陳真真，吳瑞杰，鄭燕

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院/河南省人民醫(yī)院 腎內(nèi)科一病區(qū)，河南 鄭州 450000)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡屬于人體自身免疫性疾病，女性為高發(fā)群體，90%以上為15～40歲育齡期女性[1]。狼瘡性腎炎(lupus nephritis，LN)是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的常見并發(fā)癥，對(duì)患者腎臟造成一定損傷，同時(shí)LN也是我國(guó)最為常見的一種繼發(fā)性腎小球疾病，若未能及時(shí)得到有效治療，隨著病情進(jìn)展可誘發(fā)腎衰竭，增加患者病死風(fēng)險(xiǎn)[2]。環(huán)磷酰胺是一種具有一定毒性的免疫抑制劑，是目前臨床治療LN的常用藥物，治療效果備受臨床醫(yī)患認(rèn)可。但LN病情遷延難愈，病程較長(zhǎng)，且易出現(xiàn)病情加重及復(fù)發(fā)情況，需要長(zhǎng)期進(jìn)行環(huán)磷酰胺維持治療，導(dǎo)致患者治療期間出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，增加患者身心負(fù)擔(dān)，使患者出現(xiàn)不良情緒，導(dǎo)致患者面對(duì)疾病治療產(chǎn)生消極應(yīng)對(duì)心理，自我效能降低，影響疾病治療及康復(fù)，生活質(zhì)量降低。相關(guān)研究表明，慢性疾病患者的自我效能感和心理彈性對(duì)疾病的治療有一定的促進(jìn)作用[3]。心理彈性是主體對(duì)外界環(huán)境變化的心理及行為上的反應(yīng)，在面對(duì)悲劇、逆境、創(chuàng)傷及其他壓力時(shí)出現(xiàn)的一種良好適應(yīng)過程，即在面對(duì)困難經(jīng)歷時(shí)自身心理的一種調(diào)節(jié)能力。心理彈性越好的患者自我情緒調(diào)節(jié)能力越高，更利于患者自我心態(tài)的調(diào)整，可能利于患者應(yīng)對(duì)方式及自我效能的調(diào)節(jié)。研究LN患者心理彈性水平與自我效能及應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性對(duì)于臨床治療有一定的指導(dǎo)意義。本研究就接受環(huán)磷酰胺沖擊治療的LN患者心理彈性水平與應(yīng)對(duì)方式及自我效能的相關(guān)性進(jìn)行研究，以為臨床干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年1月于鄭州大學(xué)人民醫(yī)院接受環(huán)磷酰胺沖擊治療的108例LN患者為研究對(duì)象，根據(jù)自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES)評(píng)分分為高分組(56例，10～20分)和低分組(52例，30～40分)。高分組男39例，女17例；年齡18～40(24.26±2.48)歲；受教育程度小學(xué)4例，初中24例，高中及以上28例。低分組男38例，女14例；年齡18～42(24.87±3.45)歲；受教育程度小學(xué)3例，初中20例，高中及以上29例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺狙芯拷?jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南》中系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②慢性腎病分期1～5期，未接受腎臟替代治療；③經(jīng)環(huán)磷酰胺沖擊治療后病情穩(wěn)定。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心、肝、腎、腦等重要器官功能障礙；②精神障礙或讀寫能力較低，無(wú)法配合完成研究；③合并惡性腫瘤或其他嚴(yán)重疾病；④6個(gè)月內(nèi)接受過重要器官手術(shù)或經(jīng)歷過重大應(yīng)激事件；⑤合并原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)、凝血功能障礙或具有嚴(yán)重出血傾向；⑥依從性較差，未完成本次相關(guān)問卷調(diào)查。

1.3 治療方法靜脈滴注環(huán)磷酰胺(江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32020856)8～12 mg·kg-1與500 mL生理鹽水的混合溶液，靜脈滴注時(shí)間<1 h，7 d后沖擊治療1次，之后每月沖擊治療1次，患者病情穩(wěn)定后改為3個(gè)月沖擊治療1次，治療總劑量≤150 mg·kg-1。所有患者均進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪(自第1次治療開始至治療6個(gè)月止)，于治療6個(gè)月時(shí)進(jìn)行心理彈性、應(yīng)對(duì)方式及自我效能評(píng)估。

