杜波濤，宰守峰，毛爭(zhēng)強(qiáng)

［新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第四臨床學(xué)院）普瘤一科，河南 新鄉(xiāng)453000］

腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)是一種較為成熟的外科手術(shù)方式，但由于右半結(jié)腸解剖構(gòu)造的特殊性，腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、費(fèi)時(shí)久［1］。中間入路腹腔鏡手術(shù)是一種經(jīng)典的右半結(jié)腸癌根治術(shù)，手術(shù)視野好，淋巴清掃徹底，但對(duì)肥胖、右半結(jié)腸解剖變異大的患者并不友好［2］。近年來，關(guān)于腹腔鏡下不同入路方式的療效研究層出不窮，中間尾側(cè)聯(lián)合的入路方式作為一種新的手術(shù)入路方式，具有難度低、風(fēng)險(xiǎn)小的特點(diǎn)開始受到關(guān)注［3］。為進(jìn)一步探索中間尾側(cè)聯(lián)合的入路方式的療效，本文通過比較兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后并發(fā)癥及生存率，采用中間尾側(cè)聯(lián)合入路及中間入路腹腔鏡手術(shù)療效和安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019 年1 月至2020 年1 月在新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院接受腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)治療的55 例右半結(jié)腸癌合并不全性腸梗阻患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合右半結(jié)腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②經(jīng)影像學(xué)、結(jié)腸鏡檢查確診為合并不全性腸梗阻；③符合手術(shù)指征且手術(shù)耐受；④TNM 分期Ⅰ～Ⅱ期，年齡＜65 歲；⑤術(shù)前未接受靶向藥物治療或化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①化療史、腹部手術(shù)史；②出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔種植者；③腫瘤復(fù)發(fā)者、手術(shù)無法耐受者；④其它器官性、系統(tǒng)性疾?。虎萃耆阅c梗阻；⑥認(rèn)知、哺乳期、認(rèn)知障礙等。

將符合標(biāo)準(zhǔn)的上述患者根據(jù)手術(shù)方式分為A組（29 例）和B 組（26 例）。其中A 組男15 例，女14 例；年齡46～58 歲，平均（52.34±3.25）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.15～24.67 kg/m2，平均（21.12±2.35）kg/m2；TNM 分期Ⅰ期9 例，Ⅱ期12 例，Ⅲ期8 例；腫瘤位于回盲部10 例，升結(jié)腸9 例，肝曲部10 例。B 組男13 例，女13 例；年齡48～57 歲，平均（51.45±3.36）歲；BMI 17.85～23.56 kg/m2，平均（20.34±2.46）kg/m2；TNM 分期Ⅰ期8 例，Ⅱ期9 例，Ⅲ期9 例；腫瘤位于回盲部9 例，升結(jié)腸10 例，肝曲部7 例。以上患者的性別、年齡、BMI、TNM 分期、腫瘤部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前兩組患者均予胃腸減壓、常規(guī)抗感染。A 組患者采用中間尾側(cè)聯(lián)合入路腹腔鏡手術(shù)：沿腸系膜上靜脈分離解剖，依次清掃左右兩側(cè)淋巴組織、脂肪組織，腹腔鏡下切開回結(jié)腸血管下橫弧形皺褶，以十二指腸水平不為參考，依次分離右腹膜、胰頭前、右Toldt 間隙，在此沿腸系膜上靜脈結(jié)扎結(jié)腸血管、結(jié)腸中血管、右結(jié)腸血管，順勢(shì)清掃靜脈根部淋巴組織，離會(huì)場(chǎng)末端15 cm處離斷升結(jié)腸、肝曲韌帶，吻合回腸及橫結(jié)腸端側(cè)。B 組患者采用中間入路腹腔鏡手術(shù)：將升結(jié)腸系膜充分暴露后，游離右半結(jié)腸，沿回結(jié)腸血管蒂下方進(jìn)入Todlt 間隙，向左分離解剖至腸系膜上靜脈，向右分離至十二指腸水平段，清除兩側(cè)淋巴組織，游離處理右半結(jié)腸及肝曲，吻合游離腸管。兩組患者吻合完成后均取出手術(shù)標(biāo)本，清理術(shù)區(qū)，留置引流管，縫合腔鏡切口，術(shù)后予禁食、抗感染等常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并統(tǒng)計(jì)所有患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、排氣恢復(fù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥發(fā)生率（包括切口感染、吻合口瘺、腸梗阻等）；術(shù)前、術(shù)后采靜脈血（試劑盒由榕柏生物科技公司提供），采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定C-反應(yīng)蛋白（CPR），酶聯(lián)免疫法測(cè)定白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）；隨訪調(diào)查至術(shù)后12 個(gè)月，記錄所有患者的一年生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

