陳志武，向忠，何秀波，李群，陳游

［湖南師范大學(xué)附屬長沙醫(yī)院（長沙市第四醫(yī)院），湖南 長沙410006］

頸椎前方結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在行頸椎前路手術(shù)及側(cè)前方頸椎間盤穿刺等操作過程中，一般在X 射線透視下進(jìn)行，容易損傷血管、食管等組織而發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥［1］。應(yīng)用超聲技術(shù)進(jìn)行脊柱椎間盤疾病的診治方面的研究報(bào)道較多［2］，而超聲探測(cè)頸椎側(cè)前方椎間盤、頸動(dòng)脈鞘、食管間的關(guān)系位置方面的研究報(bào)道較少。本研究通過超聲檢查，對(duì)正常成人頸前椎間盤、兩側(cè)頸動(dòng)脈鞘與食管間的走向位置、解剖距離、毗鄰關(guān)系等超聲影像圖特征進(jìn)行研究，以便能夠指導(dǎo)臨床實(shí)際，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年12 月湖南師范大學(xué)附屬長沙醫(yī)院符合入組標(biāo)準(zhǔn)的30 例自愿者。其中，男性15 例，女性15 例；年齡20～55 歲，平均年齡35 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：健康成人志愿者，年齡18～60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸部腫塊、甲狀腺疾病、短頸等頸椎畸形、頸椎病、頸椎外傷史、食管疾病等。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器設(shè)備

超聲顯像及測(cè)量設(shè)備儀器選用美國GE 公司生產(chǎn)的LOGIQ S8 型彩超機(jī)及其9L 線陣寬頻探頭和荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的EPIQ Elite 彩超機(jī)及其eL18-4 線陣寬頻探頭。

1.3 檢查方法

受檢者取仰臥位于檢查床，頭高腳低15°，頭部中立稍后仰，從而使頸部稍后伸。首先探查右側(cè)，將探頭置于胸鎖關(guān)節(jié)上方，探測(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)緣及其下頸內(nèi)動(dòng)脈，先縱切找到頸椎回聲，探查到棘突長且末端不分叉椎體確定為C7 椎體，以此為基準(zhǔn)采用超聲縱切和橫切相結(jié)合的方法，探測(cè)到各椎體及椎間盤，標(biāo)記各椎間盤平面位置。經(jīng)觀察C2、C3 椎體因位置較高、下頜骨影響較大而探測(cè)困難外，C3～C7 椎體及椎間盤均能探測(cè)，故本次觀察目標(biāo)為C3/4、C4/5、C5/6、C6/7、C7/T1 椎間盤平面。在椎間盤平面，縱切和橫切相結(jié)合，并用手指或探頭推移血管鞘與器官鞘，探測(cè)并電子測(cè)距測(cè)量外側(cè)的頸動(dòng)脈鞘內(nèi)緣和內(nèi)側(cè)咽腔或食管外緣間距離。并記錄頸動(dòng)脈鞘與咽腔或食管間距離。同法探測(cè)左側(cè)并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.4 數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)為C3/4、C4/5、C5/6、C6/7、C7/T1 椎間盤平面雙側(cè)頸動(dòng)脈鞘與咽腔或食管間距離（mm），雙側(cè)分別記錄為右側(cè)組與左側(cè)組。數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲影像特征

頸椎側(cè)前方超聲檢查可清晰顯示胸鎖乳突肌、甲狀腺、頸椎體、前縱韌帶、椎間盤、頸動(dòng)脈鞘、食管等結(jié)構(gòu)。頸椎體前部由前縱韌帶覆蓋，縱切前縱韌帶呈現(xiàn)弧形強(qiáng)光帶，貼于椎間盤前緣，后縱韌帶附著在椎間盤后緣，呈強(qiáng)光帶，兩個(gè)強(qiáng)光帶間即為椎間盤。橫切頸椎間盤呈橫橢圓形，邊緣規(guī)則，內(nèi)實(shí)性低回聲，椎管內(nèi)為無回聲暗區(qū)，硬膜囊為環(huán)形強(qiáng)回聲。C7 棘突長且末端不分叉故而易于定位，其他定位標(biāo)志基本為環(huán)狀軟骨平齊C6 椎體，甲狀軟骨位于C4 水平，舌骨位于C3水平。