1.4 調(diào)查工具(1)心理彈性量表(connor-davidson resilience scale，CD-RISC)：該量表從自強(qiáng)(8個(gè)條目)、堅(jiān)韌(13個(gè)條目)、樂觀(4個(gè)條目)3個(gè)維度評(píng)價(jià)患者心理彈性，每個(gè)條目0～4分，總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高表明心理彈性越好[5]。(2)GSES：該量表共分為10個(gè)條目，每個(gè)條目1～4分，總分10～40分，分?jǐn)?shù)與自我效能感成正比[6]。(3)醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷(medical coping modes questionnaire，MCMQ)：該量表從面對(duì)、回避、屈服3個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，共20個(gè)條目，每個(gè)條目1～4分，總分20～80分，分?jǐn)?shù)越高表示患者應(yīng)對(duì)能力越強(qiáng)[7]。

1.5 調(diào)查方法對(duì)兩組患者均進(jìn)行CD-RISC、GSES、MCMQ問卷調(diào)查，由經(jīng)過心理測(cè)量培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任調(diào)查員，由專業(yè)評(píng)估員根據(jù)量表及問卷內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估。

1.6 質(zhì)量控制調(diào)查前明確告知患者本研究的保密性，強(qiáng)調(diào)本研究結(jié)果僅為醫(yī)學(xué)研究所用。調(diào)查均采用一對(duì)一面談方式進(jìn)行，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，向每位受試者詳細(xì)解說評(píng)估量表內(nèi)容及相關(guān)注意事項(xiàng)，要求患者獨(dú)立完成填寫。完成評(píng)估后當(dāng)場(chǎng)回收問卷，檢查患者填寫情況，若發(fā)現(xiàn)有遺漏項(xiàng)，則及時(shí)進(jìn)行正確指導(dǎo)，再次進(jìn)行填寫。本研究共發(fā)放108份調(diào)查問卷，成功回收108份，問卷回收率為100.00%?；厥諉柧碛?名工作人員進(jìn)行校對(duì)及數(shù)據(jù)錄入分析。

2 結(jié)果

2.1 心理彈性水平高分組堅(jiān)韌性、樂觀性、力量性評(píng)分及CD-RISC總分均高于低分組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組CD-RISC評(píng)分比較分)

2.2 自我效能感評(píng)分高分組自我效能感評(píng)分[(25.36±4.72)分]高于對(duì)照組[(18.89±5.11)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.840，P<0.001)。

2.3 應(yīng)對(duì)方式評(píng)分高分組面對(duì)評(píng)分高于低分組，回避及屈服評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組MCMQ評(píng)分比較分)

2.4 心理彈性水平與應(yīng)對(duì)方式及自我效能的相關(guān)性心理彈性水平與自我效能感、面對(duì)、回避呈正相關(guān)，心理彈性水平與屈服呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 心理彈性水平與應(yīng)對(duì)方式、自我效能的相關(guān)性分析

3 討論

環(huán)磷酰胺沖擊治療可有效緩解LN患者的臨床癥狀，且副作用較小，但LN患者對(duì)疾病的焦慮、高昂的治療費(fèi)用、治療帶來的不適均會(huì)對(duì)患者心理造成不良影響，使其易產(chǎn)生悲觀、抑郁情緒，不利于后期的治療和康復(fù)[8]。相關(guān)研究證實(shí)，LN患者對(duì)生育壓力、形象改變等事件較為敏感，且LN患者并發(fā)慢性腎衰竭、心血管疾病甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高，這些嚴(yán)重應(yīng)激事件會(huì)給患者的身心造成傷害，當(dāng)回歸家庭后易在自我概念、生理功能、自我角色定位、依賴關(guān)系等方面出現(xiàn)無(wú)效適應(yīng)反應(yīng)，進(jìn)而出現(xiàn)悲觀、焦慮、恐懼等不良情緒，患者低自我效能感和自護(hù)能力不利于治療的進(jìn)行和疾病的康復(fù)[9-10]。

