文軍霞，毋凡，郝齊云，盧璐

（河南省平頂山市第一人民醫(yī)院 超聲科，河南 平頂山 467000）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤［1］，死亡率居惡性腫瘤死亡率的第二位，嚴(yán)重威脅婦女的身心健康。隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活方式的改變，中國(guó)女性乳腺癌的發(fā)病率顯著上升［2］并有年輕化、城市化［3］的發(fā)病趨勢(shì)。乳腺癌的防治已刻不容緩。

自動(dòng)乳腺全容積成像（automated breast volume scanner，ABVS）是一項(xiàng)三維超聲成像技術(shù)［4］，在臨床的應(yīng)用將超聲診斷乳腺疾病提高到了一個(gè)全新的高度。在醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)發(fā)展的同時(shí)，分子生物學(xué)在醫(yī)學(xué)影像學(xué)領(lǐng)域也快速發(fā)展。近年來(lái)，乳腺癌的研究熱點(diǎn)之一是探討乳腺癌分子標(biāo)記物的表達(dá)與影像學(xué)特征之間的關(guān)系。但是，乳腺癌分子標(biāo)記物的表達(dá)與ABVS 特征之間的價(jià)值研究尚少。

本研究采用5 步法+1 指標(biāo)，將ABVS 與傳統(tǒng)手段相結(jié)合，依據(jù)2013 年美國(guó)放射學(xué)會(huì)第5 版修訂的乳腺超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)（BI-RADS-US）［5］進(jìn)行最終分級(jí)評(píng)估，分析其在診斷乳腺惡性腫瘤中的價(jià)值，并應(yīng)用免疫組化法檢測(cè)雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）及人類表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor，HER-2）的基因表達(dá)，分析它們與自動(dòng)乳腺全容積成像特征間的關(guān)系，總結(jié)乳腺癌ABVS 聲像圖特征與分子標(biāo)記物表達(dá)的價(jià)值，間接估測(cè)其預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1 月至2021 年2 月在平頂山市第一人民醫(yī)院接受手術(shù)治療或穿刺活檢、并經(jīng)病理證實(shí)且做相關(guān)免疫組化檢查的乳腺癌患者58 例共59 個(gè)乳腺惡性病灶患者均為女性，年齡29～79歲，平均（48.6±10.6）歲。

入選標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前行常規(guī)二維超聲、彩色多普勒超聲、頻譜多普勒超聲和超聲彈性成像及自動(dòng)乳腺全容積成像（ABVS）檢查；患者在超聲檢查前未接受任何形式的治療；患者在平頂山市第一人民醫(yī)院接受手術(shù)治療或穿刺活檢并獲得病理及免疫組化結(jié)果。

排除標(biāo)準(zhǔn)：傳統(tǒng)超聲檢查和ABVS 檢查圖像采集不滿意者；未獲得完整的癌灶超聲圖像及病理學(xué)資料者。

1.2 研究方法

超聲檢查采用Siemens Acuson S2000 ABVS 成像系統(tǒng)，頻率為5.5～18 MHz，中心頻率為12 MHz的18L6HD 探頭進(jìn)行常規(guī)超聲檢查。采用頻率為5～14 MHz，中心頻率為11 MHz 的14L5BV 探頭進(jìn)行自動(dòng)乳腺全容積成像檢查。

免疫組化檢測(cè)ER、PR、HER-2 的蛋白表達(dá)，采用Polymer conjugate 染色法，染色及試劑盒均購(gòu)自上海杰浩生物技術(shù)有限公司，測(cè)定結(jié)果由平頂山市第一人民醫(yī)院病理科協(xié)助提供。

1.3 檢查方法（5 步法）

1.3.1 二維超聲檢查 囑患者仰臥，充分暴露檢查部位［6］。探頭涂以耦合劑，分別對(duì)乳房各個(gè)象限進(jìn)行縱切、橫切及扇形掃查，尤其注意腋尾部，同時(shí)掃查腋窩，選擇病灶最大切面測(cè)量其前后徑與橫徑，計(jì)算病灶縱橫比，并觀察記錄病灶部位、形態(tài)、大小、邊緣、內(nèi)部及后方回聲、有無(wú)鈣化等。

1.3.2 彩色多普勒超聲檢查 使用彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）檢測(cè)病灶內(nèi)部及周圍血流分布情況，觀察有無(wú)穿支血流，見圖1。

