李冠軍，苗潔，李曉東，劉炳智

(邯鄲市中心醫(yī)院骨五科，邯鄲 056000)

長(zhǎng)期勞累、外傷等原因可引起椎間不穩(wěn)，椎體的活動(dòng)范圍擴(kuò)大，最終導(dǎo)致椎間盤的組織纖維發(fā)生退變，造成椎管內(nèi)髓核向后方突出、膨出，突出、膨出的髓核可壓迫鄰近組織、神經(jīng)，導(dǎo)致腰椎間盤突出癥[1-2]。腰椎間盤突出癥是中老年人的多發(fā)病，其病理表現(xiàn)為神經(jīng)根功能障礙、炎癥等，伴有椎間盤退變，椎間關(guān)節(jié)面增生、軟骨損傷等。早期患者先實(shí)施保守治療，無(wú)效后再進(jìn)行手術(shù)治療，傳統(tǒng)經(jīng)后路椎板開窗手術(shù)雖然能夠取得較滿意的臨床療效，但也存在以下局限：①創(chuàng)傷大、出血多；②脊柱的穩(wěn)定性易被破壞；③復(fù)發(fā)率較高[3-4]。近年來(lái)，經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)在臨床上得到迅速發(fā)展，是目前治療腰椎間盤突出癥的常用手術(shù)[5]。目前對(duì)于椎間孔鏡技術(shù)聯(lián)合選擇性神經(jīng)根阻滯治療腰椎間盤突出癥的報(bào)道較少。為此，研究椎間孔鏡技術(shù)聯(lián)合選擇性神經(jīng)根阻滯治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析邯鄲市中心醫(yī)院骨科2015年1月—2019年12月采用椎間孔鏡技術(shù)聯(lián)合選擇性神經(jīng)根阻滯治療120例腰椎間盤突出癥患者的臨床資料。其中男67例、女53例；年齡25～70歲，平均年齡(50.62±8.91)歲；病程6～20個(gè)月，平均病程(15.62±4.91)個(gè)月；病變部位：L2-37例，L3-439例，L4-555例，L5～S119例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像及臨床癥狀綜合診斷為單節(jié)段腰椎間盤突出；②經(jīng)3個(gè)月及以上保守治療無(wú)效；③患者在了解本研究的前提下簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有癌癥者；②心肝腎等重要臟器功能嚴(yán)重障礙者；③不能耐受腰椎間盤突出手術(shù)者；④合并腰椎感染或其他部位骨折者。120例患者一般資料情況，如表1所示。

表1 120例患者一般資料情況

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 椎間孔鏡手術(shù)

在C臂透視下用記號(hào)筆畫出棘突線、髂嵴線、椎間盤上緣水平線，于中線旁開10～12 cm進(jìn)針，進(jìn)針盡量避免出口根。1%利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉，經(jīng)穿刺針腔插入導(dǎo)絲后，拔出穿刺針。以導(dǎo)絲為中心，切開皮膚約0.8 cm，依次由小到大套入擴(kuò)張手術(shù)通道，環(huán)鋸咬除下位關(guān)節(jié)突外側(cè)骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間孔。放入合適的工作套管以置入椎間孔鏡，清除破碎骨組織，用合適型號(hào)的髓核鉗咬除突出椎間盤髓核組織并進(jìn)行減壓，取出松散髓核組織后松解神經(jīng)根，射頻消融刀止血、纖維皺縮成環(huán)，消毒縫合皮膚，無(wú)菌敷料包扎。

1.2.2 選擇性神經(jīng)根阻滯

手術(shù)前認(rèn)真對(duì)患者進(jìn)行查體和閱讀影像學(xué)檢查，確定受累的椎間隙和神經(jīng)根，制定手術(shù)計(jì)劃。取俯臥位，在胸部、腰部下方墊一塊墊枕。在病變的椎間孔和椎間隙用克氏針進(jìn)行體表定位，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺針與水平成15°進(jìn)針，用1%利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉。在C臂透視下用進(jìn)入椎間隙外上緣，到達(dá)神經(jīng)根時(shí)盡量遠(yuǎn)離椎管，在出口根用碘普羅胺2 mL進(jìn)行造影定位，顯影后回抽無(wú)血液，注入0.25%羅哌卡因2 mL，再次C臂透視下可見造影劑稀釋。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)抗生素1～2 d，在情況允許的情況下拔除負(fù)壓引流管。術(shù)后6 h絕對(duì)臥床，6 h后根據(jù)患者恢復(fù)情況，鼓勵(lì)患者佩戴高腰腰圍下床活動(dòng)并保持佩戴活動(dòng)3個(gè)月，術(shù)后半年內(nèi)禁止劇烈活動(dòng)。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后半年進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，Macnab量表將臨床療效分為優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級(jí)：①優(yōu)：活動(dòng)不受限，無(wú)疼痛；②良：日常生活不影響，偶爾有疼痛；③可：日常生活受影響，疼痛減輕；④差：無(wú)改善甚至加重。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%[6]。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)一般情況：觀察并記錄平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間等。