A 組患者的手術(shù)時(shí)間短于B 組，失血量少于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組間的排氣恢復(fù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)比較

術(shù)前，兩組患者IL-6、CRP、TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，A 組患者的IL-6、CRP、TNF-α 水平低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)比較（±s）

表2 兩組術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)比較（±s）

注：?與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.3 兩組近期療效、安全性比較

兩組的中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥發(fā)生率、一年生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組近期療效、安全性比較 ［n（%）］

3 討論

結(jié)腸癌是發(fā)病率極高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)是治療非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的主要手術(shù)方式，但手術(shù)入路方式一直存在爭(zhēng)議［5-7］。討論手術(shù)方式優(yōu)劣性的關(guān)鍵在于如何在結(jié)腸的天然解剖平面——Toldts 間隙內(nèi)進(jìn)行手術(shù)操作，以保護(hù)結(jié)腸系膜的完整性，防止腫瘤細(xì)胞播散［8］。中間入路方式在切開結(jié)腸系膜尋找右結(jié)腸后間隙的過程中極易進(jìn)入誤區(qū)，導(dǎo)致結(jié)腸系膜破裂、腫瘤細(xì)胞播散，甚至損傷腹膜后的臟器［9］。另外，此種手術(shù)方式應(yīng)用于肥胖、系膜充水患者時(shí)手術(shù)難度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大增加。因此，探索新的、實(shí)用性高、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小的手術(shù)入路方式勢(shì)在必行［10-11］。

本研究采取的中間尾側(cè)聯(lián)合入路方式，先采用尾側(cè)入路方式進(jìn)入結(jié)腸系膜、后腹膜間隙，充分暴露手術(shù)視野，在到達(dá)十二指腸水平段的右結(jié)腸后間隙游離范圍上界轉(zhuǎn)中間入路，能有效避免Henle 出血及腹膜后臟器損傷，提高手術(shù)安全性，減少術(shù)中失血量，且中間尾側(cè)聯(lián)合入路的手術(shù)解剖標(biāo)志為小腸系膜根及后腹膜之間的黃白交界線較中間入路的回結(jié)腸血管和腸系膜上靜脈更明顯，以上特點(diǎn)極大地降低了操作難度，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［12-14］。這與研究中A 組患者的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量低于B 組的結(jié)果吻合。另外，結(jié)果顯示，A 組患者的IL-6、CRP、TNF-α 水平低于B組，說明A 組患者的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)低于B 組，可能與A 組患者采用中間尾側(cè)聯(lián)合入路方式，能有效避免術(shù)中誤入其他系膜層次，損傷腹膜后臟器，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中失血量少有關(guān)。但在排氣恢復(fù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥發(fā)生率、一年生存率方面，中間尾側(cè)聯(lián)合組并無顯示明顯優(yōu)勢(shì)，這與羅威等［15］的研究結(jié)果一致。

綜上所述，腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)采用中間尾側(cè)聯(lián)合入路方式手術(shù)標(biāo)志明顯，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，操作難度小，可以有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低患者的應(yīng)激反應(yīng)。該手術(shù)方式安全可行，值得深入探討。但在遠(yuǎn)期療效方面，后續(xù)仍需臨床長(zhǎng)期隨訪進(jìn)行驗(yàn)證。