常聰

(商丘市第一人民醫(yī)院 產(chǎn)一科，河南 商丘 476100)

子癇前期(peeclampsia，PE)患者因胎盤淺著床引起蛻膜動(dòng)脈病變，血液流至底蛻膜層與胎盤之間形成血腫，導(dǎo)致胎盤與子宮壁分離，容易導(dǎo)致胎盤早剝(placental abruption，PA)[1]。PA進(jìn)展較快，癥狀較為嚴(yán)重，可增加母體心血管發(fā)病率及圍生兒病死率[2]。因而早期有效預(yù)測(cè)、評(píng)估PE患者PA發(fā)生情況具有必要性。血清白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)屬于炎癥介質(zhì)，可增加血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的表達(dá)、損害血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)，參與PE發(fā)生、發(fā)展進(jìn)程，且血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，可導(dǎo)致血管及周圍組織缺氧缺血，影響胎盤灌注[3]。同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是一種氧化應(yīng)激標(biāo)志物，可引起微血管病變，導(dǎo)致組織缺氧損傷、血管內(nèi)皮損傷、血栓形成等，參與妊娠期高血壓疾病的發(fā)生、發(fā)展，并導(dǎo)致胎盤缺血缺氧，增加PA的風(fēng)險(xiǎn)[4]。由此推測(cè)，血清IL-6、Hcy水平可能與PE患者PA存在一定的聯(lián)系。本研究旨在探討血清IL-6、Hcy在PE患者中的表達(dá)，并分析二者與患者PA的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2019年1月至2021年1月商丘市第一人民醫(yī)院收治的PE患者臨床資料，首先明確未發(fā)生PA和發(fā)生PA的診斷，并采用傾向性評(píng)分匹配的方式均衡患者基線資料，以1∶1比例匹配發(fā)生組與未發(fā)生組。最終62例發(fā)生PA的PE患者臨床資料設(shè)為發(fā)生組，62例未發(fā)生PA的PE患者臨床資料，設(shè)為未發(fā)生組。全部124例患者中，年齡21～36(28.15±1.24)歲；PE確診時(shí)孕周20～34(30.18±0.58)周；病情程度輕度57例，重度67例；產(chǎn)次初產(chǎn)婦86例，經(jīng)產(chǎn)婦38例；分娩時(shí)孕周28～42(37.59±0.65)周。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①PE符合《妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，即妊娠20周后收縮壓/舒張壓≥140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，且經(jīng)B超、尿蛋白(蛋白尿≥0. 3 g·d-1)等檢查確診；②為單胎、頭位妊娠；③于商丘市第一人民醫(yī)院建立孕檢卡，并定期產(chǎn)檢且于醫(yī)院完成分娩；④年齡>20歲；⑤自然受孕；⑥分娩時(shí)孕周均≥28周；⑦臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫性疾病、妊娠糖尿病；②合并凝血功能障礙性疾??；③因外傷、瘢痕子宮、胎膜早破而致PA；④胎死宮內(nèi)；⑤合并感染性疾病、心血管疾病、泌尿系統(tǒng)疾??；⑥孕前合并消化系統(tǒng)疾??；⑦合并腎病綜合征；⑧合并甲亢、特發(fā)性血小板減少性紫癜。

1.3 分析方法

1.3.1PA評(píng)估方法 所有患者PE確診后，定期對(duì)患者血壓、胎心、胎盤情況進(jìn)行檢查，并隨訪至分娩后，參照《胎盤早剝的臨床診斷與處理規(guī)范(第1版)》[6]評(píng)估PA情況：(1)患者可表現(xiàn)為陰道流血、腹痛，可伴有子宮張力增高和子宮壓痛等癥狀，且胎盤剝離處最明顯；(2)胎心率出現(xiàn)異常，宮縮間歇期子宮呈高張狀態(tài)，胎位觸診不清，嚴(yán)重者子宮呈板狀，壓痛明顯，胎心率改變或消失，患者甚至出現(xiàn)惡心嘔吐、出汗、面色蒼白等休克征象；(3)超聲檢查可見胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)邊緣不清楚的液性低回聲區(qū)，胎盤異常增厚或胎盤邊緣“圓形”裂開；(4)電子胎心監(jiān)護(hù)可出現(xiàn)胎心基線變異消失、變異減速、晚期減速、正弦波形及胎心率緩慢等；(5)臨床實(shí)驗(yàn)室檢查可提示患者出現(xiàn)凝血功能障礙；(6)分娩后胎盤檢查可見血塊壓跡，滿足上述條件則為評(píng)估為PA。