縱切結(jié)合橫切檢查，超聲圖可以清晰顯示頸動(dòng)脈鞘內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈走行及結(jié)構(gòu)，頸動(dòng)脈鞘是由結(jié)締組織鞘包繞著頸內(nèi)動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈和迷走神組成的結(jié)構(gòu)，其外側(cè)是頸內(nèi)靜脈，內(nèi)側(cè)為頸內(nèi)動(dòng)脈，后方是迷走神經(jīng)，前方為舌下神經(jīng)降支。并觀察到頸內(nèi)動(dòng)脈可顯示血管壁外膜、中膜及內(nèi)膜三層結(jié)構(gòu)，外膜為強(qiáng)光亮回聲。頸內(nèi)動(dòng)脈位于胸鎖乳突肌深部，全程均可顯示，從上向下逐步向內(nèi)側(cè)接近中線。

食管頸部起于環(huán)狀軟骨下緣水平，止于胸骨柄上緣水平，其位置較深，后方為頸椎體，前方大部分為氣管覆蓋。超聲圖像上雙側(cè)均可清晰顯示頸部食管，食管超聲橫切圖顯示斷面大部位于氣管側(cè)后，呈前后扁圓形，縱切呈上細(xì)下粗的長管狀，管壁多呈現(xiàn)強(qiáng)弱相間的結(jié)構(gòu)，管腔呈強(qiáng)回聲，吞咽運(yùn)動(dòng)后管腔內(nèi)可見含氣強(qiáng)回聲自上而下運(yùn)動(dòng)過程。食管頸部在下行過程中逐漸由中線向左側(cè)移位，所以從左側(cè)更易超聲顯示食管邊緣。通過從側(cè)面推擠氣管等臟器，可清晰顯示食管邊緣。在橫切圖像椎間盤平面可清晰顯示頸動(dòng)脈鞘與食管間距離，并可電子測(cè)量其間距離。

2.2 數(shù)據(jù)結(jié)果分析

在C3/4、C4/5、C5/6、C6/7、C7/T1 椎間盤平面，雙側(cè)頸動(dòng)脈鞘內(nèi)緣與咽腔或食管外緣間的距離見表1。對(duì)此數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，在C3/4、C4/5、C5/6 平面，雙側(cè)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而在C6/7、C7/T1 椎間盤平面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），右側(cè)距離大于左側(cè)距離。見表1。

表1 30 例正常成年人雙側(cè)頸動(dòng)脈鞘與咽或食管的距離測(cè)量值（mm）

3 討論

目前頸椎前路手術(shù)或頸椎間盤穿刺操作入路主要是通過頸動(dòng)脈鞘與咽或食管間的間隙途徑，無論是頸椎開放手術(shù)，還是頸椎間盤射頻消融等微創(chuàng)手術(shù)均存在損傷血管、食管等風(fēng)險(xiǎn)［3］，其主要原因是頸椎前部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜。術(shù)者在行射頻消融等微創(chuàng)手術(shù)時(shí)，一般通過X 射線片透視定位進(jìn)行穿刺操作，而X 射線片透視不能顯影血管、食道等組織，盲目穿刺無形中增加損傷風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)X 射線片存在放射輻射危害，對(duì)醫(yī)師及患者均存在較大損傷。B 超具有良好的組織分辨功能并且無放射輻射危害，近年來B 超輔助下進(jìn)行穿刺、神經(jīng)阻滯等的技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床［4］，其是一種有效指導(dǎo)定位的方式。在B 超輔助下進(jìn)行頸椎射頻微創(chuàng)手術(shù)治療可成為一種安全、經(jīng)濟(jì)、有效的途徑，且對(duì)患者和醫(yī)師具均可受益。所以B 超下正確認(rèn)識(shí)頸椎間盤及周圍頸動(dòng)脈鞘、食管等臟器及周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系具有非常重要的臨床意義。