(2)120例患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況，主要包括術(shù)側(cè)感覺遲鈍、手術(shù)部位再突出、腰痛復(fù)發(fā)、血管叢損傷等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

(1)手術(shù)一般情況：120例患者均順利完成手術(shù)，平均術(shù)中出血量(32.34±12.45)mL、平均手術(shù)時(shí)間(64.14±16.42)min、術(shù)后臥床時(shí)間(1.23±0.82)d、平均住院時(shí)間(3.34±1.12)d。

(2)120例患者功能療效：120例患者均獲得隨訪，術(shù)后6個(gè)月優(yōu)良率為90.83%，如表2所示。

表2 120例患者功能療效

(3)120例患者術(shù)后并發(fā)癥比較：120例患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為8.33%(10/120)，其中術(shù)側(cè)感覺遲鈍與腰痛復(fù)發(fā)各3例、手術(shù)部位再突出與損傷血管叢各2例，如表3所示。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

(4)典型病例影像學(xué)結(jié)果情況：典型病例：女性患者，31歲，術(shù)前核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)顯示腰4/5椎間盤突出，并伴有明顯神經(jīng)壓迫(圖1)，行椎間孔鏡技術(shù)聯(lián)合選擇性神經(jīng)根阻滯治療，術(shù)后6個(gè)月隨訪突出間盤已經(jīng)去除，無(wú)明顯壓迫(圖2)。

圖1 術(shù)前核磁共振圖像

圖2 術(shù)后6個(gè)月復(fù)查圖像

3 討論

腰椎間盤突出癥是骨科常見病，也是腰腿部疼痛的主要原因，今年來(lái)腰椎間盤突出癥的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且趨向于年輕化[7]。對(duì)于不典型或復(fù)雜或缺乏典型癥狀的患者，僅僅通過(guò)影像學(xué)難以診斷腰椎間盤突出癥[8-9]。這不典型或復(fù)雜或缺乏典型癥狀的患者的診斷治療時(shí)，一般采用選擇性神經(jīng)根阻滯明確責(zé)任節(jié)段，可作為定位鑒別方法，該方法的優(yōu)勢(shì)是創(chuàng)傷小、具有較好的安全性，且可準(zhǔn)確的定位[10]。

目前在臨床上，對(duì)于腰椎間盤突出癥保守治療無(wú)效的患者均采取手術(shù)治療，其傳統(tǒng)手術(shù)主要是單純髓核摘除，一般采取后入路切口，手術(shù)切口較大，在手術(shù)過(guò)程中難免會(huì)對(duì)椎旁肌肉造成損傷，出血增多，易發(fā)生神經(jīng)根的粘連[11-13]。隨著微創(chuàng)手術(shù)在臨床上的應(yīng)用，且在骨科得到廣泛的發(fā)展。椎間孔鏡技術(shù)是近年來(lái)在骨科被醫(yī)師所推崇的微創(chuàng)手術(shù)之一，可以最大程度地減少正常組織的破壞，患者可清醒配合手術(shù)過(guò)程，將手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)的不適及時(shí)告知醫(yī)師，從而減少對(duì)椎管及神經(jīng)根的損傷[14-15]。另傷口較小，這大大降低了患者的疼痛程度。在手術(shù)過(guò)程中不破壞脊柱周圍的重要骨質(zhì)結(jié)構(gòu)及肌肉，大大降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，具有術(shù)后康復(fù)快、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[16]。

本文研究中，經(jīng)椎間孔鏡技術(shù)聯(lián)合選擇性神經(jīng)根阻滯治療120例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者，手術(shù)均順利完成，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低(8.33%)，術(shù)后半年臨床優(yōu)良率高(90.83%)。徐麗彪等[17]研究表明，該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點(diǎn)。張棟等[18]研究發(fā)現(xiàn)，選擇性神經(jīng)根阻滯聯(lián)合椎間孔鏡技術(shù)治療老年退行性腰椎狹窄癥的近期療效好，可在短時(shí)間內(nèi)提高患者生活質(zhì)量。以上研究結(jié)果均與本研究報(bào)道相似。經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的代表性微創(chuàng)手術(shù)，臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。研究表明，腰椎間盤突出癥經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)治療能夠獲得較佳的臨床療效，同時(shí)并發(fā)癥少[19-20]。由于其手術(shù)通道建立于生理間隙，故對(duì)脊柱的生理解剖破壞少，術(shù)后瘢痕少；采用局部麻醉，費(fèi)用低，且麻醉并發(fā)癥少；手術(shù)切口小，術(shù)后感染并發(fā)癥少。

4 結(jié)論

椎間孔鏡技術(shù)聯(lián)合選擇性神經(jīng)根阻滯治療腰椎間盤突出癥能夠獲得較佳的臨床療效及安全性，具有創(chuàng)傷小、近期療效可靠、術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)，值得臨床推廣。但本次研究納入的樣本量較少、隨訪時(shí)間較短，需進(jìn)一步深入研究。