康小彪，李鵬飛，劉海爽

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科，河南 鄭州 450000）

腰椎間盤突出癥（lumber disc herniation，LDH）是由于腰部穩(wěn)定性降低，髓核從破裂的纖維環(huán)處突出后對脊髓、脊神經(jīng)根造成壓迫刺激，引發(fā)疼痛、腰椎功能下降等［1］。當(dāng)前除予以椎間孔鏡手術(shù)切除突出的椎間盤以解除神經(jīng)根壓迫外，通常配合術(shù)后腰椎康復(fù)指導(dǎo)，通過牽引、推拿、腰部肌力訓(xùn)練強(qiáng)化腰椎功能狀態(tài)，但因該方案局限于腰背肌的力量訓(xùn)練，未重視機(jī)體核心運(yùn)動聯(lián)合體，導(dǎo)致腰 椎功能 狀態(tài)恢 復(fù)緩慢［2］。麥肯基（McKenzie）技術(shù)是以生物力學(xué)作為原理，將腰椎骨盆下肢視為機(jī)體核心運(yùn)動聯(lián)合體，通過腰段脊柱的伸展運(yùn)動，維持脊柱正確的解剖學(xué)姿勢及針對性的主動運(yùn)動的技術(shù)，基于McKenzie 技術(shù)支持下腰椎運(yùn)動鏈遠(yuǎn)程分期康復(fù)指導(dǎo)用于LDH 患者術(shù)后值得研究。故本研究將展開探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽訂知情同意書后，前瞻性將鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018 年9 月至2020 年6 月收治的93 例行側(cè)路腰椎間孔鏡LDH 患者分組，按照隨機(jī)數(shù)字表分為對照組46 例和觀察組47 例。對照組男25 例，女21例；年齡30～56 歲，平均（44.98±5.64）歲；病程5～10 個月，平均（8.01±0.58）個月；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）21～24 kg/m2；平均（22.84±1.01）kg/m2；L3～L4 突出4 例，L4～L5 突出20 例，L5S1 突出22例；單節(jié)段30 例，雙節(jié)段16 例。觀察組男28例，女19 例；年齡32～58 歲，平均（45.02±5.99）歲；病程4～11 個月，平均（7.96±0.61）個月；BMI 21～24 kg/m2；平均（22.98±0.92）kg/m2；L3～L4 突出3 例，L4～L5 突出19 例，L5S1 突出25例；單節(jié)段32 例，雙節(jié)段15 例。上述資料兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、MRI 等影像學(xué)檢查確診LDH［3］；首次確診且行側(cè)路腰椎間孔鏡手術(shù)；椎間盤突出癥程度為突出或脫出。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎間盤突出復(fù)發(fā)者；既往腰椎部手術(shù)史；合并強(qiáng)直性脊柱炎；McKenzie 治療禁忌證。

1.2 方法

兩組患者均由同一組醫(yī)師實(shí)施側(cè)路腰椎間孔鏡治療，術(shù)后均予以飲食、休息等常規(guī)指導(dǎo)。

對照組予以常規(guī)腰椎術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)：采用自動腰椎牽引床指導(dǎo)患者采取仰臥位，雙膝屈起置于三角形軟墊上，根據(jù)患者體重設(shè)置牽引量，并逐漸增加，20 min/次，1 次/d；腰背肌鍛煉：開展雙上肢屈肘搭肩、展臂呼吸、直腿抬高練習(xí)和俯臥撐、飛燕點(diǎn)水式練習(xí)，30 min/次，1 次/d。

