宋占春，陳 亮，張 迪，任智超，孫 楊，張思媛，林 小

急性心肌梗死(AMI)是臨床常見的心血管疾病，是指在冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，冠狀動脈血流急劇減少或阻斷，心肌出現(xiàn)持續(xù)性嚴(yán)重缺血，進(jìn)而導(dǎo)致心肌的急性缺血壞死[1]。AMI起病急且發(fā)展迅速、并伴有多種嚴(yán)重并發(fā)癥，治療的有效窗口期極短，因此臨床死亡率較高，嚴(yán)重威脅著病人的生命安全[2]。非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)是由于慢性動脈粥樣斑塊形成導(dǎo)致的，NSTEMI病理基礎(chǔ)是動脈斑塊破裂導(dǎo)致血管發(fā)生不完全栓塞，病人心電圖顯示出ST段壓低或T波倒置。相關(guān)研究[3]表明，在NSTEMI病人中存在不穩(wěn)定型斑塊破裂引起血小板活化的過程，管腔發(fā)生閉塞或形成白色血栓引發(fā)不完全閉塞、冠狀動脈痙攣或微血管栓塞，出現(xiàn)灶性或心內(nèi)膜下心肌壞死，檢測血小板各項(xiàng)參數(shù)對于NSTEMI病人而言具有重要意義。有研究[4]指出，血小板分布寬度(PDW)與NSTEMI病人病情進(jìn)展及預(yù)后具有密切關(guān)系，但目前關(guān)于血小板寬度與老年急性NSTEMI病人Killip分級的相關(guān)性鮮有報(bào)道；本研究選取我院收治的158例老年急性NSTEM病人作為研究對象，通過測定記錄入院心功能分級與PDW，分析二者相關(guān)性?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月至2019年12月我院收治的158例老年急性NSTEMI病人，其中男97例，女61例，年齡60～80歲，平均年齡(68.4±1.5)歲。均無禁忌證。常規(guī)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、硝酸酯類及他汀類藥物治療，另口服血小板聚集抑制劑、強(qiáng)化心房顫動抗凝治療。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合美國心臟病協(xié)會/美國心臟協(xié)會[5](2011年)與歐洲心臟病學(xué)會[6]中關(guān)于NSTEM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌損傷標(biāo)志物水平上升或上升后下降，數(shù)值大于參考值上限的99百分位至少1次，具備以下心肌缺血證據(jù)至少1項(xiàng)則可診斷：(1)缺血癥狀(缺血性胸痛時間超過15 min，含應(yīng)用硝酸甘油而緩解不明顯者)；(2)心電圖檢查顯示新的ST-T動態(tài)演變(新發(fā)或T波倒置≥0.2 mV，或一過性ST壓低≥0.1 mV)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)T段抬高型心肌梗死(STEMI)者；(2)心臟瓣膜病、嚴(yán)重心率失常者；(3)既往接受冠狀動脈旁路移植術(shù)及冠狀動脈支架置入術(shù)者；(4)腦梗死、肺栓塞及存在周圍動靜脈栓塞史者；(5)合并嚴(yán)重臟器功能不全、嚴(yán)重感染性疾病及全身免疫系統(tǒng)疾病者。入院即進(jìn)行評定病人Killip分級，按照Killip分級將所有病人分為4組，Ⅰ級：肺部無啰音和第三心音，95例；Ⅱ級：肺部存在啰音和第三心音，范圍<1/2肺野，26例；Ⅲ級：肺部啰音和第三心音的范圍>1/2肺野，20例；Ⅳ級：病人出現(xiàn)心源性休克，17例。

1.2 方法 記錄所有老年急性NSTEMI病人臨床資料，包括性別、年齡、發(fā)病至就診時間、糖尿病、高血壓、高血脂癥及吸煙史。所有病人入院第2天清晨空腹抽血，血樣收集于富含EDTA的抗凝血真空試瓶中，采用血液自動分析器分析血樣，測定PDW。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)、方差分析和q檢驗(yàn)、Spearman等級相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 各組NSTEM病人臨床資料 各組NSTEM病人年齡、性別、發(fā)病至就診時間、糖尿病、高血壓、高血脂癥及吸煙史比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 各組NSTEM病人臨床資料比較[n;百分率(%)]

2.2 各組NSTEM病人PDW比較 隨著Killip分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級升高，PDW逐漸增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表2)。

