王建行，王魯云

拇外翻是指足拇趾向外側偏斜的畸形，成年女性患病率約為30%，65歲以上人群患病率約為36%。拇外翻畸形病情發(fā)展常會影響第二、三趾功能，并引起足部疼痛，影響患者站立、行走，一般采用手術治療。2017年1月～2019年7月，我科采用第二趾短伸趾肌腱轉位加強拇內收肌止點重建治療14例拇外翻患者, 療效滿意, 報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組14例,均為女性，年齡60～76歲。左足8例，右足6例。拇外翻嚴重程度分級：輕度(拇外翻角<30°，跖骨間角<13°)5例；中度(拇外翻角30°～40°，跖骨間角13°～20°)9例。臨床癥狀為拇外翻畸形，前足疼痛伴有胼胝形成，第二趾騎跨畸形。病程1～3年。

1.2 手術方法腰硬聯(lián)合麻醉?；颊哐雠P位。① McBride方法松解足拇趾近節(jié)基底部軟組織：在足背第1跖趾關節(jié)腓側做長約3 cm的切口，切開皮膚及皮下組織并依次分離軟組織至跖趾關節(jié)腓側，注意保護腓側血管神經(jīng)，向內側掰動外翻的拇趾找到攣縮的內收肌后，將其從近節(jié)趾骨基底部止點切斷。切開腓側籽骨懸韌帶并切除腓側脫位的腓側籽骨，將內側跖趾關節(jié)囊切開，務必徹底松解拇趾牽拉外翻的軟組織至跖趾關節(jié)松解到位。② 切取第二趾短伸趾肌腱轉位：在同一切口內向腓側第2跖骨遠端顯露第二趾長、短伸趾肌腱，將短伸趾肌腱從中節(jié)趾骨止點切斷，向近端游離后從第2跖骨足底轉向第1跖骨頭腓側待用。③ 加強拇內收肌在第1跖骨頸止點重建：在第1跖骨頭腓側近端約5 mm處，用鉆頭在跖骨軸線偏上處將腓側皮質骨打磨穿透后形成5 mm的毛糙肌腱重建止點，用? 1.5 mm克氏針經(jīng)止點向對側穿過皮質造2個縫線通道用于穿縫合線。采用Kessler法用肌腱縫合線分別縫合拇內收肌肌腱和第二趾短伸趾肌腱端頭，將縫合線穿過跖骨頭部縫合線通道后牽拉，使拇趾內收肌肌腱及短伸趾肌腱進入再造的肌腱止點并向腓側擠壓第1跖骨，縮小跖骨間角，系緊并打結肌腱縫合線。④ 克氏針輔助固定：用2枚? 1.5 mm克氏針從第1跖骨內側近端和中部向外側交叉貫穿至第二趾，穩(wěn)定第1、2跖骨相對位置關系。

1.3 術后處理無需行石膏固定，但趾之間應放置分趾墊以維持矯形狀態(tài)。術后1周內術區(qū)腫脹時應盡量抬高患肢，并行主、被動下肢肌肉關節(jié)功能鍛煉以預防靜脈血栓形成，不主張早期患肢下垂。1周后切口逐漸穩(wěn)定，可間斷、短時間內下垂患肢。術后2周左右拆除切口縫合線，患肢進行不負重站立、行走等功能鍛煉，患者可穿硬底、后部較厚的鞋子不負重緩慢行走。術后4周左右拆除內固定克氏針，患者在拇外翻特殊鞋子的保護下逐步部分負重行走，6～8周可完全負重行走。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間6～18個月。術后1周、6個月拇外翻角分別為5°～10°(8.2°±3.1°)、5°～15°(10.2°±5.3°); 跖骨間角分別為5°～10°(7.1°±3.2°)、5°～15°(8.2°±6.3°)。末次隨訪時AOFAS 踝-后足評分86～92(89.0±3.4)分；拇外翻畸形均得到有效糾正，行走疼痛完全緩解。

典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1 拇外翻的病理及生理基礎拇外翻是指拇趾相對于第1跖骨向外側偏移，當拇外翻角>20°時即為畸形。拇展肌的內拉力以及腓骨長肌作用于跖骨基底部的外拉力共同使第1跖骨維持著正確的力線位置。另外，第1跖趾關節(jié)沒有肌肉結構可以直接穩(wěn)定，拇趾的內收肌和外展肌分別止于近節(jié)跖骨骨基底部的外側和內側，但是更偏向于足底跖面，拇趾生理性外翻使內收和外展向足近端的牽拉變?yōu)楣覙永?，使足趾外翻，同時弓弦樣拉力也使跖骨頭向內側偏移，第1跖骨內移和拇趾的外移[1-2]，最終內側關節(jié)囊及副韌帶破裂。在沒有內側穩(wěn)定結構的情況下，最終導致外側關節(jié)囊和副韌帶收緊，拇內收肌失去抗衡力，并進一步加劇畸形。

