夏云展，李瓊，李榮振，朱少功，李曉彥

（鄭州人民醫(yī)院1.普通外科；2.神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450000）

胃癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，具有早期病癥隱匿、發(fā)展快、侵襲性強等特點，多數(shù)患者確診時往往已處于晚期［1-2］。雖然目前的外科手術(shù)及各種輔助治療方案已較成熟，但晚期胃癌患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率仍然較高，5 年生存率約為20%～25%［3］。因此早期診斷及有效評估胃癌患者預(yù)后具有重要意義。載脂蛋白A-Ⅰ（apolipoprotein A-Ⅰ，ApoA-Ⅰ）是血清高密度脂蛋白膽固醇（highdensity lipoprotein-cholesterol，HDL-C）主要的組成分，在膽固醇運轉(zhuǎn)逆向、抗感染及抗氧化等中發(fā)揮重要作用［4］。目前研究顯示ApoA-Ⅰ與前列腺癌、非小細胞肺癌及膀胱癌等多種惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)，但國內(nèi)關(guān)于ApoA-Ⅰ與胃癌患者預(yù)后的相關(guān)性研究尚不多見［5-7］。本研究通過探討ApoA-Ⅰ與遠端胃癌D2 根治術(shù)患者預(yù)后的關(guān)系，旨在為胃癌的早期診斷及臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015 年1 月至2017 年6 月鄭州市人民醫(yī)院收治的87 例胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前胃鏡檢查及活檢確診為胃癌，且為首次確診；②符合遠端胃癌D2 根治術(shù)的條件并同意進行腹腔鏡輔助遠端胃癌D2 根治術(shù)；③術(shù)前未進行放療、化療及細胞免疫治療等輔助治療史；④有完整的隨訪資料且對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前患有嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙者或伴有其他腫瘤；②術(shù)前接受放化療等輔助治療；③腫瘤遠處轉(zhuǎn)移；④術(shù)前合并全身感染。本研究經(jīng)鄭州人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 指標(biāo)檢測

①統(tǒng)計胃癌患者的一般及臨床資料，包括年齡、性別、腫瘤直徑、分化程度、浸潤深度、TNM 分期及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等資料。②收集兩組患者術(shù)前1 d 的清晨空腹靜脈血，采用免疫透射比濁法檢測血清ApoA-Ⅰ的含量；③統(tǒng)計患者術(shù)后生存期：治療結(jié)束后囑患者1 年內(nèi)每3 個月復(fù)查1 次，1 年后若無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移癥狀則改為6 個月復(fù)查1 次，若出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移征兆可再次提高復(fù)查頻率，期間同時進行電話隨訪。定義患者自術(shù)后至死亡時間為總生存期。本研究隨訪截止于2020年1 月。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗。根據(jù)ApoA-Ⅰ中位值將患者分為低ApoA-Ⅰ組和高ApoA-Ⅰ組，然后采用Kaplan-Meier法分析比較兩組患者的生存曲線，并進行Log-rank差異檢驗。最后合并ApoA-Ⅰ和一般臨床資料進行單因素Cox 回歸分析，并將有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Cox 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同ApoA-Ⅰ組胃癌患者一般臨床資料比較

根據(jù)ApoA-Ⅰ中位值（1.14 g/L）將87 例胃癌患者分為低ApoA-Ⅰ組和高ApoA-Ⅰ組。兩組患者一般及臨床資料比較見表1，結(jié)果顯示，高ApoA-Ⅰ組和低ApoA-Ⅰ組間的TNM 分期比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 不同ApoA-Ⅰ組間一般臨床資料比較（例）

2.2 不同ApoA-Ⅰ組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

不同ApoA-Ⅰ組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較見表2，結(jié)果顯示高ApoA-Ⅰ組癌患者術(shù)后肛門排氣時間、進流食時間、術(shù)后下床活動時間及術(shù)后住院時間與低ApoA-Ⅰ組患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而高ApoA-Ⅰ組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于低ApoA-Ⅰ組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 不同ApoA-Ⅰ組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3 不同ApoA-Ⅰ組ESCC 患者術(shù)后總生存期分析

隨訪截止時，共有39 例患者存活，其中低ApoA-Ⅰ組中位生存時間為38 個月，共14 例（31.8%）存活，高ApoA-Ⅰ組中位生存期為53 個月，共25 例（58.1%）存活。對兩組進行Kaplan-Meier 生存分析，Log-rank 檢驗結(jié)果顯示，兩組總生存期差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.346，P=0.012），見圖1。