1.3.2血清IL-6、Hcy水平檢測(cè)方法 于患者PE確診時(shí)，采集清晨空腹>8 h的外周肘靜脈血3 mL，然后以離心半徑13.5 cm、3 500 r·min-1離心處理15 min，取血清，保存于-70 ℃環(huán)境中，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)血清IL-6水平，試劑盒選自北京普恩光德生物科技開發(fā)有限公司，采用循環(huán)酶法檢測(cè)血清Hcy水平，試劑盒選自廣州東林生物科技有限公司，所有操作需嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行。

1.3.3臨床資料收集方法 查閱患者相關(guān)資料，記錄患者年齡、PE確診孕周、病情程度(輕度、重度)、產(chǎn)次(初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦)、分娩時(shí)孕周等資料。

2 結(jié)果

2.1 匹配后發(fā)生與未發(fā)生PA的PE患者基線資料比較兩組年齡、PE確診孕周、病情程度、產(chǎn)次、分娩時(shí)孕周比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 匹配后發(fā)生與未發(fā)生PA的PE患者基線資料比較

2.2 發(fā)生與未發(fā)生PA的PE患者血清IL-6、Hcy水平比較發(fā)生組PE確診時(shí)血清IL-6、Hcy水平高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 發(fā)生與未發(fā)生PA的PE患者血清IL-6、Hcy水平比較

2.3 血清IL-6、Hcy水平與PE患者PA關(guān)系的logistic回歸分析結(jié)果將PE確診時(shí)血清IL-6、Hcy水平作為自變量(均為連續(xù)變量)，將PE患者PA發(fā)生情況作為因變量(發(fā)生=1，未發(fā)生=0)，logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清IL-6、Hcy過表達(dá)與PE患者PA的發(fā)生有關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 血清IL-6、Hcy水平與PE患者PA關(guān)系的logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

PA是PE患者嚴(yán)重并發(fā)癥之一，雖然B超檢查可提示胎盤與子宮壁之間的關(guān)系，但PA具有隱匿性，當(dāng)剝離面積小、胎盤無增厚或胎盤位于子宮后壁時(shí)，臨床診斷較為困難，威脅母嬰安全。因此，早期尋找可評(píng)估PE患者PA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)具有重要意義。

PA發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與血管病變相關(guān)，因PE患者胎盤滋養(yǎng)層不正常地侵入子宮螺旋小動(dòng)脈，導(dǎo)致胎盤灌注減少，滋養(yǎng)細(xì)胞缺血，底蛻膜螺旋小動(dòng)脈可出現(xiàn)痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管變性壞死甚至破裂出血，底蛻膜層與胎盤間可形成血腫，導(dǎo)致胎盤與子宮壁分離，進(jìn)而誘發(fā)PA[7-8]。IL-6屬于炎癥指標(biāo)，炎癥反應(yīng)參與滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤過程，可影響滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖、浸潤能力和子宮動(dòng)脈重鑄，造成胎盤灌注減少，引起缺氧缺血，導(dǎo)致血管病變[9]。IL-6可減少血管內(nèi)皮前列腺素的產(chǎn)生，使血栓素與前列腺素比值升高，導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)，導(dǎo)致母體與胎盤出現(xiàn)缺氧缺血，導(dǎo)致胎盤灌注降低，進(jìn)而增加PA的風(fēng)險(xiǎn)[10]。Hcy對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞具有直接毒性作用，可造成血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，內(nèi)皮細(xì)胞之間連接出現(xiàn)漏隙，血液成分可聚集于血管內(nèi)膜下，導(dǎo)致血管及周圍組織缺氧缺血等，引發(fā)一系列血管病變性疾病，增加PA的風(fēng)險(xiǎn)[11]。Hcy水平增高可損傷內(nèi)皮細(xì)胞，引發(fā)炎癥反應(yīng)，炎癥免疫過度激活可引起滋養(yǎng)細(xì)胞侵入表淺以及胎盤血管床形成障礙，導(dǎo)致胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞缺血缺氧[12]。由此推測(cè)，血清IL-6、Hcy水平可能與PE患者發(fā)生PA具有一定的聯(lián)系。

