張敏，劉斌，李顯剛，楊志敏，黃陳斌

（昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院/紅河州滇南中心醫(yī)院 心血管內(nèi)科，云南 個舊 661000）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q冠心病）患者疾病復(fù)發(fā)和病情進展是其重復(fù)住院的重要原因，但該相關(guān)報道較少。特別是急性心梗的再發(fā)和冠狀動脈病變的進展造成重返住院率高，極大增加了患者的痛苦和就醫(yī)成本。目前對冠心病患者重復(fù)住院的相關(guān)研究多集中在冠狀動脈是否血運重建（PCI）對患者遠期預(yù)后的影響和單一部位冠狀動脈病變進展對患者病情的影響［1］，未能全面分析導(dǎo)致患者病情進展的綜合因素，也未綜合評估各支冠狀動脈血管病變程度對患者疾病進程和再住院的影響。本文回顧性分析導(dǎo)致冠心病患者重復(fù)住院的相關(guān)影響因素，并通過臨床評估和冠狀動脈造影檢查Gensini 積分綜合分析導(dǎo)致冠狀動脈病變進展的相關(guān)因素，用以指導(dǎo)臨床決策并減少患者重復(fù)住院。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013 年至2019 年6 年紅河州滇南中心醫(yī)院因冠心病發(fā)病而連續(xù)2 次在同一科室住院，并行冠狀動脈介入/冠狀動脈造影檢查的316 例冠心病患者。其中，男性235 例，女性81例。納入標準：①無精神/行為能力異常，配合良好的成年患者；②符合急性冠狀動脈綜合征/穩(wěn)定型心絞痛的診斷標準［2］；③有冠狀動脈介入和/或冠狀動脈造影適應(yīng)癥，簽署手術(shù)同意書，資料完整。排除標準：①不符合冠狀動脈介入和/或冠狀動脈造影檢查的住院患者；②計劃內(nèi)擇期冠狀動脈介入治療；③資料不完整。

1.2 方法

1.2.1 冠狀動脈血管病變程度的診斷 冠狀動脈造影采用Jukin's 法標準體位投影顯示各支冠狀動脈血管的狹窄病變及血流灌注情況，由兩位有心血管介入資質(zhì)的醫(yī)師分別判斷各血管管腔縮小的程度（%），統(tǒng)一意見后分別記錄左主干（left main coronary artery，LM）、左前降支（left anterior descending branch，LAD）、右冠狀動脈（right coronary artery，RCA）、左回旋支（left circumflex branch，LCX）的開口、近端、中段、遠端的狹窄程度和相關(guān)血管主要分支的狹窄部位、病變特點和血流灌注情況；采用文獻推薦的Gensini 積分法［3］評估LM/LAD、RCA、LCX 及各主要分支血管的病變程度，Gensini 積分越高，代表血管病變的范圍越廣和程度越嚴重。

1.2.2 相關(guān)定義 ①病情進展（滿足其一或兩條同時滿足）：a.急性心梗恢復(fù)后再發(fā)急性心梗住院；b.非計劃2 次住院，2 次行冠狀動脈介入和/或冠狀動脈造影檢查，第2 次冠脈造影非靶病變冠脈血管的Gensini 積分較前一次住院冠狀動脈造影/靶血管PCI 介入后冠狀動脈血管的Gensini 積分增加。②再次心梗：首次急性心梗好轉(zhuǎn)出院后，再次出現(xiàn)心肌缺血的臨床癥狀及心肌損傷的客觀依據(jù)，滿足（a+b+c/a+c/b+c）：a.缺血性胸悶/胸痛相關(guān)臨床癥狀；b.心電圖有缺血性ST-T 進行性改變；c.心肌壞死標志物異常升高。③靶血管：經(jīng)體表心電圖定位，冠狀動脈造影證實的冠狀動脈重度狹窄（官腔縮?。?0%）病變血管，病變血管與臨床癥狀有關(guān)聯(lián)的冠狀動脈血管。④彌漫病變［4］：＞50%狹窄病變在同一支冠狀動脈血管上出現(xiàn)≥3 個和/或狹窄節(jié)段連續(xù)長度＞20 mm。⑤規(guī)律服藥：依據(jù)用藥的目的，按照藥物療程和作用特點按時按需服用藥物，不隨意更改計量、停服或漏服藥物。