圖1 不同ApoA-Ⅰ組總生存期分析

2.4 單因素及多因素Cox 回歸分析

納入兩組一般及臨床資料進行單因素分析，結(jié)果顯示，不同腫瘤直徑、分化程度、浸潤深度、TNM 分期、是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及不同ApoA-Ⅰ組間術(shù)后總生存期差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示其可能是胃癌患者預(yù)后的影響因素，見表3。為排除因素間的相互影響，將單因素分析中有差異的指標(biāo)納入多因素Cox 回歸進行分析，結(jié)果顯示，分化程度、TNM 分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響術(shù)后總生存期的獨立危險因素，而ApoA-Ⅰ水平是其獨立保護因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表3 胃癌患者各因素單因素分析結(jié)果

表4 多因素Cox 回歸分析結(jié)果

3 討論

胃癌是我國惡性腫瘤中的高發(fā)病，且病死率相對較高［8］。由于胃癌早期無特異性臨床表現(xiàn)，使患者難以及時就診，導(dǎo)致病情惡化，大部分病人在確診時已經(jīng)處于晚期，臨床治療較為棘手，患者的預(yù)后效果也不佳［9］。因此早期診斷與治療對提高胃癌患者的生存具有重要意義。

ApoA-Ⅰ是載脂蛋白家族中的一員，且是一種負向時相蛋白，不僅能調(diào)控脂蛋白合成、代謝和氧化，還具有抗感染、抗氧化及抗凋亡等多種生理作用［10］。已有研究發(fā)現(xiàn)ApoA-Ⅰ與多種惡性腫瘤患者的預(yù)后相關(guān)，且高ApoA-Ⅰ水平的腫瘤患者相對低ApoA-Ⅰ水平者具有較好的預(yù)后［11-12］。GUO等［13］研究結(jié)果表明，術(shù)前高ApoA-Ⅰ水平的腎細胞癌患者術(shù)后生存期明顯高于低ApoA-Ⅰ水平患者，且高ApoA-Ⅰ水平是預(yù)后的保護因素。CHENG 等［14］研究認為ApoA-Ⅰ在預(yù)測腫瘤發(fā)病風(fēng)險、評估治療效果及預(yù)測患者預(yù)后等方面具有重要意義，且相對于一些非常規(guī)的新型檢測手段，血清ApoA-Ⅰ水平檢測具有操作簡單、成本低及創(chuàng)傷小等優(yōu)點，因此可進行更深入的探討，以期應(yīng)用于臨床實踐。MAO 等［15］基于ApoA-Ⅰ和C 反應(yīng)蛋白對患者肝癌患者進行預(yù)后評估，提示二者綜合而成的評分系統(tǒng)在患者的無進展生存期和總生存期中具有重要意義。研究顯示，ApoA-Ⅰ可以參與抑制腫瘤新生血管生成，增加抑癌蛋白及降低抗凋亡蛋白的表達，且可以抑制增殖信號通路如Wnt/β-catenin 的激活，抑制細胞的上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化過程從而削弱腫瘤細胞的侵襲和遷移能力［16］，可能是其參與惡性腫瘤預(yù)后的機制之一。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前高ApoA-Ⅰ水平患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于低ApoA-Ⅰ組患者，且術(shù)后總生存期均明顯高于低ApoA-Ⅰ水平患者，單因素及多因素分析顯示ApoA-Ⅰ是影響遠端胃癌D2 根治術(shù)患者預(yù)后的獨立保護因素，與現(xiàn)有關(guān)于惡性腫瘤的研究結(jié)論基本一致［17-18］，而與李仲等［19］和MA 等［20］研究結(jié)果不一致，可能與分類標(biāo)準(zhǔn)及納入指標(biāo)不一致有關(guān)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)分化程度、TNM 分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是胃癌患者術(shù)后生存期的獨立影響因素，與現(xiàn)有研究結(jié)論一致［21］。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示遠端胃癌D2 根治術(shù)術(shù)前低ApoA-Ⅰ水平患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，生存期相對較短，推測其可作為胃癌預(yù)后評估的輔助指標(biāo)之一。值得注意的是，本研究中樣本量較小，因此ApoA-Ⅰ在胃癌中的準(zhǔn)確臨床應(yīng)用價值尚需要進行長隨訪、大樣本的多中心臨床研究進一步明確。