付 燕, 劉 雪, 崔北辰, 王 聰, 趙 斌

近年我國糖尿病的發(fā)病率逐年上升，橫斷面研究顯示，中國大陸成人2015～2017年糖尿病前期和糖尿病發(fā)病率分別為35.2% 和11.2%，糖尿病中約90%為2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)，而T2DM患者中合并急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)的發(fā)病率升高1.86～2.89倍[1-3]。AP是常見的消化系統(tǒng)疾病，總體病死率約5%，主要為膽源性胰腺炎和酒精性胰腺炎，但隨著人們生活水平的提高，高甘油三酯血癥性急性胰腺炎(hypertriglyceridemic pancreatitis，HTGP)越來越多見，占AP的8%～15%[4-6]。HTGP易復發(fā)，患者更年輕，病情進展快，更易出現(xiàn)多器官衰竭，T2DM患者合并HTGP病情十分復雜，本研究擬通過分析此類患者的臨床特點，探討T2DM患者出現(xiàn)HTGP的危險因素，為臨床防治提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2015年1月至2020年12月于北京積水潭醫(yī)院急診科就診并確診為T2DM合并AP患者的臨床資料，根據(jù)是否由高甘油三酯血癥引起的AP分為HTGP組和 非HTGP組。入選標準：①有T2DM病史；②符合AP診斷標準[7]。排除標準：①<18歲；②有慢性胰腺炎或胰腺腫瘤病史；③孕婦；④資料不完整。HTGP的診斷標準[8-9]為：①符合AP診斷標準；②血清甘油三酯(triglyceride，TG)水平≥11.3 mmol/L，或血清TG濃度為5.65～11.30 mmol/L，血清呈乳糜狀，排除其他因素引起的AP。本研究通過北京積水潭醫(yī)院倫理委員會批準(倫理批件號：積倫科審字第202109-52號)。

1.2觀察指標 收集的臨床資料包括：性別、年齡、就診時癥狀(發(fā)熱、腹痛、惡心/嘔吐、意識障礙)、就診時體征(收縮壓、舒張壓、心率)、實驗室檢查結(jié)果、在院期間治療過程及急性生理學與慢性健康狀況評估系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)評分等。

2 結(jié)果

2.1基本資料、臨床癥狀及體征 共納入136例患者，男性100例，女性36例。HTGP組66例，非HTGP組70例。與非HTGP組比較，HTGP組患者男性更多，更年輕，體重指數(shù)(BMI)更高，心率更快(P均<0.05)。兩組患者臨床癥狀比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.01)。見表1。

表1 兩組2型糖尿病患者基本資料、臨床癥狀及體征的比較

2.2實驗室檢查結(jié)果 與非HTGP組比較，HTGP組患者血糖、尿酸、TG、膽固醇及糖化血紅蛋白更高，而血鈣、淀粉酶水平更低(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組2型糖尿病患者入院時實驗室檢查結(jié)果的比較

2.3治療過程 與非HTGP組比較，HTGP組患者合并糖尿病酮癥酸中毒(DKA)者更多，收入ICU者更多(P均<0.05)，但兩組患者住院時間和院內(nèi)病死率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組2型糖尿病患者治療過程的比較

2.4評分 與非HTGP組比較，HTGP組患者APACHEⅡ、序貫器官衰竭評分(SOFA)更高(P均<0.05)。見表4。

表4 兩組2型糖尿病患者評分的比較

2.5T2DM患者合并HTGP的獨立危險因素 多因素分析顯示，甘油三酯升高和血糖升高是T2DM患者合并HTGP的獨立危險因素(P<0.05)。見表5。

表5 T2DM患者合并HTGP的獨立危險因素

2.6ROC曲線 ROC曲線分析顯示，血清TG、膽固醇、血糖和糖化血紅蛋白預測T2DM患者出現(xiàn)HTGP的曲線下面積(AUC)分別為0.962(95%CI0.934～0.990)、0.916(95%CI0.869～0.962)、0.832(95%CI0.760～0.903)、0.768(95%CI0.688～0.849)，見圖1、表6。血清TG 5.965 mmol/L、膽固醇7.365 mmol/L、血糖13.65 mmol/L和糖化血紅蛋白8.150%為臨界值時預測T2DM患者出現(xiàn)HTGP診斷的敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值見表7。