1.3.3 脈沖多普勒超聲檢查 以脈沖多普勒取樣，測(cè)量并記錄腫塊內(nèi)動(dòng)脈血流收縮期峰值流速、阻力指數(shù)。

1.3.4 超聲彈性成像 在超聲工作站內(nèi)保存2～3幅彈性圖像，然后記錄彈性成像評(píng)分情況。

1.3.5 自動(dòng)乳腺全容積成像（ABVS）囑患者將受檢側(cè)上肢伸向外上方，于其背部墊枕，使檢查側(cè)乳頭朝向正上方。啟動(dòng)ABVS 系統(tǒng)，給探頭施加適當(dāng)壓力，使其緊密貼于乳腺表面而患者不感壓痛，對(duì)乳腺進(jìn)行外側(cè)位、內(nèi)側(cè)位和正位掃查，必要時(shí)加行上位和（或）下位掃查。將所有掃描序列傳至ABVS 專用工作站，對(duì)采集的數(shù)據(jù)可進(jìn)行多平面重建，通過(guò)ABVS 工作站，測(cè)量并記錄腫塊的大小，觀察并記錄腫塊有無(wú)微鈣化及匯聚征，見圖2（左側(cè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，病變位于左側(cè)乳房近12 點(diǎn)位置，ABVS 冠狀面可見匯聚征）、圖3（左側(cè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，病變位于左側(cè)乳房約3 點(diǎn)位置，ABVS 冠狀面可見匯聚征和微鈣化）。

圖1 右側(cè)乳腺髓樣癌可見一條穿支血管橫穿整個(gè)病灶

圖2 ABVS 同屏多方位冠狀面斷層片

圖3 ABVS 三正交切面

1.4 評(píng)估指標(biāo)（1 指標(biāo)）

依據(jù)2013 年美國(guó)放射學(xué)會(huì)第5 版修訂的乳腺超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)（BI-RADS-US），對(duì)所觀察腫塊進(jìn)行評(píng)估分級(jí)。0 級(jí)：不完整的評(píng)估，需其他影像學(xué)檢查進(jìn)一步評(píng)估。1 級(jí)：陰性或正常。2 級(jí)：考慮良性，如單純性囊腫和經(jīng)隨訪觀察沒有變化的乳腺纖維腺瘤。建議每年復(fù)查一次。3 級(jí)：可疑良性，惡性的可能性小于2%，建議3 個(gè)月或6 個(gè)月復(fù)查一次月。4 級(jí)：可疑惡性病變，考慮穿刺活檢。5級(jí)：高度懷疑惡性病變，應(yīng)該立即住院采取適當(dāng)治療措施。6 級(jí)：經(jīng)活檢證實(shí)為惡性的病變。

1.5 病理學(xué)方法

根據(jù)《原發(fā)性乳腺癌規(guī)范化診療指南（試行）》［7］的相關(guān)要求和規(guī)范，將腫瘤組織行免疫組化檢查并行分子分型。取與病理結(jié)果相同的病變組織，然后進(jìn)行材料固定、切片、染色及免疫組化檢測(cè)。ER、PR 陽(yáng)性著色時(shí)細(xì)胞核內(nèi)出現(xiàn)棕黃色顆粒，而HER-2 陽(yáng)性著色時(shí)細(xì)胞膜上出現(xiàn)棕黃色顆粒。視野內(nèi)被染色的細(xì)胞核≥l%即為ER/PR 的陽(yáng)性［8］，如圖4 所示，右側(cè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，Luminal 型，Polymer conjugate 染色法；放大倍數(shù)：10×10；免疫組化標(biāo)記：ER（90%），PR（90%），C-erbB-2（0）；如果HER-2（-）或（+）則判定HER-2 為表達(dá)陰性，（+++）時(shí)判定HER-2 表達(dá)陽(yáng)性。如圖5 所示，右側(cè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，HER-2過(guò)表達(dá)型，Polymer conjugate 染色法；放大倍數(shù)：10×10；免疫組化標(biāo)記：ER（-），PR（-），C-erbB-2（3+），（++）時(shí)則需進(jìn)一步行熒光原位雜交（FISH）試驗(yàn)，F(xiàn)ISH 試驗(yàn)陽(yáng)性判定為HER-2 陽(yáng)性，反之則為陰性［10］。

圖4 右側(cè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，Luminal 型

圖5 右側(cè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，HER-2 過(guò)表達(dá)型

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，兩組間計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 免疫組化結(jié)果

58 例乳腺癌患者59 個(gè)乳腺惡性病灶中ER、PR 及HER-2 的陽(yáng)性表達(dá)率分別為61.0%（36/59）、64.4%（38/59）、35.6%（21/59）。

2.2 乳腺癌ER、PR 及HER-2 的表達(dá)情況與臨床病理的數(shù)據(jù)比較

ER、PR 的陽(yáng)性表達(dá)與患者年齡、病理類型及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。HER-2 的陽(yáng)性表達(dá)與患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而與患者年齡、病理類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 乳腺癌ER、PR 及HER-2 的表達(dá)情況與ABVS 超聲征象的數(shù)據(jù)比較

ER、PR 的陽(yáng)性表達(dá)與冠狀面匯聚征和邊緣毛刺征比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。HER-2的陽(yáng)性表達(dá)與ABVS 腫塊內(nèi)微鈣化和形態(tài)不規(guī)則比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 乳腺癌ER、PR 及HER-2 的表達(dá)情況與臨床病理的數(shù)據(jù)比較（例）

