王建行，王魯云

拇外翻是指足拇趾向外側(cè)偏斜的畸形，成年女性患病率約為30%，65歲以上人群患病率約為36%。拇外翻畸形病情發(fā)展常會影響第二、三趾功能，并引起足部疼痛，影響患者站立、行走，一般采用手術(shù)治療。2017年1月～2019年7月，我科采用第二趾短伸趾肌腱轉(zhuǎn)位加強拇內(nèi)收肌止點重建治療14例拇外翻患者, 療效滿意, 報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組14例,均為女性，年齡60～76歲。左足8例，右足6例。拇外翻嚴(yán)重程度分級：輕度(拇外翻角<30°，跖骨間角<13°)5例；中度(拇外翻角30°～40°，跖骨間角13°～20°)9例。臨床癥狀為拇外翻畸形，前足疼痛伴有胼胝形成，第二趾騎跨畸形。病程1～3年。

1.2 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉?；颊哐雠P位。① McBride方法松解足拇趾近節(jié)基底部軟組織：在足背第1跖趾關(guān)節(jié)腓側(cè)做長約3 cm的切口，切開皮膚及皮下組織并依次分離軟組織至跖趾關(guān)節(jié)腓側(cè)，注意保護腓側(cè)血管神經(jīng)，向內(nèi)側(cè)掰動外翻的拇趾找到攣縮的內(nèi)收肌后，將其從近節(jié)趾骨基底部止點切斷。切開腓側(cè)籽骨懸韌帶并切除腓側(cè)脫位的腓側(cè)籽骨，將內(nèi)側(cè)跖趾關(guān)節(jié)囊切開，務(wù)必徹底松解拇趾牽拉外翻的軟組織至跖趾關(guān)節(jié)松解到位。② 切取第二趾短伸趾肌腱轉(zhuǎn)位：在同一切口內(nèi)向腓側(cè)第2跖骨遠端顯露第二趾長、短伸趾肌腱，將短伸趾肌腱從中節(jié)趾骨止點切斷，向近端游離后從第2跖骨足底轉(zhuǎn)向第1跖骨頭腓側(cè)待用。③ 加強拇內(nèi)收肌在第1跖骨頸止點重建：在第1跖骨頭腓側(cè)近端約5 mm處，用鉆頭在跖骨軸線偏上處將腓側(cè)皮質(zhì)骨打磨穿透后形成5 mm的毛糙肌腱重建止點，用? 1.5 mm克氏針經(jīng)止點向?qū)?cè)穿過皮質(zhì)造2個縫線通道用于穿縫合線。采用Kessler法用肌腱縫合線分別縫合拇內(nèi)收肌肌腱和第二趾短伸趾肌腱端頭，將縫合線穿過跖骨頭部縫合線通道后牽拉，使拇趾內(nèi)收肌肌腱及短伸趾肌腱進入再造的肌腱止點并向腓側(cè)擠壓第1跖骨，縮小跖骨間角，系緊并打結(jié)肌腱縫合線。④ 克氏針輔助固定：用2枚? 1.5 mm克氏針從第1跖骨內(nèi)側(cè)近端和中部向外側(cè)交叉貫穿至第二趾，穩(wěn)定第1、2跖骨相對位置關(guān)系。

1.3 術(shù)后處理無需行石膏固定，但趾之間應(yīng)放置分趾墊以維持矯形狀態(tài)。術(shù)后1周內(nèi)術(shù)區(qū)腫脹時應(yīng)盡量抬高患肢，并行主、被動下肢肌肉關(guān)節(jié)功能鍛煉以預(yù)防靜脈血栓形成，不主張早期患肢下垂。1周后切口逐漸穩(wěn)定，可間斷、短時間內(nèi)下垂患肢。術(shù)后2周左右拆除切口縫合線，患肢進行不負重站立、行走等功能鍛煉，患者可穿硬底、后部較厚的鞋子不負重緩慢行走。術(shù)后4周左右拆除內(nèi)固定克氏針，患者在拇外翻特殊鞋子的保護下逐步部分負重行走，6～8周可完全負重行走。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間6～18個月。術(shù)后1周、6個月拇外翻角分別為5°～10°(8.2°±3.1°)、5°～15°(10.2°±5.3°); 跖骨間角分別為5°～10°(7.1°±3.2°)、5°～15°(8.2°±6.3°)。末次隨訪時AOFAS 踝-后足評分86～92(89.0±3.4)分；拇外翻畸形均得到有效糾正，行走疼痛完全緩解。