1.3 臨床分組

根據(jù)第2 次住院是否因急性心梗再發(fā)和/或第2 次住院再次對前一次住院的冠狀動脈病變血管行介入治療，或第2 次住院冠狀動脈造影檢查（LM/LAD、RCA、LCX）血管病變的Gensini 積分較第1 次住院造影/PCI 術(shù)后各靶血管的Gensini 積分有增加，分為病情進展組116 例與和非病情進展組200 例。若第2 次因急性心梗再發(fā)住院和/或第2次冠狀動脈造影檢查（LM/LAD、RCA、LCX）任一支病變血管的Gensini 積分與第1 次造影/靶血管PCI 術(shù)后的Gensini 積分差值＞0，則定義為病情進展；反之則定義為非病情進展。病情進展組與非病情進展組平均年齡分別為（61.23±10.32）歲、（60.06±10.06）歲。

建立EpiData V3.1 冠狀動脈數(shù)據(jù)庫，根據(jù)入組要求，分別收集患者臨床資料（性別、年齡、煙酒個人史、臨床診斷），冠心病主要危險因素血液檢測指標，如甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），冠狀動脈血管造影檢查結(jié)果及放置支架情況，冠心病二級預(yù)防服藥情況等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料以四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示，組間比較用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較用χ2檢驗。采用多因素Logistic 回歸分析模型分析冠狀動脈病變進展的相關(guān)影響因素，計算比值比（O^R）和95% 可信區(qū)間（95%CI），檢驗水準為α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重復(fù)住院冠心病患者影響病情進展的相關(guān)因素分析

首次心梗后第2 次因再發(fā)急性心梗而2 次入院的冠心病患者22 例（6.96%）。病情進展組與非進展組糖尿病病程、RCA、LAD/LM、LCX 病變嚴重程度（Gensini 積分）、血管有無彌漫血管、是否為完全閉塞、是否放置支架比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組性別、年齡、高血壓病程、LDL-C、是否有支架內(nèi)狹窄、血栓形成、鈣化病變、放置支架的長度及直徑，是否需擇期手術(shù)及是否遵醫(yī)囑服用（他丁類、阿司匹林、波立維、β阻滯劑、ACEI/ARB）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 重復(fù)住院冠心病患者影響病情進展的相關(guān)因素分析

續(xù)表1 重復(fù)住院冠心病患者影響病情進展的相關(guān)因素分析

2.2 冠心病患者病情進展再住院的多因素Logistic 回歸分析

以表1 中影響冠心病患者病情進展差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，是否病情進展（非病情進展賦值0，病情進展賦值1）作為因變量，結(jié)果顯示糖尿病病程、冠狀動脈彌漫病變是冠心病患者病情進展再住院的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 冠心病患者病情進展再住院的多因素Logistic 回歸分析參數(shù)