觀察組給予基于McKenzie 技術(shù)的腰椎運(yùn)動鏈遠(yuǎn)程分期康復(fù)指導(dǎo)?？祻?fù)分期和康復(fù)方案原則：一期（術(shù)后2 d 至6 周，以臥床休息、被動、主動活動為主）、二期（術(shù)后6～12 周，以主動伸展脊柱、逐步牽拉腰背部肌肉為主）和三期（術(shù)后12～24 周，以強(qiáng)化腹部和骨盆部訓(xùn)練，步態(tài)訓(xùn)練為主），出院后以門診或遠(yuǎn)程指導(dǎo)方式進(jìn)行實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練。訓(xùn)練方案：①腰臀部肌肉。a.橋式運(yùn)動，雙手放于體側(cè)，仰臥位，單腿屈曲足底踩至床面，同側(cè)髖部向上項(xiàng)出；b.平臥拱身，雙上肢位于體側(cè)，手掌朝向床面，頸后、足跟部作為支撐點(diǎn)，將腰臀部向上拱出；c.仰臥團(tuán)身抱：屈髖屈膝雙手抱于膝關(guān)節(jié)，保持5 s；②腹部肌肉。a.仰臥上肢支撐：雙手支撐于床面，緩慢抬起上半身，盡量拉伸軀干；b.仰臥抬腿：伸髖伸膝，上肢位于胸前同時屈髖屈膝直腿抬高下肢，保持均勻呼吸；c.改良燕飛：俯臥位，小腹部墊一薄枕，上肢位于身后，下肢伸直髖關(guān)節(jié)后伸；③骨盆與下肢功能。a.臥位骨盆交替旋前：仰臥，雙手置于髂前上棘，雙側(cè)髂骨以雙手的阻力進(jìn)行交替主動旋前；b.側(cè)臥位骨盆側(cè)方強(qiáng)化：指導(dǎo)患者側(cè)臥位，同時同側(cè)肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)支撐地面，另一側(cè)上肢肩外展肘關(guān)節(jié)屈曲，髖關(guān)節(jié)外展，膝、踝關(guān)節(jié)屈曲90°；c.爬行訓(xùn)練：雙手、雙足觸地，降低重心，軀干與地面貼近平行，下肢屈曲，同側(cè)髖關(guān)節(jié)外展外旋。以上訓(xùn)練30 min/次，1 次/d。

兩組均連續(xù)訓(xùn)練24 周，期間無失訪病例。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

①腰椎功能狀態(tài)：干預(yù)前后采用Oswestry 腰椎功能障礙指數(shù)［4］（ODI，總分50 分，得分高則功能差）和日本骨科學(xué)會（JOA）腰椎疾患治療成績評分標(biāo)準(zhǔn)［5］（總分29 分，得分高則功能好）評價。②多裂肌橫截面積及步態(tài)分析：利用MRI 對手術(shù)節(jié)段掃描，選擇腰椎多裂肌橫截邊界，計算面積；采用MyoMotion 步態(tài)分析系統(tǒng)，通過傳感器建立人體三維模型，獲取左右支撐相比值，越接近1，步態(tài)越穩(wěn)。③腰部屈伸活動度：干預(yù)前后采用關(guān)節(jié)活動計測量腰部屈伸（前屈、后伸及左右側(cè)屈）活動度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.1 軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腰椎功能狀態(tài)比較

觀察組干預(yù)后ODI 低于對照組，JOA 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 多裂肌橫截面積及步態(tài)分析比較

觀察組干預(yù)后多裂肌橫截面積、左右支撐相比值水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 腰部屈伸活動度比較

觀察組干預(yù)后前屈、后伸、左、右側(cè)屈活動度均大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組腰椎功能狀態(tài)（±s，分）

表1 兩組腰椎功能狀態(tài)（±s，分）

注：?與同組干預(yù)前比較，P＜0.05。

表2 兩組多裂肌橫截面積及步態(tài)分析（±s）

表2 兩組多裂肌橫截面積及步態(tài)分析（±s）

注：?與同組干預(yù)前比較，P＜0.05。

表3 兩組腰部屈伸活動度（±s，°）

表3 兩組腰部屈伸活動度（±s，°）

注：?與同組干預(yù)前比較，P＜0.05。

3 討論

LDH 的發(fā)病率因人們生活習(xí)慣的改變而逐年升高，椎間孔鏡術(shù)能借助微創(chuàng)器械切除突出的椎間盤及相應(yīng)節(jié)段關(guān)節(jié)突等，已成為當(dāng)前主要治療手段，通常予以腰部肌力訓(xùn)練等常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)。但現(xiàn)代研究認(rèn)為［6］，脊椎后突出不良姿勢及日常生活中的持續(xù)腰椎屈曲運(yùn)動，可導(dǎo)致椎間盤內(nèi)壓力升高而引發(fā)LDH，故針對LDH 術(shù)后患者康復(fù)指導(dǎo)應(yīng)根據(jù)解剖學(xué)和生物力學(xué)特性出發(fā)，而常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)未注重上述特性，改善相對緩慢。McKenzie 技術(shù)是以“動態(tài)椎間盤模型”作為核心理論，其力學(xué)體系與人體椎間盤生物力學(xué)原理高度一致［7］，本研究結(jié)合椎間孔鏡術(shù)后恢復(fù)特點(diǎn)，將McKenzie 技術(shù)支持下腰椎運(yùn)動鏈遠(yuǎn)程分期康復(fù)指導(dǎo)用于LDH 患者術(shù)后，以期能進(jìn)一步改善腰椎功能狀態(tài)。