圖1 臨床指標預測T2DM患者合并HTGP的ROC曲線

表6 臨床指標對T2DM患者合并HTGP的預測價值

表7 臨床指標對T2DM患者合并HTGP的臨界值和預測價值

3 討論

HTGP的發(fā)病率8%～15%[4-6]，本研究T2DM患者中HTGP發(fā)病率為48.5%，顯著高于普通人群，多因素分析顯示，血糖升高和高甘油三酯血癥(hypertriglyceridemia，HTG)是HTGP的獨立危險因素。既往研究[1-3]顯示，T2DM患者AP的發(fā)病風險增加2～3倍，血糖控制不佳的T2DM患者內(nèi)源性胰島素不足，脂蛋白酶活性降低，導致TG水解減少，引起HTG[6]。目前，HTG引起HTGP的具體機制不明，但普遍認為與大量游離脂肪酸形成和胰腺微循環(huán)障礙有關[10]。一方面，大量的TG被胰脂肪酶水解產(chǎn)生大量的游離脂肪酸，游離脂肪酸可引起胰腺毛細血管和胰腺腺泡細胞損傷[10]，導致AP；另一方面，HTG時血液處于高凝狀態(tài)、胰腺血管內(nèi)皮損傷，促進血栓形成，同時乳糜顆粒堵塞胰腺毛細血管，均可引起胰腺微循環(huán)障礙，引起胰腺組織缺血、壞死，最終導致AP。從HTGP的診斷標準可以看出，AP患者血清TG≥5.65 mmol/L時，需要考慮HTGP的診斷，血清TG≥11.3 mmol/L時可確診HTGP[8-9]。對血清TG水平多高會引起AP，目前沒有明確的臨界值。本研究表明，血清TG>5.965 mmol/L可用于診斷T2DM患者合并HTGP，診斷敏感度為78.8%，特異度為91.4%。既往研究[10]表明，TG水平越高，出現(xiàn)AP的風險越高。約5%的重度HTG(TG≥11.3 mmol/L)患者可出現(xiàn)AP，當TG水平超過22.6 mmol/L時，這一比例上升至10%～20%。

本研究中，HTGP組患者更年輕、男性更多，這與既往的研究[4,6,11]結(jié)果一致?？紤]一方面與青、中年人擔負更大的家庭、社會責任，不健康的生活方式，如缺乏鍛煉、高脂/高糖飲食和用藥不規(guī)律等共同導致血糖控制不佳，繼發(fā)引起HTG有關。本研究中，HTGP組患者血糖更高，糖化血紅蛋白平均值為9.7%，遠遠高于ADA 2020指南提出的成人DM患者應控制糖化血紅蛋白<7.0%的標準。本研究顯示，糖化血紅蛋臨界值為8.150%可用于預測T2DM患者出現(xiàn)HTGP，敏感度為77.3%，特異度為71.4%；另一方面，青中年男性飲酒者多，而大量飲酒可引起血漿游離脂肪酸增加，進而引起TG升高[6,12-13]。發(fā)熱、腹痛、惡心/嘔吐是AP的主要臨床癥狀，這與患者是否為HTGP無關。在臨床上，急診醫(yī)生很難通過臨床癥狀判斷AP患者是否為HTGP，但對于酗酒、合并代謝綜合征、肥胖、血糖控制不佳的DM患者應進一步檢查血TG水平，以確定是否存在HTGP[10]。

血淀粉酶是診斷AP的重要指標。本研究發(fā)現(xiàn)，HTGP組患者中，29例(43.9%)患者血淀粉酶水平正常，18例(27.3%)患者血淀粉酶升高<3倍，HTGP組患者血淀粉酶水平顯著低于其他原因引起的AP患者?？紤]有以下三個原因：①AP時，血淀粉酶水平迅速升高，12～24 h達高峰，持續(xù)3～5 d[14]。就診時間“過早”或“過晚”，都會導致淀粉酶水平正常。②HTG，尤其是TG>5.65 mmol/L時會干擾血淀粉酶檢測，導致結(jié)果偏低[10]，既往的文獻[15-16]不乏HTGP患者血淀粉酶水平正常的報道。③肥胖、T2DM患者血淀粉酶水平偏低[17-18]?？傊?，應用血淀粉酶診斷AP的敏感度為45%～87%，患者血淀粉酶水平正常也不能完全排除AP，對于疑診AP的患者還需要進一步完善腹部CT/超聲檢查明確。

本研究顯示，HTGP患者APACHEⅡ、SOFA評分更高，更易合并DKA，更多的HTGP患者需要收入ICU進一步治療，這與既往的研究結(jié)果是一致的[6,19]。TG>2.3 mmol/L是持續(xù)器官衰竭的獨立危險因素[19]，HTG是AP患者繼發(fā)出現(xiàn)局部并發(fā)癥和DM 的獨立危險因素。但也有研究[20]表明，HTG不會加重AP的嚴重程度。雖然HTGP患者的住院時間更長，但是和其他原因AP比較無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，T2DM患者合并HTGP時病情更重，T2DM患者應控制血糖和血脂，以減少HTGP的發(fā)生。而臨床醫(yī)生在遇上T2DM合并AP患者時，如患者血糖控制不佳，存在高脂血癥，都需要警惕HTGP。本研究仍有諸多不足之處，單中心、回顧性分析及樣本量小，今后仍需進行多中心的前瞻性研究來驗證本文結(jié)論。