表2 乳腺癌ER、PR 及HER-2 的表達(dá)情況與ABVS 超聲征象的數(shù)據(jù)比較（例）

3 討論

在多種致癌因子作用下，乳腺小葉和乳腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞過(guò)度增生，失去控制，導(dǎo)致大量的幼稚癌細(xì)胞毫無(wú)限制的增殖，擁擠并侵蝕周圍正常組織，破壞乳房結(jié)構(gòu)。而且由于突變的癌細(xì)胞連接異常，易脫落并隨血液或淋巴液轉(zhuǎn)移至全身各個(gè)臟器，嚴(yán)重威脅人類的健康！

本研究對(duì)2020 年1 月以來(lái)于河南省平頂山市第一人民醫(yī)院行手術(shù)治療的58 例患者共59 個(gè)乳腺惡性病灶進(jìn)行分析研究，58 例乳腺癌患者59 個(gè)乳腺惡性病灶中ER、PR 及HER-2 的陽(yáng)性表達(dá)率分別為61.0%（36/59）、64.4%（38/59）、35.6%（21/59）。這與近年來(lái)有關(guān)于乳腺癌分子亞型的相關(guān)性研究基本一致，盡管可能略有差異，但總體來(lái)說(shuō)，Luminal 型的占比仍舊較大［10-13］。

邊緣毛刺征和匯聚征是診斷乳腺癌的特征性超聲表現(xiàn)，王宏橋等［14］認(rèn)為匯聚征的形成與惡性病灶的癌細(xì)胞向周圍組織浸潤(rùn)性生長(zhǎng)有關(guān)。由于癌細(xì)胞生長(zhǎng)速度不均衡，牽拉周圍組織并侵犯Cooper 韌帶，從而使部分乳腺惡性腫瘤在冠狀面上形成了特征性的匯聚征。ER、PR 因子存在于乳腺上皮細(xì)胞中，雌激素、孕激素主要通過(guò)ER、PR因子調(diào)控乳腺的生長(zhǎng)發(fā)育及細(xì)胞增殖。ER 因子與乳腺癌的轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，而PR 與ER 又相互協(xié)同。本次研究結(jié)果顯示ER、PR 的陽(yáng)性表達(dá)與ABVS 超聲征象中冠狀面匯聚征和邊緣毛刺征比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示有冠狀面匯聚征和邊緣毛刺征的乳腺癌侵襲力較低，對(duì)內(nèi)分泌治療敏感，預(yù)后較好。

微鈣化是診斷乳腺癌的重要依據(jù)，特別是針尖樣和短棒樣鈣化。影響常規(guī)超聲對(duì)微鈣化檢出的因素諸多，如腫塊回聲特征、微鈣化的位置、儀器條件、操作者的經(jīng)驗(yàn)等。然而ABVS 可以獲得最小層厚近0.5 mm 的連續(xù)無(wú)間隙斷層圖像，并能動(dòng)態(tài)觀察乳腺腫塊，獲得的信息量豐富，而且其冠狀面圖像有利于顯示沿導(dǎo)管分布的微鈣化，因此ABVS 對(duì)微鈣化的檢出更有優(yōu)勢(shì)。包凌云等［15］認(rèn)為ABVS 能提高超聲對(duì)微鈣化的檢出率，特別是無(wú)腫塊的微鈣化。淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多提示腫瘤的浸潤(rùn)能力比較強(qiáng)，是評(píng)估乳腺癌生物學(xué)行為的一個(gè)重要指標(biāo)。HER-2 是一種原癌基因，可以作為乳腺癌的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子對(duì)乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展起到至關(guān)重要的作用，HER-2 表達(dá)陽(yáng)性可以提高乳腺癌細(xì)胞的增殖能力并降低乳腺癌細(xì)胞的死亡率，使乳腺癌細(xì)胞向周圍組織浸潤(rùn)并發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，惡性程度高且易術(shù)后復(fù)發(fā)，預(yù)后不佳。本次研究58 例乳腺癌患者共59 個(gè)乳腺惡性病灶中HER-2 的陽(yáng)性表達(dá)與患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、ABVS 腫塊內(nèi)微鈣化及形態(tài)不規(guī)則比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示超聲檢出腋窩淋巴結(jié)、ABVS 腫塊內(nèi)微鈣化及形態(tài)不規(guī)則時(shí)需要警惕此類患者可能預(yù)后不良。

本研究?jī)H對(duì)ABVS 成像特征與ER、PR 及HER-2 的表達(dá)關(guān)系做出初步探討，由于樣本量小，加之筆者水平有限，經(jīng)驗(yàn)欠缺，今后需要擴(kuò)大樣本量繼續(xù)研究以提高結(jié)果的準(zhǔn)確度。