3 討論

影響冠心病患者重復(fù)住院的原因有疾病復(fù)發(fā)、病情加重等因素，有患者對疾病良好康復(fù)需求和更好預(yù)后期望的因素，也有患者對疾病認知的改變和社會心理因素的干擾等綜合因素。相關(guān)研究顯示，冠心病患者疾病進展對患者身體造成的痛苦體驗和患者對病情預(yù)后的擔(dān)憂是大多數(shù)患者反復(fù)就醫(yī)/重復(fù)住院的重要原因［5］。本研究顯示，冠心病患者病情進展組糖尿病病程更長、TG 水平更高、冠狀動脈血管病變更嚴重、冠狀動脈放置支架的比率更高，冠狀動脈出現(xiàn)完全閉塞、彌漫病變的比率較非病情進展組更高，比較有差異；進一步多因素回歸分析顯示，糖尿病病程和冠狀動脈彌漫病變是冠心病患者病情進展、導(dǎo)致重復(fù)住院的獨立危險因素。王娟等［6］對1 255 例兩次造影的冠心病患者進行病例對照研究，結(jié)果顯示冠心病患者2 次造影非靶病變血管進展與是否患糖尿病無關(guān)，而與反應(yīng)長期血糖控制水平的HbA1c水平（是否＜6.5%）顯著相關(guān)［O^R=2.838，95%CI（1.505～5.349），P=0.001］，但該研究未進一步分析糖尿病病程與冠狀動脈病變進展的聯(lián)系。糖尿病病程促進動脈粥樣硬化病情進展的原因可能為糖尿病為慢性代謝紊亂性疾病、病程較長，病理生理機制復(fù)雜，長期的血糖紊亂對全身大血管和微血管形成慢性損傷，導(dǎo)致冠狀動脈血管內(nèi)皮細胞和血管內(nèi)膜反復(fù)的炎癥反應(yīng)和體內(nèi)脂質(zhì)的代謝紊亂，從而促發(fā)和加重動脈粥樣硬化的進程［7］。

既往的研究認為，TG 水平升高與動脈粥樣硬化的進程有關(guān)聯(lián)［8］，與冠心病患者遠期預(yù)后及心梗全因死亡相關(guān)［9］。特別是餐后高TG 水平可預(yù)測早期動脈粥樣硬化的風(fēng)險，但近年的相關(guān)研究結(jié)論與既往研究存在明顯爭議。WATTS 等［10］的薈萃分析矯正其他脂蛋白的影響后，發(fā)現(xiàn)TG 水平與冠心病的發(fā)病無關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，重復(fù)住院冠心病患者，病情進展組TG 平均水平較非進展組明顯偏高，比較有差異。但多因素分析顯示，TG 水平異常非冠心病患者病情進展和患者重復(fù)住院的獨立危險因素，本研究結(jié)論與WATTS 等［10］相一致。而在現(xiàn)實生活中，高脂血癥和糖尿病相伴出現(xiàn)、互為影響，兩者異?？杉又貦C體代謝紊亂，加速動脈粥樣硬化的進程和加重冠脈病變的程度，從而引發(fā)冠狀動脈的彌漫病變和血管完全閉塞，繼而引發(fā)臨床更高的冠脈支架植入比率。本研究未進一步分析冠狀動脈病情進展與是否合并糖尿病的聯(lián)系，可在后續(xù)的研究中行多中心的前瞻性隊列研究以進一步明確。

規(guī)律服用（他丁類、阿司匹林/波立維、β 受體阻滯劑、ACEI/ARB）等冠心病二級預(yù)防藥物為當(dāng)前公認的預(yù)防和治療動脈粥樣硬化缺血性心血管病的有效方法。大量臨床試驗證實，早期規(guī)律服用阿司匹林、他丁等藥物可明顯改善冠心病患者的遠期獲益［11-12］。本研究顯示，2 次住院冠心病患者，病情進展組與非病情進展組對是否規(guī)律服用阿司匹林/波立維、他丁類、β 受體阻滯劑、ACEI/ARB 等比較無差異，其可能與本研究為回顧性研究、入組病例數(shù)相對較少、觀察時間不夠長、未深入隨訪患者服藥的計量和服藥時間、服藥依從性等因素的影響有關(guān)。后續(xù)研究可聯(lián)合多中心做前瞻性的隊列研究，嚴格入組設(shè)計，詳細分析冠心病二級預(yù)防藥物的計量、服藥療程、聯(lián)合用藥、服藥依從性與冠脈病變進程和重復(fù)住院的聯(lián)系，以期更好地指導(dǎo)臨床診療決策。

綜上所述，積極的控制血糖、血脂達標，減少機體因代謝紊亂而誘發(fā)巨噬細胞的激活、減緩血管內(nèi)皮細胞的損傷和脂質(zhì)的堆積可能為當(dāng)前預(yù)防和減少冠心病患者病情進展及再住院可行的舉措。