熊雄等［5］曾研究超聲監(jiān)控下腰椎間盤微創(chuàng)介入和頸椎間盤突出癥的微創(chuàng)介入超聲監(jiān)控系統(tǒng)，認(rèn)為椎間盤微創(chuàng)介入超聲監(jiān)控系統(tǒng)為椎間盤微創(chuàng)介入治療的監(jiān)控手段增添了另外一條途徑，值得大家進(jìn)一步探討。劉家學(xué)等［6］研究認(rèn)為，超聲波能夠清晰顯示頸椎間盤的外形及內(nèi)部回聲，對(duì)臨床診斷工作具有指導(dǎo)意義。本研究對(duì)30 例正常成年人頸椎側(cè)前部超聲探測(cè)，發(fā)現(xiàn)超聲下可清晰顯示頸椎間盤、頸動(dòng)脈鞘、食管等結(jié)構(gòu)。頸椎體前部由前縱韌帶覆蓋，B 超縱切檢查前縱韌帶呈現(xiàn)弧形強(qiáng)光帶貼于椎間盤前緣，后縱韌帶附著在椎間盤后緣呈強(qiáng)光帶，兩個(gè)強(qiáng)光帶間即為椎間盤。B 超橫切頸椎間盤呈橫橢圓形、邊緣規(guī)則，內(nèi)實(shí)性低回聲。所以筆者認(rèn)為可以實(shí)現(xiàn)超聲監(jiān)控下頸椎間盤微創(chuàng)介入治療。

頸椎側(cè)前部頸動(dòng)脈鞘是個(gè)重要的解剖結(jié)構(gòu)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，頸動(dòng)脈鞘是一個(gè)孤立的桶狀結(jié)構(gòu)，少數(shù)文獻(xiàn)即使對(duì)頸動(dòng)脈鞘和頸筋膜的關(guān)系有所描述，但分歧巨大［7］。聶政等［8］通過對(duì)20 例尸體解剖，發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈鞘主要由椎前筋膜的淺層（Alar筋膜）和頸筋膜中層融合而成，主要形成部分是椎前筋膜的淺層，其次是頸筋膜中層。椎前筋膜淺層和頸筋膜中層與頸動(dòng)脈鞘間的聯(lián)結(jié)部具有一定張力、質(zhì)地厚韌。頸筋膜淺層與頸動(dòng)脈鞘的關(guān)系不如頸筋膜中層與頸動(dòng)脈鞘密切，聯(lián)結(jié)相對(duì)疏松。本研究通過B 超檢查，發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈鞘并非孤立單純桶狀結(jié)構(gòu)，而是由頸部淺筋膜與頸深筋膜融合形成。B 超探查頸動(dòng)脈鞘由于受椎前筋膜的限制相對(duì)固定于椎前肌群前方，向內(nèi)外的活動(dòng)度受到明顯限制，因此行頸椎前路手術(shù)開放或者微創(chuàng)手術(shù)時(shí)通過向外牽拉頸動(dòng)脈鞘而擴(kuò)大間隙不切合實(shí)際，而牽拉往往會(huì)加重鞘內(nèi)血管等損失導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥增加，特別是老年患者存在動(dòng)脈斑塊以及硬化出現(xiàn)血栓風(fēng)險(xiǎn)性明顯增高，所以行頸椎前路治療時(shí)盡可能用手觸摸頸動(dòng)脈鞘后向?qū)?cè)牽拉其他組織和結(jié)構(gòu)，避免損傷頸動(dòng)脈鞘內(nèi)組織。

食管頸部起于環(huán)狀軟骨下緣水平，止于胸骨柄上緣水平，且位置較深，其位于氣管與頸椎椎體間、長約5 cm，在環(huán)狀軟骨以上食管上接咽腔，咽腔緊貼椎體前面并位于頸椎體前緣正中。食管則在頸前部下行中逐漸向左側(cè)移位，故從頸椎前面左側(cè)容易探測(cè)到食管。當(dāng)探頭置于右側(cè)頸部并將氣管向左推移適當(dāng)加壓探查時(shí)，也可探及顯示食管頸部及其右側(cè)壁，因此右側(cè)也可清晰探測(cè)到食管［9］。本研究顯示，從頸椎前面左右兩側(cè)均可探測(cè)到食管，頸部食管起點(diǎn)在環(huán)狀軟骨下緣，大多平C6 頸椎體，但有2 例頸部食道起點(diǎn)位置偏高，其大致位置C5 椎體下緣。通過向?qū)?cè)推擠氣管等結(jié)構(gòu)，橫切圖像可清晰顯示椎間盤平面雙側(cè)頸動(dòng)脈鞘與食管外緣，并可電子測(cè)量頸動(dòng)脈鞘與食管間距離。這2 例頸部食管起點(diǎn)較高的個(gè)例中，觀察到在C5/6 椎間盤平面兩側(cè)頸動(dòng)脈鞘與食道的距離大致相等，因數(shù)據(jù)較小、且比較無差異，后期可通過大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行論證。