典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1 拇外翻的病理及生理基礎(chǔ)拇外翻是指拇趾相對于第1跖骨向外側(cè)偏移，當(dāng)拇外翻角>20°時即為畸形。拇展肌的內(nèi)拉力以及腓骨長肌作用于跖骨基底部的外拉力共同使第1跖骨維持著正確的力線位置。另外，第1跖趾關(guān)節(jié)沒有肌肉結(jié)構(gòu)可以直接穩(wěn)定，拇趾的內(nèi)收肌和外展肌分別止于近節(jié)跖骨骨基底部的外側(cè)和內(nèi)側(cè)，但是更偏向于足底跖面，拇趾生理性外翻使內(nèi)收和外展向足近端的牽拉變?yōu)楣覙永Γ棺阒和夥?，同時弓弦樣拉力也使跖骨頭向內(nèi)側(cè)偏移，第1跖骨內(nèi)移和拇趾的外移[1-2]，最終內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊及副韌帶破裂。在沒有內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的情況下，最終導(dǎo)致外側(cè)關(guān)節(jié)囊和副韌帶收緊，拇內(nèi)收肌失去抗衡力，并進一步加劇畸形。

3.2 跖骨間角增大的病理因素第1、2跖骨縱軸線相交形成的角叫跖骨間角。維持正常跖骨間角的因素很多，包括內(nèi)側(cè)縱弓和前足橫弓的維持力量存在，跖骨近端跖楔關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊的穩(wěn)定，遠端跖骨間韌帶牢固連接。關(guān)節(jié)松弛癥、扁平足、老年骨退變以及脛骨后肌腱、腓骨長短肌腱功能障礙都會使維持正常跖骨間角的力量減弱，足部負重時，前足跖骨間類似孔雀開屏樣散開，第1、2跖骨間角增大，第1跖骨遠端向內(nèi)側(cè)偏移，使原本在第一序列縱軸上的背伸和屈曲力量變?yōu)殚_口向外的弧形狀弓弦樣拉力，這種力量持續(xù)向外牽拉拇趾，并持續(xù)向內(nèi)推擠處于弧形頂部的跖骨頭，使跖骨遠端向內(nèi)側(cè)偏移，導(dǎo)致跖骨間角增大并形成惡性循環(huán)。跖骨間角的增大往往是跖骨間相對位置發(fā)生改變，而不是單個跖骨或是趾骨的形態(tài)發(fā)生改變。從病因治療角度出發(fā)，通過軟組織平衡改變跖骨間相對位置的手術(shù)要優(yōu)于改變單個骨骼形態(tài)的截骨手術(shù)。

3.3 軟組織平衡的應(yīng)用手術(shù)治療拇外翻的方式較多，主要分為遠端軟組織重建術(shù)和骨性截骨矯形術(shù)[3]。單純遠端軟組織重建術(shù)一般用于輕度拇外翻矯形。McBride方法是主要的軟組織平衡手術(shù)，其中切斷拇趾內(nèi)收肌是最為主要的一步。拇外翻的發(fā)生率隨年齡的增長而增大，這與站立、行走以及足部韌帶逐漸松弛相關(guān)，所以加強跖骨間連接、減小跖骨間角是治療拇外翻的關(guān)鍵步驟。因此，利用切斷的內(nèi)收肌在跖骨頭重建止點，并利用第二趾短伸趾肌腱轉(zhuǎn)位加強跖骨間連接減小跖骨間角，可有效治療拇外翻并能夠預(yù)防復(fù)發(fā)。