3.2 跖骨間角增大的病理因素第1、2跖骨縱軸線相交形成的角叫跖骨間角。維持正常跖骨間角的因素很多，包括內側縱弓和前足橫弓的維持力量存在，跖骨近端跖楔關節(jié)及關節(jié)囊的穩(wěn)定，遠端跖骨間韌帶牢固連接。關節(jié)松弛癥、扁平足、老年骨退變以及脛骨后肌腱、腓骨長短肌腱功能障礙都會使維持正常跖骨間角的力量減弱，足部負重時，前足跖骨間類似孔雀開屏樣散開，第1、2跖骨間角增大，第1跖骨遠端向內側偏移，使原本在第一序列縱軸上的背伸和屈曲力量變?yōu)殚_口向外的弧形狀弓弦樣拉力，這種力量持續(xù)向外牽拉拇趾，并持續(xù)向內推擠處于弧形頂部的跖骨頭，使跖骨遠端向內側偏移，導致跖骨間角增大并形成惡性循環(huán)。跖骨間角的增大往往是跖骨間相對位置發(fā)生改變，而不是單個跖骨或是趾骨的形態(tài)發(fā)生改變。從病因治療角度出發(fā)，通過軟組織平衡改變跖骨間相對位置的手術要優(yōu)于改變單個骨骼形態(tài)的截骨手術。

3.3 軟組織平衡的應用手術治療拇外翻的方式較多，主要分為遠端軟組織重建術和骨性截骨矯形術[3]。單純遠端軟組織重建術一般用于輕度拇外翻矯形。McBride方法是主要的軟組織平衡手術，其中切斷拇趾內收肌是最為主要的一步。拇外翻的發(fā)生率隨年齡的增長而增大，這與站立、行走以及足部韌帶逐漸松弛相關，所以加強跖骨間連接、減小跖骨間角是治療拇外翻的關鍵步驟。因此，利用切斷的內收肌在跖骨頭重建止點，并利用第二趾短伸趾肌腱轉位加強跖骨間連接減小跖骨間角，可有效治療拇外翻并能夠預防復發(fā)。

3.4 第二趾短伸趾肌腱的應用與跖屈相比，足趾特別是拇趾之外的足趾背伸功能對于足的整體功能不是太重要。第二趾短伸趾肌腱切取后，足趾的背伸功能可以被長伸趾肌腱代償，伸趾功能無明顯障礙。故可以通過切取、轉位第二趾短伸趾肌腱治療足趾畸形，以加強第1跖骨動力性內收，避免第1跖骨內移。

圖1 患者，女, 65歲,右側拇外翻畸形，采用第二趾短伸趾肌腱轉位加強拇內收肌止點重建治療 A、B.術前大體外觀及X線片，顯示拇外翻角40°，跖骨間角15°，第1跖趾關節(jié)半脫位；C.術中采用McBride方法松解拇趾近節(jié)基底部軟組織，切取第二趾短伸趾肌腱轉位加強拇內收肌在第1跖骨頸止點重建;D、E.術后大體外觀及X線片，顯示拇外翻畸形矯正良好；F、G.術后12個月大體外觀及X線片，顯示拇外翻角15°，跖骨間角11°，第1跖趾關節(jié)半脫位已矯正 圖2 患者，女，72歲，右側拇外翻畸形,采用第二趾短伸趾肌腱轉位加強拇內收肌止點重建治療 A、B.術前大體外觀及X線片，顯示拇外翻角 40°，跖骨間角16°，第1跖趾關節(jié)半脫位；C、D.術后大體外觀及X線片，顯示拇外翻畸形矯正良好，拇外翻角10°，跖骨間角10°；E、F.術后12個月大體外觀及X線片，顯示拇外翻角14°，跖骨間角12°，第1跖趾關節(jié)半脫位已矯正

3.5 本組結果及手術注意事項本組采用第二趾短伸趾肌腱轉位加強拇內收肌止點重建治療拇外翻，術后1周、術后6個月拇外翻角分別為5°～10°(8.2°±3.1°)、5°～15°(10.2°±5.3°); 跖骨間角分別為5°～10°(7.1°±3.2°)、5°～15°(8.2°±6.3°)。末次隨訪時AOFAS 踝-后足評分86～92(89.0±3.4)分；拇外翻畸形均得到有效糾正，行走疼痛完全緩解。手術注意事項：① 注意切斷拇內收肌止點，松解第1跖趾關節(jié)外側關節(jié)囊和外側籽骨懸韌帶，適當去除內側骨贅。② 重建止點的選擇在跖骨頸部外側跖骨干軸向偏足背，第二趾短伸趾肌腱從止點切取后，從第2跖骨的腓側足底轉位，這樣有利于第1跖骨頭下沉成為主要的負重區(qū)域，這對于治療負重區(qū)外移造成的轉移性跖痛是非常重要的。③ 2枚克氏針固定能有效穩(wěn)定跖骨間角，分別從第1跖骨近端和中遠部內側向外側交叉貫穿至第二趾，注意應非平行貫穿，能更牢固穩(wěn)定第1、2跖骨相對位置關系。

綜上所述，利用第二趾短伸趾肌腱轉位加強拇內收肌在第1跖骨頸止點重建治療拇外翻，通過動力平衡能持久穩(wěn)定跖骨間角，可矯正拇外翻畸形，緩解患者行走疼痛，有效預防畸形復發(fā)。