通過在C6/7、C7/T1 椎間盤平面測(cè)量頸動(dòng)脈鞘與食道間的距離，顯示右側(cè)頸動(dòng)脈鞘到食管的距離明顯寬于左側(cè)頸動(dòng)脈鞘到食管的距離，兩組數(shù)據(jù)比較有差異。尤其是在C7/T1 椎間盤平面更加明顯。其原因考慮因食道在下行過程由正中逐步向左側(cè)偏移，導(dǎo)致右側(cè)頸動(dòng)脈鞘與食管間的間隙較寬有關(guān)。因間隙操作空間右側(cè)相對(duì)較寬，可減少對(duì)食道及頸動(dòng)脈鞘的牽拉刺激，降低了血管及食管損傷的可能，這從理論上支持了頸椎前路手術(shù)在右側(cè)入路更加安全。

在頸椎前路手術(shù)或行頸椎間盤穿刺微創(chuàng)介入操作時(shí)由淺到深，頸動(dòng)脈鞘和食管層面是必經(jīng)途徑。選擇從右側(cè)入路還是左側(cè)入路一直有爭議［10］。主張右側(cè)入路者認(rèn)為，右側(cè)入路由于無下頜骨妨礙，便于右利手操作，且左側(cè)入路可能傷及胸導(dǎo)管及食管；主張左側(cè)入路者認(rèn)為，右喉返神經(jīng)行程短、位置高且不恒定，容易被損傷。而從避免食管損傷的方面考慮不多，有學(xué)者認(rèn)為，頸前路手術(shù)盡量選擇右側(cè)常規(guī)入路，因?yàn)樽髠?cè)入路靠近食管，加大了食管瘺發(fā)生的可能性［11］。從解剖上看，食管頸段位于氣管深面，在下行過程中由中線向左側(cè)偏移，所以頸椎越往下，食管越向中線左側(cè)偏移，被氣管覆蓋而越不易被損傷。本研究結(jié)果顯示，右側(cè)頸動(dòng)脈鞘與食管間距離較左側(cè)要大，且從上到下距離逐漸增大。筆者認(rèn)為在對(duì)上頸椎間盤操作時(shí)，食管器官鞘可向內(nèi)側(cè)推移約達(dá)3～4 cm，且雙側(cè)頸動(dòng)脈鞘與食管間距離比較無差異，雙側(cè)均可順利安全完成穿刺等微創(chuàng)介入或手術(shù)操作；在下頸椎間盤（C6/7、C7/T1）操作時(shí)，由于右側(cè)頸動(dòng)脈鞘與食管間距離明顯大于左側(cè)，故從右側(cè)進(jìn)行操作更能避免血管和食管的損傷。所以筆者認(rèn)為頸前路手術(shù)或頸椎間盤微創(chuàng)介入穿刺等治療特別是下頸椎操作時(shí)選擇右側(cè)入路更方便安全，更能避免食管損傷。

對(duì)骨科或者脊柱外科醫(yī)生來說，往往缺乏相關(guān)B 超知識(shí)，因而B 超監(jiān)控下操作有較高的學(xué)習(xí)曲線，需要進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)。提高B 超監(jiān)控下操作的準(zhǔn)確性快捷性、安全性還有待進(jìn)一步研究。在B 超監(jiān)測(cè)下對(duì)頸椎間盤操作，既清晰顯示快捷簡單，又避免射線輻射損傷，關(guān)鍵是可以提高操作安全性，即能夠避免血管、食管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，該項(xiàng)技術(shù)值得研究并推廣應(yīng)用。