3.4 第二趾短伸趾肌腱的應(yīng)用與跖屈相比，足趾特別是拇趾之外的足趾背伸功能對于足的整體功能不是太重要。第二趾短伸趾肌腱切取后，足趾的背伸功能可以被長伸趾肌腱代償，伸趾功能無明顯障礙。故可以通過切取、轉(zhuǎn)位第二趾短伸趾肌腱治療足趾畸形，以加強第1跖骨動力性內(nèi)收，避免第1跖骨內(nèi)移。

圖1 患者，女, 65歲,右側(cè)拇外翻畸形，采用第二趾短伸趾肌腱轉(zhuǎn)位加強拇內(nèi)收肌止點重建治療 A、B.術(shù)前大體外觀及X線片，顯示拇外翻角40°，跖骨間角15°，第1跖趾關(guān)節(jié)半脫位；C.術(shù)中采用McBride方法松解拇趾近節(jié)基底部軟組織，切取第二趾短伸趾肌腱轉(zhuǎn)位加強拇內(nèi)收肌在第1跖骨頸止點重建;D、E.術(shù)后大體外觀及X線片，顯示拇外翻畸形矯正良好；F、G.術(shù)后12個月大體外觀及X線片，顯示拇外翻角15°，跖骨間角11°，第1跖趾關(guān)節(jié)半脫位已矯正 圖2 患者，女，72歲，右側(cè)拇外翻畸形,采用第二趾短伸趾肌腱轉(zhuǎn)位加強拇內(nèi)收肌止點重建治療 A、B.術(shù)前大體外觀及X線片，顯示拇外翻角 40°，跖骨間角16°，第1跖趾關(guān)節(jié)半脫位；C、D.術(shù)后大體外觀及X線片，顯示拇外翻畸形矯正良好，拇外翻角10°，跖骨間角10°；E、F.術(shù)后12個月大體外觀及X線片，顯示拇外翻角14°，跖骨間角12°，第1跖趾關(guān)節(jié)半脫位已矯正

3.5 本組結(jié)果及手術(shù)注意事項本組采用第二趾短伸趾肌腱轉(zhuǎn)位加強拇內(nèi)收肌止點重建治療拇外翻，術(shù)后1周、術(shù)后6個月拇外翻角分別為5°～10°(8.2°±3.1°)、5°～15°(10.2°±5.3°); 跖骨間角分別為5°～10°(7.1°±3.2°)、5°～15°(8.2°±6.3°)。末次隨訪時AOFAS 踝-后足評分86～92(89.0±3.4)分；拇外翻畸形均得到有效糾正，行走疼痛完全緩解。手術(shù)注意事項：① 注意切斷拇內(nèi)收肌止點，松解第1跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊和外側(cè)籽骨懸韌帶，適當(dāng)去除內(nèi)側(cè)骨贅。② 重建止點的選擇在跖骨頸部外側(cè)跖骨干軸向偏足背，第二趾短伸趾肌腱從止點切取后，從第2跖骨的腓側(cè)足底轉(zhuǎn)位，這樣有利于第1跖骨頭下沉成為主要的負重區(qū)域，這對于治療負重區(qū)外移造成的轉(zhuǎn)移性跖痛是非常重要的。③ 2枚克氏針固定能有效穩(wěn)定跖骨間角，分別從第1跖骨近端和中遠部內(nèi)側(cè)向外側(cè)交叉貫穿至第二趾，注意應(yīng)非平行貫穿，能更牢固穩(wěn)定第1、2跖骨相對位置關(guān)系。

綜上所述，利用第二趾短伸趾肌腱轉(zhuǎn)位加強拇內(nèi)收肌在第1跖骨頸止點重建治療拇外翻，通過動力平衡能持久穩(wěn)定跖骨間角，可矯正拇外翻畸形，緩解患者行走疼痛，有效預(yù)防畸形復(fù)發(fā)。