自我效能是指自身對(duì)自己成功執(zhí)行某一特定行為能力的一種自信心，很大程度上與個(gè)體自己對(duì)自我能力的感覺有關(guān)。個(gè)體處理應(yīng)激事件能力的信念會(huì)影響其自身身心調(diào)節(jié)系統(tǒng)及對(duì)健康習(xí)慣、生活方式及生理老化的直接控制，可影響身心健康。自我效能是個(gè)體心理彈性的一種內(nèi)在保護(hù)因素，在患者心理彈性方面具有正向預(yù)測(cè)作用。本研究結(jié)果顯示，LN患者的心理彈性水平與自我效能感呈正相關(guān)，表明LN患者的心理彈性與自我效能有一定相關(guān)性，醫(yī)護(hù)人員在環(huán)磷酰胺沖擊治療LN過程中可通過提高患者自我效能感來提升其心理彈性水平。自我效能是影響患者心理健康的主要因素，也是臨床用于評(píng)估患者是否存在焦慮、抑郁等癥狀的關(guān)鍵因素[11]。有研究證實(shí)，心理彈性高的患者出現(xiàn)悲觀、焦慮、抑郁等負(fù)面心理的概率較小[12]。本研究結(jié)果顯示，LN患者的心理彈性處于較低水平，不良情緒對(duì)患者的免疫系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生較大影響，不利于治療、預(yù)后康復(fù)以及生活質(zhì)量的提高，心理彈性水平降低，說明患者自我情緒及心理調(diào)節(jié)能力降低，其易對(duì)治療產(chǎn)生排斥心理，無(wú)法更好地約束自己，養(yǎng)成健康的飲食、生活習(xí)慣，導(dǎo)致自我效能感低，影響環(huán)磷酰胺沖擊治療效果。因此，臨床治療時(shí)應(yīng)密切關(guān)注LN患者的心理健康狀況。

應(yīng)對(duì)方式是指患者調(diào)節(jié)和緩解壓力的過程，即患者通過改變自身認(rèn)知、行為來控制造成壓力的環(huán)境因素，從而調(diào)節(jié)自身的情緒反應(yīng)[13-14]。根據(jù)本研究結(jié)果，心理彈性高分組的面對(duì)維度得分高于低分組，提示心理彈性評(píng)分越高的患者應(yīng)對(duì)評(píng)分越高，兩者可能存在一定的相關(guān)性。進(jìn)一步進(jìn)行Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)，LN患者的心理彈性水平與面對(duì)、回避呈正相關(guān)，心理彈性水平與屈服呈負(fù)相關(guān)，說明接受環(huán)磷酰胺沖擊治療的LN患者心理彈性水平與應(yīng)對(duì)方式相關(guān)。原因可能在于回避應(yīng)對(duì)時(shí)能通過轉(zhuǎn)移注意力調(diào)節(jié)自身情緒，從而消除負(fù)性心理體驗(yàn)，進(jìn)而利于患者自我情緒的調(diào)節(jié)，改善心理彈性水平；反之，彈性水平越高的LN患者在接受環(huán)磷酰胺沖擊治療期間，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)自己心態(tài)的變化，及時(shí)調(diào)整，積極應(yīng)對(duì)疾病治療，提高治療依從性，進(jìn)而促進(jìn)藥物治療效果提高，控制病情進(jìn)展，改善預(yù)后。因此，本研究認(rèn)為心理彈性水平高的患者更傾向于以面對(duì)、回避的方式應(yīng)對(duì)疾病，這與宋霞等[15]的研究一致。

LN患者存在心理彈性降低、消極應(yīng)對(duì)疾病及自我效能下降等情況。在LN患者接受環(huán)磷酰胺沖擊治療期間，應(yīng)關(guān)注患者心理狀態(tài)的變化情況，給予必要的心理疏導(dǎo)，并積極引導(dǎo)患者家屬及朋友給予患者更多的理解及支持，消除患者對(duì)自身疾病及經(jīng)濟(jì)情況的擔(dān)憂，幫助患者緩解負(fù)面情緒，提高心理彈性水平，使患者能夠積極應(yīng)對(duì)疾病的長(zhǎng)期治療，提高自我效能，促進(jìn)疾病康復(fù)進(jìn)程，提高治療效果及生活質(zhì)量。

綜上所述，接受環(huán)磷酰胺沖擊治療的LN患者心理彈性水平相對(duì)較低，并且患者的心理彈性與自我效能和應(yīng)對(duì)方式有一定的相關(guān)性，醫(yī)護(hù)人員在治療過程中可通過患者自我效能感和疾病應(yīng)對(duì)能力來提升其心理彈性水平，從而改善治療和預(yù)后效果。