表2 各組NSTEM病人PDW的比較

2.3 PDW與老年急性NSTEM病人Killip分級的相關(guān)性分析 經(jīng)Spearman等級相關(guān)分析顯示，PDW與心功能Killip分級呈正相關(guān)(rs=0.792，P<0.01)。

3 討論

AMI是心血管常見疾病，多數(shù)病人處于大量吸煙、飲酒、過勞、寒冷刺激、暴飲暴食等誘因的影響下，冠狀動脈粥樣斑塊破裂，激活血小板促進(jìn)血栓形成，進(jìn)而引起冠狀動脈管腔阻塞，以致病人出現(xiàn)心肌缺血壞死；冠狀動脈痙攣，心肌耗氧量增加均可誘發(fā)AMI[7]。該病具有起病急、并發(fā)癥多、搶救窗口期短、死亡率高等特點(diǎn)，是心血管疾病致死的最主要原因。臨床以盡快開通梗死的血管，最大限度地挽救瀕死心肌作為首要治療目標(biāo)[8]，根據(jù)心電圖特點(diǎn)可將AMI分為STEMI和NSTEMI，兩者發(fā)病特點(diǎn)、冠狀動脈病變特點(diǎn)不同，且臨床治療方案、預(yù)后也存在一定差異。報(bào)道[9]顯示，NSTEMI病人臨床表現(xiàn)常常不典型，可以表現(xiàn)為胸痛、胸悶、氣短、上腹痛、惡心嘔吐、頭暈及乏力等，或以心力衰竭、休克、心律失常等作為首發(fā)癥狀。其冠狀動脈病變支數(shù)多，側(cè)支循環(huán)豐富，隨著病情進(jìn)展可引起冠狀動脈完全閉塞進(jìn)而導(dǎo)致大面積心肌梗死，后果極為嚴(yán)重。NSTEMI病人常常合并心功能不全，同時心功能不全會引發(fā)全身供血不足引起缺血缺氧導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生炎性損傷，在炎性因子刺激下引發(fā)血管壁損傷進(jìn)而導(dǎo)致血管斑塊破裂，在血小板作用下形成血栓，加重NSTEMI病人病情[10]。由于老年NSTEMI病人存在較多慢性疾病，機(jī)體抵抗力較差，在炎性因子作用下更易引發(fā)各種并發(fā)癥，導(dǎo)致院內(nèi)死亡率升高。

國內(nèi)研究[11]顯示，PDW是AMI急診PCI病人治療后遠(yuǎn)期發(fā)生主要不良心血管事件(MACE)的獨(dú)立危險因子，在高水平PDW病人中，發(fā)生MACE概率大大高于低水平PDW，而規(guī)律進(jìn)行抗血小板治療能夠大大降低MACE發(fā)生率。文獻(xiàn)[12]指出，NSTEMI病人斑塊破裂時能夠進(jìn)一步激活血小板使其發(fā)生局部黏附、聚集引起血栓，同時活化的血小板能夠釋放ADP、血栓素A2及纖維原蛋白等促進(jìn)炎性級聯(lián)反應(yīng)的因子，使病人病情加重。在血小板功能指標(biāo)中，體積較大的血小板具有更高的代謝活性，目前認(rèn)為PDW是最佳功能指標(biāo)之一，其反映了血小板體積大小的離散程度?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明[13]，高水平PDW提示血小板體積大小具有明顯的兩級分化即存在更多體積大的血小板。布倫等[14]指出，高水平PDW是接受急診經(jīng)皮冠狀動脈介入的AMI病人發(fā)生住院期間MACE的獨(dú)立危險因子，張清等[15]研究指出，PDW與AMI病人出院后心源性死亡具有密切聯(lián)系。而目前關(guān)于PDW與NSTEMI病人心功能Killip分級的相關(guān)報(bào)道較少，本研究分組比較各組病人臨床資料、PDW與Killip分級相關(guān)性，結(jié)果顯示4組病人臨床基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而隨著Killip分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級升高，PDW逐漸增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且PDW與心功能Killip分級呈正相關(guān)(P<0.01)。說明對于老年NSTEM病人而言，PDW與Killip分級存在密切關(guān)系，PDW能夠作為評估老年急性NSTEM病人心功能預(yù)后指標(biāo)之一。