王麗

(新鄉(xiāng)市傳染病醫(yī)院 肝病科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

乙肝是乙型肝炎病毒持續(xù)感染所致，若患者病情控制欠佳，可進(jìn)展為肝硬化，引發(fā)肝損傷，導(dǎo)致患者肝功能不斷減退[1]。據(jù)報(bào)道，0.6%～26%的乙肝肝硬化患者可能會(huì)并發(fā)門靜脈血栓(portal vein thrombosis，PVT)，造成腸系膜缺血壞死，加速肝硬化進(jìn)程，對(duì)肝硬化的治療效果以及預(yù)后產(chǎn)生不良影響[2-3]。因此，探尋乙肝肝硬化患者PVT形成的影響因素，并采取針對(duì)性措施對(duì)減少乙肝肝硬化患者PVT形成、改善患者預(yù)后具有積極意義?；诖耍狙芯窟x取350例乙肝肝硬化患者作為研究對(duì)象，進(jìn)一步分析乙肝肝硬化患者PVT形成的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)新鄉(xiāng)市傳染病醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2018年7月至2021年6月于醫(yī)院肝病科就診的350例乙肝肝硬化患者作為研究對(duì)象，患者及其家屬知曉本次研究，并已簽署知情同意書。350例患者年齡39～74(53.74±4.57)歲；男204例，女146例；體質(zhì)量指數(shù)16.87～26.74(22.49±2.53)kg·m-2；肝硬化病程2～12(6.49±1.81)a。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[4]中乙肝肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)肝臟CT檢查確診；②近期未服用抗凝、抗血小板藥物；③凝血功能正常。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腹腔感染性疾病，如胰腺炎、急性腹膜炎等；②伴有自身免疫性疾病；③合并惡性腫瘤，如肝癌、胃癌等；④既往有肝移植手術(shù)史；⑤先天性門靜脈畸形；⑥合并布加綜合征；⑦合并血液系統(tǒng)疾病。

1.3 PVT形成判定方法(1)經(jīng)多普勒超聲檢查，表現(xiàn)為管腔內(nèi)有高回聲或等回聲填充物；(2)CT檢查，可見門靜脈主干的偏心性光滑的高密度影；(3)磁共振成像檢查，可見T1WI高信號(hào)充盈缺損，其內(nèi)無供血、無增強(qiáng)。滿足上述條件判定為PVT。將發(fā)生PVT的患者納入發(fā)生組，未發(fā)生PVT的患者納入未發(fā)生組。

1.4 基線資料調(diào)查方法及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查方法(1)研究者設(shè)計(jì)基線資料調(diào)查問卷，主要包含年齡、性別(男、女)、體質(zhì)量指數(shù)、肝硬化病程、長(zhǎng)期吸煙史(吸煙指數(shù)≥400判定為“吸煙”，吸煙指數(shù)為每日吸煙支數(shù)與吸煙年數(shù)的乘積)、合并糖尿病[是、否，參考《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》[5]]、脾切除史(有、無)、Child-Pugh分級(jí)[6](A、B、C級(jí))、門靜脈血流速度[采用彩色多普勒超聲診斷儀(洛陽(yáng)康達(dá)卡勒幅醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)LKC-30)檢測(cè)]。(2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血小板計(jì)數(shù)(blood platelet，PLT)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(red blood cell，RBC)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、白蛋白(albumin，ALB)及總膽紅素(total bilirubin，T-Bil)水平[采集患者入院時(shí)空腹靜脈血10 mL，分為2份，置于-80 ℃的環(huán)境中待檢。采用血液細(xì)胞分析儀(湖南伊鴻健康科技有限公司，型號(hào)EHBT-25)檢測(cè)PLT、RBC；采用血凝分析儀(江蘇英諾華醫(yī)療技術(shù)有限公司，型號(hào)CL-2000B)檢測(cè)PT；以離心半徑10 cm、3 000 r·min-1離心處理10 min，分離上層血清，采用全自動(dòng)生化分析儀(長(zhǎng)沙市微米生物科技有限公司，型號(hào)Wmini6000Plus)測(cè)定ALB、T-Bil水平]。

2 結(jié)果

2.1 PVT發(fā)生情況350例乙肝肝硬化患者中，有31例發(fā)生PVT，發(fā)生率為8.86%(31/350)。

2.2 發(fā)生組與未發(fā)生組基線資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較發(fā)生組合并糖尿病占比高于未發(fā)生組，發(fā)生組門靜脈血流速度、ALB水平比未發(fā)生組低，發(fā)生組PLT比未發(fā)生組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、肝硬化病程、長(zhǎng)期吸煙史、脾切除史、Child-Pugh分級(jí)、RBC、PT以及T-Bil對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 發(fā)生組與未發(fā)生組基線資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 乙肝肝硬化患者PVT形成的影響因素回歸分析將初步基線資料比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的合并糖尿病、門靜脈血流速度、PLT、ALB作為自變量并賦值(見表2)，以PVT發(fā)生情況作為因變量(發(fā)生=1，未發(fā)生=0)；經(jīng)logistic回歸分析檢驗(yàn)結(jié)果顯示，合并糖尿病、PLT水平高是乙肝肝硬化患者PVT形成的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)；門靜脈血流速度快、ALB水平高是其保護(hù)因素(OR<1，P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 乙肝肝硬化患者PVT形成的影響因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