本研究結(jié)果顯示，發(fā)生組血清IL-6、Hcy水平高于未發(fā)生組，進(jìn)一步的logistic回歸分析顯示，血清IL-6、Hcy過表達(dá)可增加PE患者PA的風(fēng)險(xiǎn)，證實(shí)血清IL-6、Hcy過表達(dá)與PE患者PA發(fā)生具有一定的關(guān)系。其原因可能是，IL-6過表達(dá)可刺激血小板源性生長(zhǎng)因子產(chǎn)生，促使動(dòng)脈壁對(duì)低密度脂蛋白反應(yīng)性增高及血管收縮，引起血管損傷，微血管通透性增加，胎兒及胎盤的血管網(wǎng)絡(luò)出現(xiàn)異常，導(dǎo)致胎盤血管形成減少，胎盤血流下降，引起靜脈回流受阻，子宮靜脈壓升高，蛻膜層靜脈淤血或破裂，形成蛻膜層血腫，從而誘發(fā)PA[13]。此外，IL-6是母體免疫系統(tǒng)的重要介質(zhì)，正常妊娠的持續(xù)是建立在胎兒與母體之間的免疫平衡基礎(chǔ)上，當(dāng)IL-6過表達(dá)可引起免疫平衡失衡，導(dǎo)致母體對(duì)胎兒出現(xiàn)排斥反應(yīng)，并引起病理妊娠，誘發(fā)PA的風(fēng)險(xiǎn)。母體血清IL-6上調(diào)可導(dǎo)致胎盤生成IL-6能力增強(qiáng)，胎盤IL-6過表達(dá)可引起胎盤血管床形成障礙，導(dǎo)致胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞缺氧缺血，誘發(fā)血管病變，增加PA發(fā)生率[14]。

Hcy在自身氧化過程中會(huì)產(chǎn)生一系列活性氧物質(zhì)，Hcy過表達(dá)可降低血管舒張引起的生物活性，并形成超氧化物和過氧化氫，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷和低密度脂蛋白氧化，造成血管平滑肌持續(xù)惡性收縮，引起缺氧，使胎盤灌注減少，子宮動(dòng)脈血流出現(xiàn)高阻力，造成母體蛻膜動(dòng)脈破裂，進(jìn)而引起胎盤蛻膜界面剝離，誘發(fā)PA[15]。此外，Hcy過表達(dá)時(shí)，PE患者抗氧化性降低，氧化還原系統(tǒng)平衡被打破，導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，引起炎癥反應(yīng)，加重血管內(nèi)皮損傷，引起血管活性物質(zhì)分泌失調(diào)，全身小血管痙攣，使胎盤灌注減少，易導(dǎo)致慢性缺氧，胎盤循環(huán)功能異常，從而增加PA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。本研究?jī)H觀察PE患者確診時(shí)IL-6、Hcy水平，未深入探究PE患者妊娠期間IL-6、Hcy的動(dòng)態(tài)變化情況，關(guān)于兩指標(biāo)與PE患者PA的因果關(guān)系還需今后進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，血清IL-6、Hcy過表達(dá)與PE患者發(fā)生PA具有一定的聯(lián)系，血清IL-6、Hcy過表達(dá)可增加PE患者PA的風(fēng)險(xiǎn)，未來臨床可考慮監(jiān)測(cè)血清IL-6、Hcy水平，可能對(duì)評(píng)估PE患者PA發(fā)生情況具有積極的意義。