏風癥狀改善，納眠可，二便調(diào)。故去仙茅、五味子、墨旱蓮，加太子參12 g，白術(shù)20 g，山藥20 g，健脾益氣，以防長期服用滋膩之品損傷脾胃。10劑，煎服法同前。后電話隨訪3個月，患者癥狀明顯改善。

按語：患者初診時描述不適癥狀繁多，自稱“周身不適”，考慮患者年處五旬，沖任虧虛，腎陰不足，無以制陽，虛熱內(nèi)生，則見五心煩熱，烘熱汗出，日久陰損及陽，故出現(xiàn)汗后畏風、畏寒，為陽虛不足以守陰，腎為腰之府，主骨生髓，通于腦，健忘、腰背困痛亦是腎虛表現(xiàn)，雖患者就診描述癥狀繁多，但皆由腎陰陽失衡而引起的諸臟甚至全身功能失調(diào)，歸根結(jié)底為腎陰陽俱虛，當切中病機，治以益陽扶陰，平調(diào)陰陽，選用二仙湯合二至丸加減，患者以潮熱汗出、心煩易怒為主訴，遵循間者并行、甚者獨行原則，重用糯稻根、浮小麥以退虛熱、止虛汗；牡丹皮、郁金清熱除煩、活血化瘀，且涼血不留瘀；合歡花、遠志交通心腎、寧心疏肝；仙茅、淫羊藿及二至丸溫陽與滋陰同施，扶陽以益陰，育陰以涵陽；知母、玄參清熱生津，一則清腎中虛熱，緩解烘熱汗出等癥，二則制約補陽藥溫熱之性，以溫而不燥、寒而不凝。諸藥合用，陰陽互生，使寒熱陰陽相對平衡，標本兼治。患者二診時，烘熱汗出緩解，但汗出日久，心之氣陰易傷，故加五味子益氣養(yǎng)陰、補腎寧心，白芍、柴胡補血行氣，血足則精足，填補腎精以治本。三診，患者無明顯不適，當固護脾胃，脾腎同調(diào)，培本固元，以防癥狀反復。

5 結(jié)語

郭老師認為，PMS雖臨床癥狀繁多，證候復雜多變，皆因腎陰陽平衡功能失調(diào)而出現(xiàn)一系列絕經(jīng)前后諸癥，故臨證時當切中病機，審因論治，繁雜病癥自會迎刃冰解，不可見汗止汗、見熱清熱，不明病機，延誤病情，郭老師認為，本病以腎陰虛為本，內(nèi)火、血瘀為標，從陰陽辨證論治，重視培本護胃，標本兼治，將活血化瘀貫穿始終，常取得良好療效，獲得廣大患者認可。