腰部多裂肌由于其橫截面積顯著多于其他腰部椎旁肌，且在穩(wěn)定脊柱和維持步態(tài)中意義重大。本研究中，觀察組干預(yù)后多裂肌橫截面積、左右支撐相比值水平高于對照組（P＜0.05）。因椎間孔鏡術(shù)后不同階段的康復(fù)要點(diǎn)是有所區(qū)別的，故本研究對術(shù)后不同時間進(jìn)行分期康復(fù)，分為一期（術(shù)后2 天至6 周）、二期（術(shù)后6～12 周）和三期（術(shù)后12～24 周），出院后由門診或遠(yuǎn)程指導(dǎo)方式對康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行持續(xù)性指導(dǎo)，保證運(yùn)動鏈的連續(xù)性。同時制定各期康復(fù)訓(xùn)練原則，一期主要以臥床休息、主動、被動活動為主，二期以主動伸展脊柱，減輕椎間盤壓力，循序漸進(jìn)拉伸腰背部肌肉，促使肌肉柔韌度增加為主；三期主要對腹部、骨盆部核心肌群進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，提高步態(tài)協(xié)調(diào)性；且在訓(xùn)練過程始終以使脊柱各關(guān)節(jié)回到中立位，避免腰椎間盤向邊緣移動為原則，針對性進(jìn)行腰臀部、腹部、骨盆及下肢功能的訓(xùn)練，逐步增加多裂肌橫截面積［8］。另外，該方案不局限于腰背肌、腹肌的力量訓(xùn)練，而是將腰椎骨盆下肢視為機(jī)體核心運(yùn)動聯(lián)合體，糾正腰椎骨盆運(yùn)動鏈力學(xué)異常，改善步態(tài)。

脊柱在正常情況下具有一定的活動度，且不同部位活動度具有差異，受腰椎關(guān)節(jié)的改變、手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛等因素的影響，使腰椎活動度受限，影響腰椎功能狀態(tài)。本研究中，觀察組干預(yù)后前屈、后伸、左、右側(cè)屈活動度和JOA 評分高于對照組，ODI 低于對照組（P＜0.05）。McKenzie 技術(shù)以“動態(tài)椎間盤模型”為理論核心，以伸展為主要內(nèi)容，首先通過腰臀部肌肉訓(xùn)練，幫助患者獲得脊柱中立的本體感覺，然后依次恢復(fù)伴有運(yùn)動范圍障礙的肢體活動；其次通過腹部肌肉訓(xùn)練拉伸腰背部肌肉，提高肌肉柔韌度，強(qiáng)化核心肌群的淺層和深層肌肉，協(xié)調(diào)收縮提高運(yùn)動鏈的運(yùn)動效能［9］；最后通過骨盆與下肢功能訓(xùn)練，協(xié)調(diào)整合脊柱和四肢運(yùn)動系統(tǒng)。且期間以向心變化趨勢和離心變化趨勢指導(dǎo)下一步訓(xùn)練方案分期康復(fù)針對性強(qiáng)，能確保腰腹臀背部肌肉得到更加系統(tǒng)的鍛煉，利于患者建立正確的運(yùn)動模式再學(xué)習(xí)的過程，逐步強(qiáng)化薄弱的核心力量環(huán)節(jié)，促使身體姿勢習(xí)慣和脊柱日常的曲度得到改善［10］。

綜上所述，McKenzie 技術(shù)支持下腰椎運(yùn)動鏈遠(yuǎn)程分期康復(fù)指導(dǎo)可通過增加行側(cè)路腰椎間孔鏡LDH 患者術(shù)后多裂肌橫截面積，提高腰部屈伸活動度，改善步態(tài)和腰椎功能。本研究不足之處在于研究對象局限于LDH 手術(shù)患者，該方法對保守治療的LDH 患者是否有效仍需探討，且研究樣本量相對較少，可能導(dǎo)致研究結(jié)果發(fā)生偏倚，后期將彌補(bǔ)上述不足，進(jìn)一步展開討論。