乙肝肝硬化主要是因持續(xù)存在的肝炎病毒、中重度肝臟壞死、纖維化所致，患者可出現(xiàn)食欲減退、無力、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[7]，受諸多因素影響，部分乙肝肝硬化患者可發(fā)生PVT。本研究結(jié)果顯示，350例乙肝肝硬化患者中PVT形成31例，發(fā)生率為8.86%。合并PVT的乙肝肝硬化患者易出現(xiàn)上消化道出血、難治性腹水，嚴(yán)重影響患者身心健康，增加患者病死風(fēng)險(xiǎn)[8]。因此，分析乙肝肝硬化患者PVT形成的影響因素十分必要。

本研究初步比較發(fā)生組與未發(fā)生組患者基線資料，logistic回歸分析檢驗(yàn)結(jié)果顯示，合并糖尿病、PLT水平高是乙肝肝硬化患者PVT形成的危險(xiǎn)因素，而門靜脈血流速度快、ALB水平高是其保護(hù)因素。依次分析原因。(1)合并糖尿病的患者糖、脂質(zhì)的代謝較為紊亂，易受活性氧自由基的侵害，增加機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞損傷；合并糖尿病的患者存在持續(xù)慢性的高糖狀態(tài)，會(huì)促使多種蛋白發(fā)生糖化，發(fā)生糖化的蛋白可刺激凝血因子的釋放，從而使機(jī)體內(nèi)血液的凝固性增加，促進(jìn)血栓形成，增加PVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。對(duì)此，建議臨床醫(yī)務(wù)工作者對(duì)患者進(jìn)行疾病健康知識(shí)教育，告知患者需嚴(yán)格按照方案服用降糖藥物，以將血糖控制在正常范圍，并定期來醫(yī)院復(fù)查。(2)PLT水平高能夠促使各種促凝物質(zhì)、抗纖溶因子的釋放，加速不溶性纖維蛋白的合成，PLT聚集黏附于血管內(nèi)皮受損處，可導(dǎo)致受損的血管官腔變窄，使血液流動(dòng)速度變慢、流量減少，促進(jìn)血液凝固，形成血凝塊[11]。當(dāng)血凝塊形成，PLT可進(jìn)一步收縮，血凝塊變得更加堅(jiān)實(shí)，使血管進(jìn)一步閉合，進(jìn)而增加PVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。對(duì)此，建議臨床醫(yī)務(wù)工作者檢查患者血常規(guī)時(shí)需注意患者PLT水平的變化，告知患者合理進(jìn)行體育鍛煉，避免高脂肪、高糖分飲食，必要時(shí)給予小劑量阿司匹林或氯吡格雷藥物治療，以降低PVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(3)由于肝硬化患者肝實(shí)質(zhì)發(fā)生硬化，血管反應(yīng)性改變，肝內(nèi)血管的阻力增加，導(dǎo)致患者門靜脈血流速度減緩[13]。靜脈血流速度緩慢的乙肝肝硬化患者，血流量低，血液易于沉積、凝集，可增加血液凝固性，易形成渦流，促使血栓形成[14]。Stine等[15]研究表明，門靜脈血流速度緩慢是PVT的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，此結(jié)論與本研究結(jié)果一致。對(duì)此，建議臨床醫(yī)務(wù)工作者注意檢查患者門靜脈血流速度，對(duì)于門靜脈血流速度緩慢的患者適當(dāng)給予抗凝藥物治療。(4)ALB主要由肝臟分泌而來，具有維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)及滲透壓作用[16]。ALB水平低時(shí)，血管內(nèi)滲透壓變低，血液中的水分就會(huì)滲出到血管之外，導(dǎo)致血液變稠，血流速度減緩，可增加血液與血管內(nèi)皮之間的剪切力，易損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加血栓的形成[17]。由于ALB具有結(jié)合抗凝因子的作用，其水平升高可引起纖溶系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)的抗凝因子增加，降低血液黏稠度，進(jìn)而減少PVT的發(fā)生[18]。對(duì)此，建議臨床醫(yī)務(wù)工作者在治療患者過程中，可適當(dāng)輸注ALB，加強(qiáng)能量，以減少PVT的形成。

綜上所述，乙肝肝硬化患者PVT形成的影響因素可能為合并糖尿病、PLT水平高、門靜脈血流速度快、ALB水平高，臨床可據(jù)此提出針對(duì)性干預(yù)方案以減少乙肝肝硬化患者PVT的形成。